icu的壓瘡護理_第1頁
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文檔簡介

1、ICU壓瘡護理,鄭州大學第一附屬醫(yī)院蔡萍,ICU壓瘡護理的臨床思維,是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。,ICU壓瘡護理臨床思維的作用,有效防控壓瘡,提高護理質量的基礎是為危重患者提供安全有效護理的前提是培養(yǎng)ICU護理人才臨床實踐能力的關鍵所在是推進護理專科化的關鍵環(huán)節(jié)是護理專業(yè)化教育的緊迫任務,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,被動性:壓瘡的護理行為完全依賴

2、于權威及行政指令,處于被動執(zhí)行的地位。不能從評估風險、預測風險、化解風險、防范風險的角度展示臨床思維過程,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,習慣性:思維定勢的形成往往造成對臨床問題的視而不見。ICU要特別關注:無創(chuàng)通氣面罩壓迫面部;電極片造成的皮膚破損;血壓袖帶形成的皮膚受損;指脈氧探頭引起指端皮膚受壓;引流管、導連線的壓迫性潰瘍;氣管插管導致的壓瘡性口炎。,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題,依賴性:應避免對傳統(tǒng)護理方法及先進儀器設備

3、的依賴。表面性:壓瘡是多因素(內、外因)共同作用的結果。,ICU護理中臨床思維訓練方法,明確思維的中心點:壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。遵從預防重于治療的理念,應本著實事求是的原則,對難免性壓瘡進行科學的界定。把握思維的著力點:積極評估是預防褥瘡的關鍵。,壓瘡的評估,第一步:評估時否屬于危險人群第二步:對屬于危險人群者,進一步進行危險因素的評估(Braden評分法;Anderson評分法)第三步:若已經(jīng)發(fā)生壓瘡,要進行壓瘡局

4、部評估。描述的內容:部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。,壓瘡的評估-諾頓評分表,注:如果諾頓評分小于14分,則病人有發(fā)生壓瘡的危險,建議采取預防措施,壓瘡的評估-Braden,評估值:最高23分,最低6分,15-18分:輕度危險;13-14分:中度危險;10-12分,高度危險;9分以下,極度危險。,了解皮膚,人體最大的器官占體重的16%,約4-5公斤表面積約兩平方米PH值4.5-5.5,是弱酸性皮

5、膚也是一種心理器官,關注壓瘡護理中的心理支持,注意保證病人睡眠,皮膚的結構,表皮層真皮層皮下脂肪層筋膜、肌肉組織及骨頭,了解壓瘡,壓瘡的病理實質是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。壓瘡屬于慢性傷口,沒有止血階段,慢性傷口是不會愈合的通過清創(chuàng),把慢性傷口變?yōu)榧毙詡谟系倪^程中注意上皮生長速度不要超過肉芽的生長速度,忌爬溝過坎不要被傷口牽著鼻子走,壓瘡形成的機制,壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力,阻斷毛細血管對組織的血液濾過,淋

6、巴滯留蓄積,引起內皮細胞損傷及血小板聚集,形成微血栓,壓瘡形成。,壓瘡的分期,第一期:血管受阻,皮膚完整,出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期:皮膚破損,單位超過真皮,可出現(xiàn)水泡第三期:表皮和真皮完全受損,深達皮下組織,可出現(xiàn)壞死組織第四期:深至筋膜、肌肉、骨頭,傷口穿透皮下組織,有廣泛的損壞,有壞死組織或黑痂,壓瘡愈合分期,紅色傷口:傷口基底部為健康的紅色肉芽組織,清潔或正在愈合的傷口黃色傷口:傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌,一般黃色傷

7、口又指感染傷口黑色傷口:傷口有黑色的壞死組織和黑痂,如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮粉色傷口:有新生的上皮組織覆蓋,各級處理原則,Ⅰ級處理原則:解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ級處理原則:防止水泡破裂,保護創(chuàng)面,預防感染Ⅲ及處理原則:保持局部清潔,促進濕性愈合Ⅳ及處理原則:清潔創(chuàng)面,去除壞死組織,促進肉芽組織生長,壓瘡的預防,體位和體位變換:定時翻身是預防壓瘡的最有效措施翻身技巧:側臥位成

8、30°,壓瘡的預防,減壓用品:輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭新型材料:,壓瘡的預防,研究表明,對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明,凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織,按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加,靜脈含氧量降低,皮膚溫度降低等問題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅,則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙,用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化,故發(fā)紅部位禁用按摩,壓瘡的預防,保護

9、皮膚 保持皮膚清潔干燥,可增強皮膚的抗摩擦力早晚擦洗受壓部位新型敷料的應用:透明半透性敷料,水膠體敷料, 水凝膠敷料,藻酸鹽敷料,泡沫類敷料,壓瘡的預防,有效地溝通及健康教育 護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性做出共同的評估,讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系,以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識,讓病人與家屬變被動為主動,積極參與自我護理,壓

10、瘡的處理,Ⅰ期壓瘡的處理體位變換保護:水膠體敷料、減壓敷料目的:減少摩擦,防水、保護皮膚、止痛 皮膚發(fā)紅后按摩無效,甚至會因受壓點皮下組織受損而加重病情,壓瘡的處理,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng):自溶性、外科、機械、生物清創(chuàng)清創(chuàng)的目的:清除壞死組織及異物,減低感染機會,有助于準確的評估傷口,促進傷口愈合。新型材料的應用:濕式愈合與干性愈合的對比,透明半透性敷料,優(yōu)點:1可以通過氣體和蒸汽 2

11、細菌和液體不能通過 3保持濕潤,促進自溶性清創(chuàng) 4透明,易于觀察傷口 5不需二層敷料 6適用于身體任意外形缺點:1不具吸收性,可能浸漬周圍皮膚 2不能用于感染傷口 3傷口表面新生上皮可能會被帶走,水膠體敷料,優(yōu)點:1吸收小到中等滲液 2保持傷

12、口濕潤,促進自溶性清創(chuàng) 3保持神經(jīng)末梢的濕潤 4有利于上皮移行及肉芽組織生長 5可防止細菌侵入及防水 6舒適及減少摩擦缺點:1不適用于感染傷口,肌腱暴露的傷口 2溶解后易被混淆為感染和有氣味 3有損傷周圍皮膚的危險,需增加保護使用方法:1片狀水膠體覆蓋傷口周圍2厘米范圍

13、 2糊狀水膠體填塞傷口1/2-2/3深度,水凝膠敷料,優(yōu)點:1可用于黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng) 2為細胞移行提供濕潤環(huán)境,利于上 皮移行及肉芽生長 3吸收小量滲液 4減輕局部癥狀,緩解疼痛 5不粘傷口缺點:1對周圍皮膚有浸漬 2多需要外層敷料

14、 3無細菌屏障 4不適用感染和嚴重滲出的傷口,藻酸鹽類敷料,優(yōu)點:1有止血作用 2高吸收性 3可順應傷口外形,可用于淺或深洞的傷口,易于使用和移出 4保護傷口基底,提供濕潤愈合環(huán)境 5保持神經(jīng)末梢濕潤,減輕疼痛缺點:1不適用于干的或焦痂的傷口 2需要二層敷料

15、 3形成凝膠可能會與感染混淆,泡沫類敷料,適應癥:1部分或全層損傷 2大量滲出的傷口 3肉芽水腫,增生的傷口 4吸收排出物優(yōu)點:1高吸收性 2保持濕潤環(huán)境,促進自溶清創(chuàng) 3無粘性,不損傷傷口周圍皮膚 4也可用于肉芽增生的傷口

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