壓瘡的護(hù)理ppt

1、壓瘡的護(hù)理,一、壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。,二、壓瘡的好發(fā)部位及分期,1、壓瘡的好發(fā)部位（1） 仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2） 側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（3） 俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4） 坐位：坐骨結(jié)

2、節(jié)。,三 壓瘡的分期,1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時去除誘因，就可恢復(fù),Ⅰ期處理措施,三、壓瘡的分期,2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮下深層有壞死。,Ⅱ期處理措施,,此期應(yīng)該

3、保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)及時給予處理。,小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。,大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。,三、壓瘡的分期,3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術(shù)治愈。,三、壓瘡的分期,,,Ⅲ期的處理措施,,盡量保

4、持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次,照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面,還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療,三、壓瘡的分期,4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。,三、壓瘡的分期,,,Ⅳ期

5、的處理挫施,,清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。,潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。,潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。,2,3,1,,,,四、壓瘡的預(yù)防,1、充分認(rèn)識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部

6、、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。,四、壓瘡的預(yù)防,2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的

7、壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。,四、壓瘡的預(yù)防,3、勤翻身：實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的

8、病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15—20分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。,四、壓瘡的預(yù)防,4、正確實(shí)施按摩：平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由

9、輕→重→輕按摩5—10分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重?fù)p傷。,四、壓瘡的預(yù)防,5、床單位的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受

10、壓增加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。,四、壓瘡的預(yù)防,6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護(hù)臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，即可有效防治肛周和會陰糜爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型

11、高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50℃，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10—30分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。,四、壓瘡的預(yù)防,7、加強(qiáng)營養(yǎng)： ①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。 ③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④

12、食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。 ⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。 ⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。 ⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。 ⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。,四、壓瘡的預(yù)防,8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時到醫(yī)院接受治療。,五、壓瘡的濕性愈合,濕性愈合理論核心：使用各種活性敷

13、料，促進(jìn)壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合。,2024/3/22www.themegallery.com,Company Logo,24,,,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),1、初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),2、

14、水皰破損，局部感染有淺層壞死時，可用濃度為1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),4、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)

15、,5、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。,常用的新型傷口敷料,1透明半透性敷料 2泡沫類敷料3水膠體類敷料 4銀離子敷料5水凝膠類敷料 6高滲鹽敷料7藻酸鹽類敷料 8水膠體油紗9親水性纖維敷料 10含碳敷料11含膠原蛋白敷料 12酶學(xué)清除劑,透明半透性敷料,特性與適應(yīng)癥是一種有粘性的

16、半透膜，用于固定外敷料，起防水作用預(yù)防和治療Ⅰ期壓瘡適用于表淺的傷口小量滲液或無滲液的傷口,透明半透性敷料,優(yōu)點(diǎn)可以通過氣體和蒸汽細(xì)菌和液體不能通過保持濕潤的傷口環(huán)境促使自溶性清創(chuàng)半透膜，不透水適用于身體任意外形,透明半透性敷料,缺點(diǎn)不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚不能用于感染傷口傷口表面新生上皮可能會被帶走,水膠體敷料,特征與適應(yīng)性由親水性顆粒與疏水性聚合物組成適用于表淺的、中等深度的傷口小到中量滲液的傷口

17、有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口更換頻率視傷口滲液情況,水膠體敷料,優(yōu)點(diǎn)吸收小到中等滲液保持傷口濕潤促進(jìn)自溶性清創(chuàng)保持神經(jīng)末梢濕潤有利于上皮移形肉芽組織生長可防細(xì)菌侵入防水有些不需外層敷料舒適及減少摩擦,水膠體敷料,不適用于感染傷口溶解后易被混淆為感染和有氣味有損傷周圍皮膚危險大量滲液傷口不宜使用,水凝膠敷料,特征與適應(yīng)性含有很高水分有凝膠狀和片狀用于干性壞死或黃色腐肉傷口肌腱暴露、骨膜暴露的傷口可使用于干

