圍麻醉期肺栓塞

1、圍麻醉期肺栓塞,定義：,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各種栓子（內(nèi)源性或外源性）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其中，99%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonary Thromboembolism,PTE）,肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。根據(jù)歐美國(guó)家的初步流行學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，死亡率高，漏診與誤診情況嚴(yán)重。在我國(guó)沒(méi)有準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但肺栓塞絕非少見(jiàn)病，且近

2、年來(lái)，有明顯增加的趨勢(shì)。,流 行 病 學(xué),發(fā)病率：美國(guó)：每年65萬(wàn)名美國(guó)人發(fā)生PE （3.5‰） 6萬(wàn)人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？,發(fā)病率：,美國(guó)每年發(fā)病率60~70萬(wàn)人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病一半，僅次于心臟病和腦血管病而居第三位。日本發(fā)病率是美國(guó)1/5左右

3、法國(guó)年發(fā)病數(shù)超過(guò)100,000例英國(guó)每年達(dá)65,000例（僅住院病人）意大利則至少達(dá)60,000例國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？,我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報(bào)告900例心臟疾患資料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并發(fā)肺栓塞。有人報(bào)告肺栓塞占內(nèi)科充

4、血性心疾患的10%--30%，占器質(zhì)性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高達(dá)10%--14%,心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高達(dá)50%--70%并發(fā)肺栓塞；肺栓塞中80%--90%為40歲以上患者。,死亡率（極高）,美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡,病因：,肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)后短

5、時(shí)間內(nèi)。,血栓：,促使靜脈血栓形成的因素：1、血流緩慢2、創(chuàng)傷和感染并累及周?chē)o脈3、血液易于凝結(jié)的傾向，如老年人、惡性腫瘤等4、血內(nèi)溶解血栓的作用減弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性靜脈炎，長(zhǎng)時(shí)間低血壓，下肢靜脈血回流淤滯（體位不當(dāng)，妊娠，腫瘤壓迫等）,脂肪栓塞：,骨折病人或長(zhǎng)骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進(jìn)入血循環(huán)，引起肺栓塞。血內(nèi)脂滴經(jīng)肺糖蛋白脂酶而分解為游離脂肪酸，還可引起肺組織和毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害,骨粘合劑的應(yīng)用：,骨粘合劑

6、俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)或因松動(dòng)所引起的疼痛，故有利于病人早期活動(dòng)進(jìn)入骨髓腔，產(chǎn)熱可高達(dá)80—90℃。其單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激味，故室內(nèi)空氣必須通風(fēng)良好，接觸皮膚有刺激性和較大的毒性,研究表明：,骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容包括脂肪，氣栓和骨髓顆粒被擠入靜脈而達(dá)肺循環(huán)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察并采取預(yù)防措施（文獻(xiàn)中有報(bào)道因松止血帶后病人心搏驟停而死亡的教訓(xùn)，應(yīng)引

7、以為戒）,空氣栓塞：,多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時(shí)損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而使空氣吸入，坐位手術(shù)（如顱后窩手術(shù)）更易發(fā)生氣栓。此外，中心靜脈穿刺術(shù)或加壓輸血時(shí)的粗疏也可產(chǎn)生氣栓。若空氣超過(guò)40ML，病人可致死,羊水栓塞：,常見(jiàn)于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，臨床所見(jiàn)者癥狀多數(shù)險(xiǎn)惡，急性呼吸窘迫繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。,急性肺栓塞的促發(fā)因素：,1、腹部手術(shù) 5、肥胖 2、惡性腫瘤 6、下肢靜脈曲張 3、心臟瓣膜

8、病 7、盆腔或下肢腫瘤 4、血液病 8、長(zhǎng)期口服避孕藥,分類（按可診斷范圍）,無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷 急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高） 急性亞廣泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）,急性肺栓塞的病理生理,正常右室,右室擴(kuò)張和衰竭,,,,巨大肺栓塞,PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床

