課件：妊娠期急腹癥

1、,產(chǎn)科急腹癥處理,妊娠期急腹癥的分類,妊娠伴隨發(fā)生的急腹癥妊娠相關(guān)聯(lián)的急腹癥妊娠直接導(dǎo)致的急腹癥,子癇前期肝包膜下出血,蛋白尿定量測(cè)定肝臟的特征性損傷，門(mén)靜脈周?chē)鲅瑖?yán)重時(shí)門(mén)靜脈周?chē)鷫乃?，肝包膜下血腫形成。亦可發(fā)生肝破裂子癇前期特別是對(duì)重度子癇前期、子癇 患者臟器的監(jiān)護(hù),妊娠子宮破裂,目前發(fā)達(dá)國(guó)家子宮破裂最常見(jiàn)的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后瘢痕破裂我國(guó)最常見(jiàn)的原因是梗阻性難產(chǎn)和宮縮劑應(yīng)用不當(dāng),子宮破裂的危險(xiǎn)因素：﹤24個(gè)月

2、子宮單層縫合子宮T字切口,妊娠子宮扭轉(zhuǎn),子宮頸較細(xì)長(zhǎng)，子宮腫瘤或盆腔其他腫瘤的影響，以及子宮畸形（雙角子宮、雙子宮）時(shí)，可引起扭轉(zhuǎn)。本病診斷上比較困難，常誤診為胎盤(pán)早剝,其臨床經(jīng)過(guò)與表現(xiàn)基本上是胎盤(pán)早剝的癥狀與體征。,突發(fā)性的下腹部劇痛 急性內(nèi)出血癥狀 腹部表現(xiàn) 腹圍大于妊娠月數(shù)，全腹有壓痛、反跳痛，可發(fā)現(xiàn)腹肌輕度緊張，不似腹膜炎之緊張板狀。胎位不清，胎心消失。,子宮頸位置甚高 陰道檢查宮頸甚高，不易觸到，宮口不開(kāi)，內(nèi)口

3、緊窄，多數(shù)無(wú)任何分泌物。人工破膜困難，羊水呈血性，這點(diǎn)在診斷上很重要。,一經(jīng)診斷，應(yīng)立即剖宮取胎。術(shù)前應(yīng)有輸血準(zhǔn)備，有休克先治休克，休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，程度不嚴(yán)重，及時(shí)手術(shù)，矯正子宮位置，子宮及附件仍有保留可能。如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，宮壁血性浸潤(rùn)嚴(yán)重，使子宮不能收縮，則應(yīng)行子宮切除術(shù)。,孕期子宮壁靜脈曲張破裂,突發(fā)性上腹撕裂痛和腹腔內(nèi)出血癥狀 外陰或陰道外有靜脈曲張，可提示子宮壁靜脈曲張可能 若在妊娠晚期出現(xiàn)無(wú)法解釋的腹痛，并

4、有腹膜刺激癥狀與失血體征，甚至發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，并及時(shí)作剖腹探查。,急診剖腹探查，術(shù)中仔細(xì)檢查子宮、卵巢、闊韌帶及肝、脾等臟器，以明確診斷。積極止血，挽救母嬰生命。往往需胎兒取出，子宮收縮后方能止血。,需要及時(shí)手術(shù)治療的急腹癥,創(chuàng)傷急性闌尾炎腸梗阻消化道潰瘍穿孔自發(fā)性內(nèi)臟破裂,妊娠合并急性闌尾炎,妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥在產(chǎn)前非產(chǎn)科手術(shù)的手術(shù)病例中約占25%其發(fā)病率與非孕期相同 在妊娠期的三個(gè)階段中發(fā)病率相近,

5、癥狀和體征,右下腹痛：最可靠的癥狀食欲減退、惡心、嘔吐：無(wú)特異性和敏感性右下腹壓痛（~100%）（妊娠期闌尾的位置隨子宮的增大向上向外向后移位，闌尾炎時(shí)壓痛部位不典型）反跳痛（55~75%）腹肌緊張（50~65%）腰大肌癥：較少見(jiàn)到在晚期妊娠時(shí)，子宮將腹壁牽升擴(kuò)張，反應(yīng)性逐漸降低，結(jié)果使通常作為診斷急腹癥依據(jù)的肌緊張變得輕微,影像學(xué)檢查,超聲 正常的闌尾顯示較難，闌尾炎時(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深壓痛及其腫脹闌尾長(zhǎng)軸顯示