18、痂、腔洞、竇道等傷口外層覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳片狀水凝膠可用于輸液外滲、放療皮膚破損,水凝膠敷料,優(yōu)點(diǎn)黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)為細(xì)胞移行提供濕潤環(huán)境利于上皮移形及肉芽生長吸收小量滲液減輕局部癥狀、緩解疼痛不粘連傷口,水凝膠敷料,缺點(diǎn)對周圍皮膚有浸漬可以很快變干多需外層敷料無細(xì)菌屏障不主張用于滲液多傷口和感染傷口,藻膠類敷料,特征與適應(yīng)性從海藻中提煉，軟的無紡纖維接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導(dǎo)致凝血適

19、用于大量滲液或小量滲液的傷口吸收滲液是自身重量的17-20倍適用于腔隙傷口的填充,藻膠類敷料,優(yōu)點(diǎn)有止血作用、高吸收性順應(yīng)傷口外形用于淺或深洞傷口保護(hù)傷口基底提供濕潤愈合環(huán)境保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛,藻膠類敷料,缺點(diǎn)不適用干的有焦痂傷口需要二層敷料形成凝膠會與感染混淆,泡沫類敷料,特征與適應(yīng)性中到大量滲液的傷口肉芽過長的傷口上皮形成的傷口引流管周圍吸收滲液Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,泡沫類敷料,優(yōu)點(diǎn)氣體和水蒸氣通

20、過自由高吸收性保持濕潤環(huán)境不粘傷口保溫?zé)o粘性不損傷脆弱組織,泡沫類敷料,缺點(diǎn)不能用于干性的傷口對周圍皮膚有浸漬有些需要外層敷料,銀離子敷料,特征與適應(yīng)性銀在濕潤的環(huán)境釋放銀離子使DNA凝固和變性廣譜抗菌效果感染傷口常見的細(xì)菌都對銀離子高度敏感不可以與氧化劑共用,銀離子敷料,優(yōu)點(diǎn)持續(xù)釋放銀離子廣譜抗菌耐藥性低,銀離子敷料,缺點(diǎn)有些需要外敷料有些沒有吸收滲液能力不用于正做放療、X射線、超聲波、透熱療法及磁

21、共振者,親水性纖維,特性吸收中到大量滲液垂直吸收,高滲鹽敷料,特性無紡紗布含高滲性氯化鈉整塊取出降低水腫降低細(xì)菌負(fù)荷促進(jìn)清創(chuàng)充分引流,高滲鹽敷料,適應(yīng)癥肉芽水腫過長滲液很多的傷口黃色腐肉的清創(chuàng)化膿或惡臭的感染傷口不能用于干的焦痂傷口不能用于健康肉芽,評估傷口滲液和傷口敷料關(guān)系,敷料選擇的原則,能減少更換敷料的次數(shù)加速傷口的愈合節(jié)省護(hù)理時間無刺激性和任何不良反應(yīng)有良好的粘附性，活動時不脫落,★根據(jù)傷口

22、不同愈合階段選用敷料,,,謝謝聆聽,壓瘡的護(hù)理與預(yù)防,實(shí)習(xí)護(hù)士： 盧昉 白龍,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、正確解釋壓瘡的定義2、闡述其發(fā)生的原因及易發(fā)部位3、掌握其分期及臨床表現(xiàn)4、熟記壓瘡的預(yù)防和護(hù)理,一、壓瘡的定義,是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)發(fā)生障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱壓力性潰瘍。,二、壓瘡發(fā)生的原因及易患人群,1.壓瘡的原因1）外源性因素2）內(nèi)源性因素,外源性因素,摩擦力 (fr

23、iction)剪切力 (shearing force)垂直壓力 (ressure) 潮濕 （damp）,垂直壓力 (pressure),當(dāng)壓力超過終末毛細(xì)血管動脈壓,就會引起血管的閉塞,導(dǎo)致組織缺氧壓力作用時間亦是不可忽略的因素與機(jī)體的重力有關(guān),摩擦力 (friction),損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積潮濕使得摩擦力進(jìn)一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝,剪切力 (shear