9、的橫截面積突然減少，右心后負(fù)荷劇增，出現(xiàn)右心衰；同時(shí)氣體交換障礙而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，體循環(huán)低血壓，心源性休克,肺栓塞肺動(dòng)脈阻塞 神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈收縮 支氣管收縮肺動(dòng)脈高壓 通氣/血流比值失調(diào)急性右心衰 低氧血癥

10、 心搏出量減少 休 克,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)：,取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)無(wú)論是癥狀和體征對(duì)急性或慢性肺栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。 常見(jiàn)癥狀：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥呼吸癥狀69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%、暈厥19%、惡心嘔吐13%、焦慮12%,

11、體征: 呼吸頻快(>16次/分) 心動(dòng)過(guò)速(>100次/分) 低血壓 肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn) 紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)誘因的低氧血癥、循環(huán)異常,,常見(jiàn)體癥發(fā)生率：呼吸急促49%、心動(dòng)過(guò)速45%、紫紺43%、濕羅音36%、發(fā)熱25%、胸腔積液23%、低血壓或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦音15%、P2亢進(jìn)14%、血栓性靜脈炎13%、黃疸12%,診斷：,外國(guó)尸檢報(bào)

12、告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主要條件是臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),有下列情況可考慮肺栓塞：,1、下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎2、原有疾病變?nèi)话l(fā)生變化，呼吸困難加重；3、外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；4、暈厥發(fā)作；5、原因不明的呼吸困難，不能解釋的休克；6、低熱、ESR增快、黃疸、紫紺；7、心衰、洋地黃治療效果不好；8、X線片楔形影；9、ECT肺灌注缺損；10 原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。,

13、生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細(xì)胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常,血漿D-二聚體 (但在手術(shù)后短期，血漿D-二聚體陽(yáng)性并無(wú)特 殊診斷意義),血清D—二聚體測(cè)定　 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強(qiáng),因手術(shù)、外傷及心肌 梗死等D—二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L從提示無(wú)急性PE存在,有排除診斷的價(jià)值。,動(dòng)脈血?dú)夥治? 低氧血癥(約80%的

14、病人出現(xiàn)) 低碳酸血癥(約93%的病人出現(xiàn)) 肺胞-動(dòng)脈氧分壓差增大,X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤(rùn)狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn),心電圖,肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置ST段上升或下降室性或室上性心律失常,超聲心動(dòng)圖,右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于

15、葉肺動(dòng)脈近端的血栓),CT檢查(螺旋CT),為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地顯示血管樹(shù)肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對(duì)主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈的分支，診斷率稍低，不過(guò)，與機(jī)器性能關(guān)系更為密切,放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無(wú)通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率,肺血管造影（PE診

16、斷的金標(biāo)準(zhǔn)）,多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小,治 療,目的和原則,目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則: 糾正右心功能不全、治療低血壓與抗凝、溶栓治療并行,同時(shí)糾正低氧血癥、 止痛和抗心律失常當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療,急救治療,循環(huán)支

17、持: 容量補(bǔ)充多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心臟指數(shù)低、血壓正常的患者心臟指數(shù)增加,而對(duì)肺循環(huán)阻力影響不著合用阿拉明等,提升體循環(huán)灌注壓充分的監(jiān)測(cè),急救治療,呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,需注意正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響,抗凝治療,目的:預(yù)防肺動(dòng)脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展,抗凝藥物,普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后5

18、00-1000單位/小時(shí)持續(xù)靜滴,將APTT延長(zhǎng)致對(duì)照值的1.5-2倍使用時(shí)間為7-10天可明顯提高PE的生存率,肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對(duì)禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后 另外,肝腎功能不全者,減量使用,抗凝藥物,低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對(duì)血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個(gè)體差異小,抗凝藥物,華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸

19、起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對(duì)妊娠初期胎兒發(fā)育有影響,溶栓治療,適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動(dòng)脈或相當(dāng)范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無(wú)效,溶栓治療,禁忌癥消化道潰瘍伴出血腦出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后,溶栓藥物,組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬(wàn)單位,30分靜脈注射,然后10萬(wàn)單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單