吞咽困難詳解

1、吞咽障礙,,概念,由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。,器質(zhì)性吞咽障礙 進(jìn)食通道異常,分 類,功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整,流行病學(xué),老年人87%不同程度的進(jìn)食困難68%明確的吞咽障礙46%經(jīng)口攝食困難35%進(jìn)食姿勢(shì)不良,,,腦血管意外(急性期)29% ~64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙多伴有構(gòu)音障礙、攝食困難,吞咽障礙并發(fā)癥,吸入性肺炎窒息

2、營(yíng)養(yǎng)不良脫水心理障礙等,吞咽障礙,獨(dú)立危險(xiǎn)因素,早期診斷、早期評(píng)定、早期治療,,,,發(fā)病機(jī)制,腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)核上性,吞咽困難,損傷,,,臨床診斷,正常吞咽：流暢、協(xié)調(diào)異常吞咽： 食物滯留于口腔中 飲水嗆咳 流口水或痰多 咽部有異物感等 吞咽

3、時(shí)食物倒流入鼻腔或口腔 原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎 進(jìn)食后聲音嘶啞或突發(fā)呼吸困難等,病因分析,器質(zhì)性吞咽障礙 進(jìn)食通道異常 ─ 頭頸部癌癥等手術(shù)切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等,功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪?、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱,癡呆,重癥

4、肌無(wú)力 ）,攝食-吞咽過(guò)程,先行期（認(rèn)知期）準(zhǔn)備期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）,1、先行期（認(rèn)知期）,食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑、吞咽開(kāi)始困難、,2、準(zhǔn)備期,指攝入食物至完成咀嚼的過(guò)程，為吞咽食物做準(zhǔn)備咀嚼運(yùn)動(dòng)：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團(tuán)味覺(jué)障礙者咀嚼和食團(tuán)形

5、成障礙,3、口腔期,指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過(guò)程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖部送往口峽部舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者,4、咽部期,食團(tuán)通過(guò)反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)的過(guò)程（吞咽反射）舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會(huì)厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團(tuán)送入食道假性球麻痹者易發(fā)生誤咽和食物咽喉殘留,5、食管期,以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。⒋髣?dòng)脈和支氣管相交處、賁門處

6、（食管胃括約?。└鞣N原因?qū)е碌氖彻苋鋭?dòng)障礙,吞咽障礙的臨床評(píng)估,吞咽功能篩查 飲水試驗(yàn)（日本學(xué)者洼田氏提出）靈敏度為42%~92%，特異度為9%~91%。 具體操作：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水過(guò)程，并記錄飲水所用時(shí)間。,（1）能一次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（2）分兩次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（3）能一次飲完，但有嗆咳（4）分兩次飲完，但有嗆咳（5）有嗆咳，全部飲完有困難,,

7、（1）正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)（2）可疑：一次飲完，在5秒以上；分兩次飲完（3）輕度障礙：上述3項(xiàng)（4）中度障礙：上述4項(xiàng)（5）重度障礙：上述5項(xiàng),功能性檢查,食道吞鋇造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查吞咽X線熒光透視檢查 吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查測(cè)壓檢查咽部熒光核素掃描檢查超聲檢查表面肌電圖檢查 脈沖血氧定量法,康復(fù)治療,口面肌群訓(xùn)練唇運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)溫度刺激——激發(fā)吞咽反射按摩吞咽肌群神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）,

8、進(jìn)食注意事項(xiàng)和指導(dǎo),不要讓認(rèn)知障礙患者直接從口進(jìn)食環(huán)境安靜合適的食物必要時(shí)禁止喝水身體保持直立位緩慢進(jìn)食少量多次口令藥物的處理,屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng) 患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開(kāi)、呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。,舌肌訓(xùn)練,讓舌做水平前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻

9、力?；蛴蒙嗉馓蛳麓胶筠D(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運(yùn)動(dòng)，可由醫(yī)師用紗布輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者舌有一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，,,面、頰、唇等肌肉的功能訓(xùn)練 如練習(xí)吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來(lái)促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。,咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力，使吞咽反射易于發(fā)生。,咽部冷刺激與空吞