外科護(hù)理---壓瘡的護(hù)理

1、三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理,壓瘡(pressure sore)也被稱為褥瘡（bedsore）： 是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致局部軟組織潰爛和壞死。,三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理,,,,,,（一）壓瘡發(fā)生的原因,壓瘡的預(yù)防,（一）壓瘡發(fā)生的原因,1．壓力因素,（1）垂直壓力 (vertical pressure ) （2）摩擦力 （friction） （3）剪切力（sh

2、earing force）,,,,,（一）壓瘡發(fā)生的原因,2．皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激,（一）壓瘡發(fā)生的原因,汗液、尿液、身體傷 口滲出物及引流液等。,極度消瘦、體質(zhì)虛弱、水腫等患者。,使用石膏繃帶、夾板或牽引的患者 。,3．全身營(yíng)養(yǎng)不良,4．使用矯形肢體受限制,5．心理學(xué)因素,情緒緊張時(shí)，腎上腺增加糖皮質(zhì) 激素的分泌，導(dǎo)致膠原蛋白的合成被 抑制，使組織更容易分解。,,（二）壓瘡的好發(fā)部位,1．仰臥

3、位2．側(cè)臥位3．俯臥位 4．坐位,坐位,（二）壓瘡的好發(fā)部位,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,●,,（三）壓瘡的預(yù)防,評(píng)估,預(yù)防措施,,,1.評(píng)估,1.評(píng)估,?,?,?,?,壓瘡發(fā)生的原因,壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況,發(fā)生壓瘡的高危人群,壓瘡的危險(xiǎn)因素,,,,消瘦、肥胖、水腫、脫水患者。,昏迷、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾 板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。,大小便失禁的患者。,體

4、溫過高的患者。,,,壓瘡的危險(xiǎn)因素——Norton評(píng)分法,,2.預(yù)防措施,2.預(yù)防措施,（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓,（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓 1） 定時(shí)翻身，減輕局部組織壓力,翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時(shí)翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認(rèn)真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時(shí)，應(yīng)防止身體下滑。,翻身記錄卡,,2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處,對(duì)

5、受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護(hù)骨隆突處，使受力面積擴(kuò)大。,（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓,,,,,觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時(shí)觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。,正確使用石膏、繃帶及夾板固定,（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓 3）,（2）避免摩擦力和剪切力的作用,2.預(yù)防措施,,半坐臥位時(shí)，將頭部搖高30°～

6、50°角，下肢腘窩處墊軟枕；長(zhǎng)期使用輪椅，適當(dāng)使用約束帶防止患者身體下滑。搬運(yùn)、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。,,,,（2）避免摩擦力和剪切力的作用,墊高腘窩,（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激,,,,,（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激,1）溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。 避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。,2）大小便失禁、出汗及分泌 物及時(shí)擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，

7、平整無渣屑；被服污染要及時(shí)更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。,（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán),,,,,,,,,促進(jìn)血液循環(huán),運(yùn)動(dòng)四肢,溫水擦浴、按摩烤燈照射,調(diào)節(jié)室溫,變更體位,（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán),,1）紅外線燈照射,,,,,（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)—紅外線燈,利用紅外線燈照射壓瘡部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)及組織的生長(zhǎng)，使破損的皮膚快速干燥、結(jié)痂，控制感染進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到預(yù)防

8、與治療壓瘡的目的。,2）局部按摩,,,,,（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)—局部按摩,按摩是將手放在人體的一定部位上進(jìn)行推、按、 捏、揉等動(dòng)作。,蘸取50％的乙醇或潤(rùn)滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動(dòng)，以帶動(dòng)該處的皮下組織隨手指或掌的揉動(dòng)而滑動(dòng)。,手法按摩,節(jié)省體力，可使用電動(dòng)按摩器代替手動(dòng)按摩。,（5）增加營(yíng)養(yǎng)的攝入,,,,,（5）增加營(yíng)養(yǎng)的攝入,良好的膳食是改善患者

9、的營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)瘡面愈合的重要條件。應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì) ；還可采取支持療法，如補(bǔ)液、輸血、腸外高營(yíng)養(yǎng)等。,（6）健康教育,,,,,（6）健康教育,,,,,,健康教育,,（四）壓瘡的病理分期,,,,,（四）壓瘡的病理分期,1.瘀血紅潤(rùn)期,,,,,（四）壓瘡的病理分期,1．瘀血紅潤(rùn)期（紅斑期）為Ι度,表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：接觸對(duì)該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無改

10、善。,2.炎性浸潤(rùn)期,,,,,（四）壓瘡的病理分期,2．炎性浸潤(rùn)期（水皰期）為Ⅱ度,組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。,3.淺度潰瘍期,,,,,（四）壓瘡的病理分期,3．淺度潰瘍期（潰瘍期）為Ⅲ度,組織壞死由真皮層達(dá)到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮

11、層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。,4.壞死潰瘍期,,,,,（四）壓瘡的病理分期,4．壞死潰瘍期（潰瘍期）為Ⅳ度,局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。,,,,（五）壓瘡的治療與護(hù)理,,,,,,,,,（五）壓瘡的治療與護(hù)理,,,,,,,,,要點(diǎn),措施,,（四）壓瘡的病理分期,,無菌狀態(tài)下

12、抽吸滲出液,炎性浸潤(rùn)期,,清創(chuàng)術(shù) 壞死期清創(chuàng)后,壞死潰瘍期,（五）壓瘡的治療與護(hù)理,,,,,,,,,復(fù)習(xí)題,,1.什么是壓瘡，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有哪些？主要發(fā)生在人體的哪些部位？2.如何預(yù)防和護(hù)理壓瘡？3.如何依據(jù)壓瘡病理發(fā)展過程進(jìn)行分期？4. 田某，男性，65歲，右側(cè)肢體偏癱，大小便失禁，住院4周，晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部、右側(cè)髖部皮膚呈紫紅色，皮膚腫脹，發(fā)亮。在紅腫的部位出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不等的水泡，請(qǐng)你