24、ing force),由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。,內(nèi)源性因素,1、 感覺2 、營養(yǎng)3 、組織灌注狀態(tài)4 、年齡5 、體溫6 、大小便情況7 、精神心理狀態(tài),2.易患人群,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人2、老年人3、肥胖者4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者5、水腫病人6、疼痛病人7、矯形器械使用病人8、大、小便失禁病人9、發(fā)熱病人10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人

25、,三、易發(fā)部位,多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹肌層較薄的骨突處及受壓部位。最好發(fā)的部位是:骶尾部平臥位：枕部，肩胛，肘部，骶尾部，足跟，脊椎體隆突處側(cè)臥位：耳廓，肩峰，肋部，髖部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，足跟以及內(nèi)外踝部俯臥位：面頰，耳廓，肩部，女性乳房，男性生殖器，髂前上棘，膝部等坐位：坐骨結(jié)節(jié),四、分期與臨床表現(xiàn),臨床分為六期:瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期不可分期可疑深部組織損傷,1、淤血紅潤期,特點(diǎn)：

26、1、紅、腫、熱、痛 或麻木2、解除壓迫后 15min不消退3、限于表皮，為可 逆性改變,2、炎性浸潤期,特點(diǎn)：1、皮膚為紫紅色、壓之不褪色2、表皮有水皰3、有痛感,3、淺度潰瘍期,特點(diǎn)：1、水泡擴(kuò)大，破潰， 瘡面有黃色滲出液2、感染后創(chuàng)面表面有 膿液覆蓋，淺層組 織壞死，形成潰瘍3、疼痛加重,4、壞死潰瘍期,特點(diǎn)：1、侵入真皮下層和肌肉 層，甚至可達(dá)骨骼2、

27、膿液較多，壞死組 織發(fā)黑，有臭味3、可引起膿毒癥,5、不可分期 6、可疑深部組織損傷,,五、壓瘡的預(yù)防,1、避免局部組織長期受壓2、避免局部刺激3、促進(jìn)局部血液循環(huán)4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況5、鼓勵病人的活動,七勤,勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更換勤交班,1、避免局部組織長期受壓,1）勤翻身，一般每2h翻身1次，必要時30min翻身1次，最長不超過4h，建立床頭翻身記錄卡。2）保護(hù)

28、骨隆突處和支持身體空隙處。3）正確使用石膏、夾板、牽引，襯墊平整、柔軟，觀察皮膚顏色,2.避免局部刺激,保持皮膚清潔干燥，對大自傲便是金、出汗及分泌物多的病人，及時洗凈擦干；保持床單、被褥清潔、干燥、平整；不使用破損便器，使用時避免拖、拉動作。,3.促進(jìn)局部血液循環(huán),1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損

29、傷--拇指指腹. 環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩,4.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,高蛋白高熱量高維生素補(bǔ)充vc和鋅,5、鼓勵病人活動,平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨(dú)行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。,六、壓瘡的護(hù)理,1、淤血紅潤期2、炎性浸潤期3、淺度潰瘍期4、壞死潰瘍期,1、淤血紅潤期,去除病因加強(qiáng)預(yù)防增加翻身次數(shù)紅外線照射每日2次,2、炎性浸潤期,保護(hù)皮膚、避

30、免感染小水皰自行吸收大水皰無菌注射器抽出 配合紅外線照射、無菌敷料包扎,3、淺度潰瘍期,保持局部清潔干燥，紅外線照射加外科無菌換藥法感染者清潔創(chuàng)面、去腐生新、促進(jìn)愈合,4、壞死潰瘍期,清潔創(chuàng)面去除壞死組織保持引流通暢促進(jìn)愈合,初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。水皰破損，局部感染有淺

31、層壞死時，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋?；颊叽矇|要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