妊娠期母體變化

1、妊娠生理(pregnant physiology),胡婭莉,,妊娠（pregnancy）是胚胎、胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物的排出是妊娠的結(jié)束。妊娠全過程平均38周，妊娠12周末前為早期妊娠(first trimester)，第13-27周末為中期妊娠(second trimester)，第28周后稱晚期妊娠(third trimester)。妊娠滿37周-不滿42周稱足月妊娠。,,妊娠包括:

2、胚胎形成、胎兒發(fā)育、胎兒附屬物的形成、母體適應(yīng)性改變。,一、胚胎形成,1、受精卵（zygote）形成：卵巢排出次級卵母細(xì)胞，經(jīng)輸卵管檢拾作用，到達(dá)輸卵管壺腹部（ampulla）；精子經(jīng)女性生殖道獲能（capacitation），產(chǎn)生頂體反應(yīng)，釋放一系列酶，水解放射冠、透明帶，使精子穿過。（一個(gè)精子穿過，卵母細(xì)胞膜及其外側(cè)糖蛋白結(jié)構(gòu)改變，阻止其他精子穿透-皮質(zhì)反應(yīng)）。穿入的精子與卵子融合，釋放第二極體，形成受精卵。,次級卵泡（sec

3、ond ovum）,成熟精子,一、胚胎形成,2、受精卵著床（implantation）：受精30小時(shí)開始有絲分裂形成卵裂球（blastomere），受精50小時(shí)，細(xì)胞間開始緊貼（compacting）受精第3天，形成16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心團(tuán)稱桑葚胚（morula）。（由于透明帶的限制，胚胎總體積不增大）受精后第4天，桑葚胚進(jìn)入宮腔—早期囊胚，受精后6-7天，透明帶消失，囊胚迅速增大，形成內(nèi)細(xì)胞團(tuán)，滋養(yǎng)層—晚期囊胚（blastocys

4、t），植入子宮內(nèi)膜。,一、胚胎形成,受精卵著床的4個(gè)條件：①透明帶消失；②合體滋養(yǎng)細(xì)胞形成；③囊胚與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步；④孕婦有足量的孕酮。,一、胚胎形成,受精卵著床經(jīng)過定位(apposition)、黏附(adhesion)、穿透(invasion)3個(gè)過程。囊胚以極滋養(yǎng)層接觸宮內(nèi)膜，極滋養(yǎng)層細(xì)胞微絨毛與內(nèi)膜細(xì)胞微絨毛交錯(cuò)、對插，形成黏附。內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass)將分化成胚胎，滋養(yǎng)細(xì)胞開始分化為合體滋養(yǎng)細(xì)胞、細(xì)胞滋養(yǎng)

5、細(xì)胞，日后發(fā)育成胎盤及胎膜一部分。,二、胚胎、胎兒發(fā)育特征,妊娠開始8周稱胚胎(embryo)，9周后稱胎兒(fetus)，一般以4周為一孕齡單位。8周末，初具人形，能分辨眼、耳、鼻、口、手指、足趾，各器官分化，胚胎敏感期；12周末，外生殖器已發(fā)育，冠臀長7.5cm；16周末，外生殖器可辮別胎兒性別，可覺胎動；20周末，開始有吞咽、排尿功能，可及胎心。,二、胚胎、胎兒發(fā)育特征,24周末，皮下開始沉積脂肪，開始長眉毛、睫毛；28

6、周末，身長30cm，雙頂徑7cm，1000g體重;32周末，身長40cm，雙頂徑8cm；36周末，身長45cm，雙頂徑8.5cm，體重2500g，指趾甲已達(dá)指（趾）端。40周末，身長50cm，雙頂徑>9cm，體重3000g，男胎睪丸已降入陰囊。,三、胎兒的生理特點(diǎn),1、循環(huán)系統(tǒng)：（1）有1根臍靜脈，2根臍動脈，前者含氧較高，分出2支進(jìn)入肝臟、1支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接注入下腔靜脈。（2）心房的卵圓孔未閉，來自下腔靜脈的血多半經(jīng)卵