6、“臘腸”狀低回聲區(qū)，有糞石者則出現(xiàn)強(qiáng)回聲伴聲影，合并闌尾周?chē)撃[示闌尾區(qū)囊實(shí)性包塊 80%敏感性：非穿孔性闌尾炎 28%敏感性：穿孔性闌尾炎 （ Doris et al (meta-analysis). ） 在晚期妊娠時(shí)，由于技術(shù)困難導(dǎo)致準(zhǔn)確率低,Values are from small study of 45 pregnant pts. Fielding and Chin

7、 (2006).,CT94%敏感性94%特異性,MRI100%敏感性96%特異性,在癥狀出現(xiàn)后手術(shù)時(shí)間延誤24小時(shí)以上時(shí)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)66%非穿孔性闌尾炎：胎兒死亡率1.5%穿孔性闌尾炎： 胎兒死亡率20~35% 產(chǎn)婦死亡率1% 局限性腹膜炎可以導(dǎo)致83%的早產(chǎn)宮縮術(shù)后第一周是早產(chǎn)發(fā)生率最高的,剖腹手術(shù)為陰性結(jié)果可以高達(dá)35%，但仍在可接受范圍瑞典文獻(xiàn)總結(jié)778例疑急性闌尾

8、炎中，總手術(shù)診斷符合率為65%，早妊期手術(shù)診斷符合率可達(dá)77%，而中孕期為57%。Cunningham等(2001)強(qiáng)調(diào)，即使因誤診而切除了一條正常闌尾也比延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而致闌尾穿孔、腹膜炎、流產(chǎn)為好。Sharp(1994)總結(jié)自1963～1985年6篇文獻(xiàn)妊娠期闌尾炎712例中陰性開(kāi)腹率為20%～30%。,由于孕婦免疫功能低下和網(wǎng)膜上推致使闌尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。因此妊娠期合并急性闌尾炎一旦確診且癥狀無(wú)緩解

9、趨勢(shì)時(shí)應(yīng)立即手術(shù)。,發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)的措施,四代頭孢、氨芐青霉素、甲硝唑，術(shù)前吸氧根據(jù)胎兒的妊娠時(shí)間可以考慮立刻進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)在有胎兒缺氧時(shí)需要行氣管插管和機(jī)械通氣,有下列指征時(shí)可先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行闌尾手術(shù)手術(shù)中闌尾暴露困難闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮、胎盤(pán)已有感染征象胎兒已足月或近足月且胎肺成熟者,急性膽囊炎,臨床表現(xiàn)與非妊娠期相同只是Murphy征陽(yáng)性在孕婦不多見(jiàn)。,超聲典型圖像,膽囊腫大，輪廓模糊，膽

10、囊壁彌漫性增厚且呈雙邊影，甚至于壁周邊呈現(xiàn)液性暗帶，膽囊穿孔或?qū)⒁┛讜r(shí)周?chē)霈F(xiàn)局限性片狀暗區(qū)，膽囊腔內(nèi)透聲差，常伴有結(jié)石，以頸部居多，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，改變體位可見(jiàn)移動(dòng)，頸部結(jié)石嵌頓時(shí)超聲顯像頸部?jī)?nèi)強(qiáng)光團(tuán)改變體位不移動(dòng)，超聲莫菲征陽(yáng)性。,治療,既往多數(shù)學(xué)者主張保守治療，對(duì)短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效，或合并膽囊壞死、穿孔、腹膜炎時(shí)應(yīng)行膽囊切除術(shù)。有急性重癥膽管炎應(yīng)同時(shí)探查膽總管并T管引流術(shù)。,目前觀點(diǎn)認(rèn)為行膽囊切除

11、術(shù)是膽囊炎治療的首選治療方式妊娠期間膽囊炎的復(fù)發(fā)率可以高達(dá)44~92%減少藥物的使用縮短住院治療時(shí)間減少繼發(fā)性膽源性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可以減少潛在的威脅生命的并發(fā)癥的發(fā)生：如 穿孔、膿毒癥、腹膜炎,妊娠合并急性胰腺炎,膽源性：膽汁返流進(jìn)入胰管引起原有結(jié)石的進(jìn)一步發(fā)展，妊娠期膽囊排空降低新結(jié)石形成，如泥沙樣、微小結(jié)石、膽固醇結(jié)晶無(wú)結(jié)石，Oddi氏括約肌張力升高,妊娠AP的常見(jiàn)病因及診斷,診斷：同時(shí)具備3項(xiàng)發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)

