icu的壓瘡護理

1、ICU壓瘡護理,鄭州大學第一附屬醫(yī)院蔡萍,ICU壓瘡護理的臨床思維,是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。,ICU壓瘡護理臨床思維的作用,有效防控壓瘡，提高護理質量的基礎是為危重患者提供安全有效護理的前提是培養(yǎng)ICU護理人才臨床實踐能力的關鍵所在是推進護理專科化的關鍵環(huán)節(jié)是護理專業(yè)化教育的緊迫任務,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,被動性：壓瘡的護理行為完全依賴

2、于權威及行政指令，處于被動執(zhí)行的地位。不能從評估風險、預測風險、化解風險、防范風險的角度展示臨床思維過程,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,習慣性：思維定勢的形成往往造成對臨床問題的視而不見。ICU要特別關注：無創(chuàng)通氣面罩壓迫面部；電極片造成的皮膚破損；血壓袖帶形成的皮膚受損；指脈氧探頭引起指端皮膚受壓；引流管、導連線的壓迫性潰瘍；氣管插管導致的壓瘡性口炎。,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,依賴性：應避免對傳統(tǒng)護理方法及先進儀器設備

3、的依賴。表面性：壓瘡是多因素（內、外因）共同作用的結果。,ICU護理中臨床思維訓練方法,明確思維的中心點：壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。遵從預防重于治療的理念，應本著實事求是的原則，對難免性壓瘡進行科學的界定。把握思維的著力點：積極評估是預防褥瘡的關鍵。,壓瘡的評估,第一步：評估時否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估（Braden評分法；Anderson評分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進行壓瘡局

4、部評估。描述的內容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。,壓瘡的評估-諾頓評分表,注：如果諾頓評分小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施,壓瘡的評估-Braden,評估值：最高23分，最低6分，15-18分：輕度危險；13-14分：中度危險；10-12分，高度危險；9分以下，極度危險。,了解皮膚,人體最大的器官占體重的16%，約4-5公斤表面積約兩平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮

5、膚也是一種心理器官，關注壓瘡護理中的心理支持，注意保證病人睡眠,皮膚的結構,表皮層真皮層皮下脂肪層筋膜、肌肉組織及骨頭,了解壓瘡,壓瘡的病理實質是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。壓瘡屬于慢性傷口，沒有止血階段，慢性傷口是不會愈合的通過清創(chuàng)，把慢性傷口變?yōu)榧毙詡谟系倪^程中注意上皮生長速度不要超過肉芽的生長速度，忌爬溝過坎不要被傷口牽著鼻子走,壓瘡形成的機制,壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力，阻斷毛細血管對組織的血液濾過，淋

6、巴滯留蓄積，引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓，壓瘡形成。,壓瘡的分期,第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期：皮膚破損，單位超過真皮，可出現(xiàn)水泡第三期：表皮和真皮完全受損，深達皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織第四期：深至筋膜、肌肉、骨頭，傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂,壓瘡愈合分期,紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，一般黃色傷

7、口又指感染傷口黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋,各級處理原則,Ⅰ級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ級處理原則：防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預防感染Ⅲ及處理原則：保持局部清潔，促進濕性愈合Ⅳ及處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長,壓瘡的預防,體位和體位變換：定時翻身是預防壓瘡的最有效措施翻身技巧：側臥位成

8、30°,壓瘡的預防,減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭新型材料：,壓瘡的預防,研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚溫度降低等問題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩,壓瘡的預防,保護

9、皮膚 保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力早晚擦洗受壓部位新型敷料的應用：透明半透性敷料，水膠體敷料， 水凝膠敷料，藻酸鹽敷料，泡沫類敷料,壓瘡的預防,有效地溝通及健康教育 護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性做出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理,壓

10、瘡的處理,Ⅰ期壓瘡的處理體位變換保護：水膠體敷料、減壓敷料目的：減少摩擦，防水、保護皮膚、止痛 皮膚發(fā)紅后按摩無效，甚至會因受壓點皮下組織受損而加重病情,壓瘡的處理,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)：自溶性、外科、機械、生物清創(chuàng)清創(chuàng)的目的：清除壞死組織及異物，減低感染機會，有助于準確的評估傷口，促進傷口愈合。新型材料的應用：濕式愈合與干性愈合的對比,透明半透性敷料,優(yōu)點：1可以通過氣體和蒸汽 2

11、細菌和液體不能通過 3保持濕潤，促進自溶性清創(chuàng) 4透明，易于觀察傷口 5不需二層敷料 6適用于身體任意外形缺點：1不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚 2不能用于感染傷口 3傷口表面新生上皮可能會被帶走,水膠體敷料,優(yōu)點：1吸收小到中等滲液 2保持傷

12、口濕潤，促進自溶性清創(chuàng) 3保持神經(jīng)末梢的濕潤 4有利于上皮移行及肉芽組織生長 5可防止細菌侵入及防水 6舒適及減少摩擦缺點：1不適用于感染傷口，肌腱暴露的傷口 2溶解后易被混淆為感染和有氣味 3有損傷周圍皮膚的危險，需增加保護使用方法：1片狀水膠體覆蓋傷口周圍2厘米范圍

13、 2糊狀水膠體填塞傷口1/2-2/3深度,水凝膠敷料,優(yōu)點：1可用于黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng) 2為細胞移行提供濕潤環(huán)境，利于上 皮移行及肉芽生長 3吸收小量滲液 4減輕局部癥狀，緩解疼痛 5不粘傷口缺點：1對周圍皮膚有浸漬 2多需要外層敷料

14、 3無細菌屏障 4不適用感染和嚴重滲出的傷口,藻酸鹽類敷料,優(yōu)點：1有止血作用 2高吸收性 3可順應傷口外形，可用于淺或深洞的傷口，易于使用和移出 4保護傷口基底，提供濕潤愈合環(huán)境 5保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛缺點：1不適用于干的或焦痂的傷口 2需要二層敷料

15、 3形成凝膠可能會與感染混淆,泡沫類敷料,適應癥：1部分或全層損傷 2大量滲出的傷口 3肉芽水腫，增生的傷口 4吸收排出物優(yōu)點：1高吸收性 2保持濕潤環(huán)境，促進自溶清創(chuàng) 3無粘性，不損傷傷口周圍皮膚 4也可用于肉芽增生的傷口