7、圓孔進(jìn)入左心房。（3）動脈導(dǎo)管未閉，來自上腔靜脈的血進(jìn)入肺，經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入主動脈。（4）胎兒的血液經(jīng)腹下動脈—臍動脈—胎盤毛細(xì)血管網(wǎng)與母血交換。,三、胎兒的生理特點(diǎn),2、血液系統(tǒng)：（1）3周末，卵黃囊造血，10周肝臟造血，以后，骨髓、脾臟造血。（2）妊娠前半期，為胎兒型血紅蛋白（α珠蛋白鏈、γ鏈），后期變?yōu)槌扇诵停é痢ⅵ骆湥?。?）妊娠12周，胸腺、脾臟產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，胎兒白細(xì)胞數(shù)高。,三、胎兒的生理特點(diǎn),3、呼吸系統(tǒng)，妊娠16

8、周胎兒呼吸能使羊水出入呼吸道，促進(jìn)胎肺發(fā)育。4、胎兒4個(gè)月后吞咽羊水，參與羊水循環(huán)，膽紅素被氧化為膽綠素使胎糞呈墨綠色，肝參與雌激素代謝。5、14周胎兒泌尿，參與羊水循環(huán)。6、12周能合成甲狀腺素、甲狀旁腺素，腎上腺皮質(zhì)胎兒帶能產(chǎn)生大量性激素。,四、胎兒附屬物形成與功能,胎兒附屬物有：胎盤、胎膜、臍帶、羊水。（一）胎盤 由底蛻膜、葉狀絨毛膜、羊膜組成。1、底蛻膜(basal decidua)，極滋養(yǎng)層接觸部分稱之，構(gòu)成了胎盤

9、的母體部分，形成蛻膜板，此板向絨毛膜伸出蛻膜隔，將胎盤母面分成20個(gè)左右母體葉。,早孕子宮蛻膜與絨毛的關(guān)系,四、胎兒附屬物形成與功能,（一）胎盤的構(gòu)成2、葉狀絨毛膜（chorion frondosum），胎盤的胎兒部分。極滋養(yǎng)層細(xì)胞著床后迅速增殖，內(nèi)層—細(xì)胞滋養(yǎng)層，為分裂生長細(xì)胞；外層—合體滋養(yǎng)層，執(zhí)行功能的細(xì)胞，與胚外中胚層共同組成絨毛膜。,四、胎兒附屬物形成與功能,絨毛形成分3級：1級絨毛—絨毛膜周圍長出合體滋養(yǎng)細(xì)胞小梁，放射狀

10、排列；2級絨毛—胚外中胚層長入絨毛干內(nèi)，形成絨毛間質(zhì)；3級絨毛—絨毛內(nèi)的胚外中胚層分化出血管。,1級絨毛,3級絨毛,絨毛橫斷面切片,,與底蛻膜接觸的絨毛營養(yǎng)好，發(fā)育好，稱葉狀絨毛，他們形成絨毛干，之間的空隙稱絨毛間隙。螺旋小動脈直接開口于該間隙，故絨毛浸浴在血液中。每個(gè)絨毛干有很多分支，大部分游離，少部分長入底蛻膜中，稱固定絨毛。,四、胎兒附屬物形成與功能,（一）胎盤的構(gòu)成3、羊膜（amniotic memberane）：構(gòu)成胎盤

11、的胎兒部分，附著于絨毛膜板表面。 足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)：圓或橢圓形，450-650g，直徑16-20cm，厚1-3cm，分母面、胎兒面。臍帶動靜脈從附著處，向4周放射狀分支，達(dá)胎盤邊緣。,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：1、代謝功能：（1）氣體交換，母兒間O2、CO2交換以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行。母動脈PO2為95-100mmHg，絨毛間隙為40-50mmHg，胎兒臍動脈為20mmHg；母子宮動脈PCO232mmHg，

12、絨毛間隙38-42mmHg，胎兒臍動脈48mmHg,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：1、代謝功能：（2）、營養(yǎng)供應(yīng)和排廢物：GS-易化擴(kuò)散，aa-主動運(yùn)輸，K、Na、Mg、H2O簡單擴(kuò)散，Ca、Fe、主動運(yùn)輸，水溶性維生素主動運(yùn)輸。胎兒的肌酐、尿素氮經(jīng)胎盤排入母體循環(huán)。,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：2、防御功能：不完全。母體IgG能通過胎盤，一般細(xì)菌、原蟲、螺旋體不能通過胎盤，但病毒可通過胎盤，有些微生