12、間，膽紅素升高和轉(zhuǎn)氨酶升高影像學(xué)依據(jù)(部分妊娠可除外此項(xiàng))排除其它病因，HELLP綜合癥,,,高脂血癥性高脂肪飲食史；家族史雌激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素致血脂升高TG>5.65~6.8mmol/L；>11.2mmol/L極有可能發(fā)生AP預(yù)防：只能靠控制飲食；難以采取藥物預(yù)防,診斷和鑒別診斷,病史、化驗(yàn)、影像學(xué)和手術(shù)病史既往有無(wú)類似發(fā)作、油膩飲食、膽結(jié)石等妊娠早期，中上腹部和腰背部酸脹痛中后期，下腹部和

13、臍周痛疼，大網(wǎng)膜無(wú)法局限炎癥滲出惡心嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解！與早孕反應(yīng)鑒別,,化驗(yàn)血、尿淀粉酶必備妊娠存在生理性淀粉酶升高動(dòng)態(tài)多次連續(xù)檢查，相對(duì)變化值的價(jià)值高于絕對(duì)值血鈣升高或降低白細(xì)胞急劇升高，HCT升高,,影像學(xué)首選B超觀測(cè)膽道、腹腔滲液、后腹膜滲液以及胰腺CT：原則上在妊娠期不予應(yīng)用；產(chǎn)褥期可剖腹產(chǎn)手術(shù)乳糜腹水:脂肪乳劑顏色淡黃色滲液醬油色滲液,,診斷注意事項(xiàng)在任一妊娠期內(nèi)出現(xiàn)腹部疼痛均應(yīng)高度警惕AP請(qǐng)

14、外科和消化科醫(yī)生協(xié)助診斷母體血液動(dòng)力學(xué)異常和胎兒異常，應(yīng)想到AP,,急性胰腺炎與下述疾病的鑒別診斷急性胃腸炎：不潔飲食、嘔吐后腹痛緩解急性膽囊炎：Murphy’s征；B超；淀粉酶可升高腹主動(dòng)脈瘤：撕裂樣痛疼腸扭轉(zhuǎn)：絞榨性腸梗阻的表現(xiàn)消化道穿孔：腹部平片,妊娠相關(guān)性胰腺炎的治療,,膽源性AP處理分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急診ERCP (<48h)或手術(shù)(急診)手術(shù)方式：僅處理膽道問(wèn)題

15、；胰腺“No Touch”處理膽石妊娠期嵌頓的膽總管結(jié)石行 ERCP膽囊結(jié)石一般在生產(chǎn)后處理,病因處理,,高脂血癥AP：<48小時(shí)處理禁食 血脂吸附：聚砜濾器；4小時(shí)更換1次血脂分離：有難度“五聯(lián)療法”嚴(yán)密隨訪，定期復(fù)查，高危人群至少1月1次查血脂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/3,40,可編輯,低血容量和分布性休克液體大量滲出容量血管擴(kuò)張心臟功能受抑胰酶和毒素的作用低氧

16、血癥腹內(nèi)壓升高回心血量減少,,液體復(fù)蘇:控制性液體復(fù)蘇策略,,控制性輸液 MAP60mmHg只要心率對(duì)輸液速率有反應(yīng)即持續(xù)減慢輸液速率直至心率再次加快晶體和膠體比值為2:1，兩條通路同時(shí)輸注,第一步：血容量擴(kuò)充,血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：每4小時(shí)評(píng)估一次，滿足其中2項(xiàng)或以上MAP 65-85mmHg尿量≥1ml/kg/hHR≤120次/分HCT 30-35%達(dá)標(biāo)時(shí)間：入院24小時(shí)內(nèi)達(dá)到,,方式膠體和晶體比值逆轉(zhuǎn)為

