圍麻醉期肺栓塞

1、圍麻醉期肺栓塞,定義：,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各種栓子（內(nèi)源性或外源性）阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其中，99%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonary Thromboembolism,PTE）,肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問題。根據(jù)歐美國家的初步流行學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，死亡率高，漏診與誤診情況嚴(yán)重。在我國沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但肺栓塞絕非少見病，且近

2、年來，有明顯增加的趨勢。,流 行 病 學(xué),發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE （3.5‰） 6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過多？,發(fā)病率：,美國每年發(fā)病率60~70萬人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病一半，僅次于心臟病和腦血管病而居第三位。日本發(fā)病率是美國1/5左右

3、法國年發(fā)病數(shù)超過100,000例英國每年達65,000例（僅住院病人）意大利則至少達60,000例國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過多？,我國尚無確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報告900例心臟疾患資料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并發(fā)肺栓塞。有人報告肺栓塞占內(nèi)科充

4、血性心疾患的10%--30%，占器質(zhì)性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高達10%--14%,心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高達50%--70%并發(fā)肺栓塞；肺栓塞中80%--90%為40歲以上患者。,死亡率（極高）,美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡,病因：,肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)后短

5、時間內(nèi)。,血栓：,促使靜脈血栓形成的因素：1、血流緩慢2、創(chuàng)傷和感染并累及周圍靜脈3、血液易于凝結(jié)的傾向，如老年人、惡性腫瘤等4、血內(nèi)溶解血栓的作用減弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性靜脈炎，長時間低血壓，下肢靜脈血回流淤滯（體位不當(dāng)，妊娠，腫瘤壓迫等）,脂肪栓塞：,骨折病人或長骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進入血循環(huán)，引起肺栓塞。血內(nèi)脂滴經(jīng)肺糖蛋白脂酶而分解為游離脂肪酸，還可引起肺組織和毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害,骨粘合劑的應(yīng)用：,骨粘合劑

6、俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動或因松動所引起的疼痛，故有利于病人早期活動進入骨髓腔，產(chǎn)熱可高達80—90℃。其單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激味，故室內(nèi)空氣必須通風(fēng)良好，接觸皮膚有刺激性和較大的毒性,研究表明：,骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容包括脂肪，氣栓和骨髓顆粒被擠入靜脈而達肺循環(huán)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察并采取預(yù)防措施（文獻中有報道因松止血帶后病人心搏驟停而死亡的教訓(xùn)，應(yīng)引

7、以為戒）,空氣栓塞：,多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而使空氣吸入，坐位手術(shù)（如顱后窩手術(shù)）更易發(fā)生氣栓。此外，中心靜脈穿刺術(shù)或加壓輸血時的粗疏也可產(chǎn)生氣栓。若空氣超過40ML，病人可致死,羊水栓塞：,常見于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時，羊水進入母體血循環(huán)，臨床所見者癥狀多數(shù)險惡，急性呼吸窘迫繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。,急性肺栓塞的促發(fā)因素：,1、腹部手術(shù) 5、肥胖 2、惡性腫瘤 6、下肢靜脈曲張 3、心臟瓣膜

8、病 7、盆腔或下肢腫瘤 4、血液病 8、長期口服避孕藥,分類（按可診斷范圍）,無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷 急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高） 急性亞廣泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）,急性肺栓塞的病理生理,正常右室,右室擴張和衰竭,,,,巨大肺栓塞,PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床

9、的橫截面積突然減少，右心后負(fù)荷劇增，出現(xiàn)右心衰；同時氣體交換障礙而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，體循環(huán)低血壓，心源性休克,肺栓塞肺動脈阻塞 神經(jīng)體液因素肺動脈收縮 支氣管收縮肺動脈高壓 通氣/血流比值失調(diào)急性右心衰 低氧血癥

10、 心搏出量減少 休 克,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)：,取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)無論是癥狀和體征對急性或慢性肺栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。 常見癥狀：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥呼吸癥狀69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%、暈厥19%、惡心嘔吐13%、焦慮12%,

11、體征: 呼吸頻快(>16次/分) 心動過速(>100次/分) 低血壓 肺動脈第二音亢進 紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)異常,,常見體癥發(fā)生率：呼吸急促49%、心動過速45%、紫紺43%、濕羅音36%、發(fā)熱25%、胸腔積液23%、低血壓或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦音15%、P2亢進14%、血栓性靜脈炎13%、黃疸12%,診斷：,外國尸檢報

12、告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主要條件是臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識,有下列情況可考慮肺栓塞：,1、下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎2、原有疾病變?nèi)话l(fā)生變化，呼吸困難加重；3、外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；4、暈厥發(fā)作；5、原因不明的呼吸困難，不能解釋的休克；6、低熱、ESR增快、黃疸、紫紺；7、心衰、洋地黃治療效果不好；8、X線片楔形影；9、ECT肺灌注缺損；10 原因不明的肺動脈高壓，右室肥大。,

13、生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細(xì)胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常,血漿D-二聚體 (但在手術(shù)后短期，血漿D-二聚體陽性并無特 殊診斷意義),血清D—二聚體測定　 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強,因手術(shù)、外傷及心肌 梗死等D—二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L從提示無急性PE存在,有排除診斷的價值。,動脈血氣分析: 低氧血癥(約80%的

14、病人出現(xiàn)) 低碳酸血癥(約93%的病人出現(xiàn)) 肺胞-動脈氧分壓差增大,X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴張,擴張的肺動脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn),心電圖,肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置ST段上升或下降室性或室上性心律失常,超聲心動圖,右心擴大右室壁運動異常肺動脈擴張及肺動脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于

15、葉肺動脈近端的血栓),CT檢查(螺旋CT),為近些年肺栓塞診斷的新進展，可清晰地顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細(xì)小肺動脈的分支，診斷率稍低，不過，與機器性能關(guān)系更為密切,放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率,肺血管造影（PE診

16、斷的金標(biāo)準(zhǔn)）,多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小,治 療,目的和原則,目的:維護生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則: 糾正右心功能不全、治療低血壓與抗凝、溶栓治療并行,同時糾正低氧血癥、 止痛和抗心律失常當(dāng)藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療,急救治療,循環(huán)支

17、持: 容量補充多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心臟指數(shù)低、血壓正常的患者心臟指數(shù)增加,而對肺循環(huán)阻力影響不著合用阿拉明等,提升體循環(huán)灌注壓充分的監(jiān)測,急救治療,呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機械通氣的病人,需注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響,抗凝治療,目的:預(yù)防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展,抗凝藥物,普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后5

18、00-1000單位/小時持續(xù)靜滴,將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率,肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后 另外,肝腎功能不全者,減量使用,抗凝藥物,低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小,抗凝藥物,華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸

19、起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響,溶栓治療,適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無效,溶栓治療,禁忌癥消化道潰瘍伴出血腦出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后,溶栓藥物,組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單