13、物可先在胎盤形成病灶，然后進(jìn)入胎盤。,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：3、內(nèi)分泌功能：（1）HCG 合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，受精6天開始分泌，8-10周達(dá)高峰，持續(xù)1-2周后下降，產(chǎn)后1-2周消失。（維持妊娠黃體發(fā)育）（2）HPL 妊娠6周可在母血中測出，妊娠晚期達(dá)高峰，產(chǎn)后7小時(shí)消失。（促進(jìn)糖原合成、脂肪分解，促進(jìn)乳腺發(fā)育，抑制母體對胎兒的免疫反應(yīng)）,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：3、內(nèi)分泌功能：（3

14、）雌激素：妊娠10周后由胎兒-胎盤單位合成。（膽固醇在胎盤—孕烯醇酮—胎兒腎上腺——硫酸脫氫表雄酮—胎肝—16羥硫酸脫氫表雄酮—胎盤，脫硫酸根—16羥脫氫表雄酮—胎盤芳香化酶—E3）。其濃度能反應(yīng)胎兒情況。,四、胎兒附屬物形成與功能,（二）胎盤的功能：3、內(nèi)分泌功能：（4）孕激素，8-10周后由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。4、免疫功能，同種移植物何以成功？未知,四、胎兒附屬物形成與功能,（三）胎膜(fetal membranes) 由平滑

15、絨毛膜（chorion laeve）和羊膜組成。胎膜含豐富的花生四烯酸，在分娩發(fā)動中可能起作用。,四、胎兒附屬物形成與功能,（四）臍帶 （umbilical cord）：連于胎兒臍部與胎盤的條索，與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的主要通道，有兩條臍動脈、一條臍靜脈、卵黃囊、尿囊，華爾通氏膠。足月胎兒臍帶長30—70cm。,四、胎兒附屬物形成與功能,（五）羊水（amniotic fluid）：來源：孕早期，由母體血清析出；孕中期后，主要來自胎兒尿

16、液；孕晚期，除胎尿外胎肺亦分泌部分液體；羊膜、臍帶、皮膚亦有少量滲出。吸收：胎膜吸收50%，胎兒吞咽羊水500-700ml/24h，臍帶、胎兒角化前皮膚亦吸收部分。,四、胎兒附屬物形成與功能,（五）羊水：量：孕10周—30ml，孕20周—400ml，孕36周至38周—1000-1500ml，足月后水量減少。孕早期羊水無色透明，足月時(shí)稍乳白色，羊水pH7.2，98%-99%為水，1%-2%無機(jī)鹽、有機(jī)物，有胎脂、胎兒脫落細(xì)胞以及激素和

17、酶。功能：保護(hù)胎兒、促進(jìn)胎兒肺發(fā)育、保護(hù)母體。,五、妊娠期母體變化,五、妊娠期母體變化,（一）生殖系統(tǒng)變化：1、宮體 （1）增大由7*4*2 35*25*22cm， 容積從5ml—5000ml,,1000倍，,重從50—1000g 20倍子宮肌細(xì)胞增長、增寬、肥大，含豐富的肌動蛋白、肌球蛋白。,,,,五、妊娠期母體變化,（一）生殖系統(tǒng)變化：（2）子宮內(nèi)膜變化：內(nèi)膜發(fā)育成蛻膜，根

18、據(jù)與胚胎的關(guān)系，分成底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。（3）子宮不規(guī)則收縮（Braxton Hicks）（4）子宮血流量：足月妊娠子宮血流量500-700ml/min，80%以上供應(yīng)胎盤。,五、妊娠期母體變化,（一）生殖系統(tǒng)變化：2、子宮峽部：孕早期，軟，12周后伸展成宮腔的一部分，臨產(chǎn)時(shí)至7-10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分，稱子宮下段（low segment of uterus）。,五、妊娠期母體變化,（一）生殖系統(tǒng)變化：3、宮頸 血管

19、增多，組織水腫，肥大、紫藍(lán)色；柱狀上皮向?qū)m頸表面移行—假性糜爛；粘液腺分泌增多，黏液栓。4、卵巢 合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG，支持妊娠黃體發(fā)育—雌孕激素，孕10周后胎盤取代黃體功能。,,（一）生殖系統(tǒng)變化：5、陰道 充血、水腫，紫蘭色，肌層肥厚，周圍組織變軟pH偏低。6、外陰 色素沉著，血管增多。,五、妊娠期母體變化,五、妊娠期母體變化,（二）乳房變化：PRL、E、P、Insulin等影響，乳腺管、腺泡發(fā)育，脂肪沉積，乳頭變黑，孟干

20、氏結(jié)節(jié)、初乳。（三）循環(huán)系統(tǒng)變化：1、心臟移位、心率加快；2、心排出量增加，32-34周最高峰,五、妊娠期母體變化,(四）血液系統(tǒng)變化：1、血容量 孕6-8周開始增加，孕32-34周達(dá)高峰，約增加30%-45%—平均1500ml，其中血漿1000ml，血細(xì)胞500ml（血液稀釋—外周阻力降低，有利于器官灌注）。,五、妊娠期母體變化,(四）血液系統(tǒng)變化：2、血液成分：（1）紅細(xì)胞 生理性貧血（RBC、HB、HCT均下降）

21、（2）白細(xì)胞增加（3）凝血因子 除血小板、Ⅺ、XIII外，所有因子增加，而纖溶活性降低—高凝狀態(tài)。血沉增快。（4）血漿蛋白 降低，白蛋白減少為著。,五、妊娠期母體變化,（五）呼吸系統(tǒng)變化：1、橫膈上升，肋骨外展—縱徑縮短、橫徑增加，總體積不縮小。2、肺活量無明顯變化，潮氣量增加40%，補(bǔ)吸氣量稍增加，補(bǔ)呼氣量減少，殘氣量減少20%，每分通氣量增加40%。血PO2輕度增加，PCO2輕度降低。3、上呼吸道黏膜增厚、充血水腫

22、，局部抵抗力降低。,五、妊娠期母體變化,（六）泌尿系統(tǒng)變化：1、腎 RPF增加35%，GFR增加50%，代謝產(chǎn)物排泄增加，少量糖尿。2、輸尿管 增粗、變長、屈曲，蠕動慢，尿流慢，妊娠后期腎盂、輸尿管輕度擴(kuò)張。3、膀胱 子宮或胎先露壓迫，尿頻。,五、妊娠期母體變化,（七）水鈉代謝 水鈉儲留，足月妊娠水儲留平均7.5L，晚期妊娠時(shí)股靜脈壓力增高，可出現(xiàn)下肢水腫。（八）消化系統(tǒng)變化 胃腸道平滑肌張力降低，蠕動慢，胃排空慢，賁

23、門松弛，胃液返流，便秘；盆腔靜脈回流慢—痔瘡。膽囊張力低，排空時(shí)間延長。,五、妊娠期母體變化,（八）內(nèi)分泌變化：1、垂體 增大1-2倍，Gn減少，卵泡停止發(fā)育，不排卵；PRL7周始增加直至足月，促進(jìn)乳腺發(fā)育，準(zhǔn)備泌乳；TSH、ACTH分泌增多，促黑素細(xì)胞刺激素增多，使乳暈、腹白線、外陰色素沉著。2、甲狀腺 增大，基礎(chǔ)代謝率增高10.4左右,血清甲狀腺素從孕8周始增加至產(chǎn)后,肝產(chǎn)生的甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加使游離甲狀腺素減少。,五

24、、妊娠期母體變化,（八）內(nèi)分泌變化：3、甲狀旁腺 肥大，孕24周始甲狀旁腺素增高。4、腎上腺 糖皮質(zhì)激素增加，大部分與血漿蛋白結(jié)合，僅10%與葡萄糖醛酸結(jié)合，具有活性；醛固酮增加8-10倍，大部分與蛋白結(jié)合；睪酮稍增加。,五、妊娠期母體變化,（八）內(nèi)分泌變化：5、胰腺：ß細(xì)胞功能亢進(jìn)，胰島素分泌增加，以適應(yīng)妊娠的胰島素抵抗。（九）皮膚：妊娠斑（chloasma），色素沉著，妊娠紋（striate gravidaru

25、m），蜘蛛痣、肝掌，汗腺、皮脂腺功能亢進(jìn)。,五、妊娠期母體變化,（十）骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶變化 恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)松弛，脊柱前凸。（十一）其他1、體重 13周起漸增加，每周如超過500g，為體液儲留。2、新陳代謝 母基礎(chǔ)代謝率增高10%-15%。3、脂肪代謝 脂肪儲備增加，腸道吸收脂肪增強(qiáng)，血脂較孕前增加50%，孕婦可出現(xiàn)酮尿。4、蛋白代謝 需要量增加，正氮平衡，孕中晚期儲備氮2-3g。5、礦物質(zhì)代謝 Fe