17、1-3:1；人工和天然。負(fù)水平衡主動(dòng)負(fù)水：通過(guò)自身調(diào)節(jié)排出過(guò)多體液被動(dòng)負(fù)水：輸注膠體+利尿劑或血液濾過(guò) - CVP>12mmHg：緩慢負(fù)水平衡，控制液體輸注速率 - CVP12mmHg時(shí)，開(kāi) 始負(fù)水平衡,第二步：調(diào)整體液分布,,,第三步：液體復(fù)蘇終點(diǎn),一般治療禁食、胃腸減壓、止酸劑生長(zhǎng)抑素慎用抗生素：不建議采用，除非胎兒娩出。處理電解質(zhì)異常，尤其是低血鈣

18、。會(huì)診制度：及時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)、外科和ICU會(huì)診,,,妊娠期的處理方法基本原則：首要目標(biāo)是保住母體；爭(zhēng)取胎兒的存活胰腺炎分型MAP(輕型胰腺炎)：非手術(shù)治療，繼續(xù)妊娠SAP(重癥急性胰腺炎)：即刻終止妊娠；引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)根據(jù)胎兒孕周決定,,防止泌尿系和生殖系統(tǒng)感染 膽囊(炎癥或結(jié)石)或胰腺手術(shù)一般在第二個(gè)孕期進(jìn)行第一和第三孕期不建議進(jìn)行手術(shù)，除非病情惡化。,,中止妊娠的指征：可迅速改善AP保守治療24小時(shí)無(wú)緩解血液動(dòng)力學(xué)極不

19、穩(wěn)定，處于或接近休克MODS：ARDS、AKI；ACS 胎兒宮內(nèi)窘迫、接近臨產(chǎn)期家屬放棄胎兒,,手術(shù)方式首先完成產(chǎn)科手術(shù)上腹部正中切口或倒“V”切口后腹膜手術(shù)：小網(wǎng)膜囊、左右結(jié)腸后留置三腔沖洗引流管營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺和膽囊造瘺不做胃造瘺,急性腸梗阻,增大的子宮推擠腸袢，加上以往的粘連，腸管受壓或扭轉(zhuǎn)而形成梗阻；因腸系膜過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，受妊娠子宮推擠而使小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)發(fā)生梗阻。好發(fā)時(shí)間為孕中期或孕足月胎頭入盆時(shí)，或產(chǎn)褥期子宮

20、突然縮小，腸袢急劇移位引發(fā)腸梗阻。妊娠期子宮表面積增大，吸收毒素多，使病情發(fā)展更快、更嚴(yán)重。國(guó)外有報(bào)道妊娠合并腸梗阻時(shí)，孕產(chǎn)婦病死率達(dá)10％-20％，圍生兒病死率為30％-50％”,超聲表現(xiàn),腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)脹氣或腸內(nèi)容物多，機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸管高度擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)活躍，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性腸梗阻時(shí)腸蠕動(dòng)減慢或消失。,急性非絞窄性腸梗阻可在嚴(yán)密觀察下保守治療，腸梗阻保守治療最多不應(yīng)超過(guò)1周，如無(wú)效應(yīng)積極手術(shù)治療，早期及時(shí)手術(shù)

21、處理是最有效的治療手段。若觀察過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、脈速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及腹膜炎等中毒癥狀，提示有絞窄可能，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本病死亡率與不及時(shí)診斷、不及時(shí)手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備不充分直接相關(guān)。,胃十二指腸潰瘍穿孔,妊娠并發(fā)應(yīng)激性潰瘍臨床較為少見(jiàn)。在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用。而妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥早、中期，隨著乳汁的形成和分泌，胃液分泌隨之增加，雌、孕激素水平下降，對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作

22、用消失，在某些病理因素的作用下可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。妊娠并發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血對(duì)母兒生命構(gòu)成極大威脅，可致患者失血性休克，致各器官功能損害，同時(shí)引起腦垂體急性缺血、缺氧、水腫甚至部分壞死，導(dǎo)致垂體功能減退、席漢氏綜合征的發(fā)生。同時(shí)可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)及新生兒窒息、死亡。,胃腸道穿孔患者全腹痛伴有板狀腹，腹膜刺激征明顯。超聲顯像仰臥位時(shí)可于肝前間隙、右側(cè)臥位可于脾前間隙等處見(jiàn)游離氣體，其后方常見(jiàn)多重反射。腹腔積液透聲差，可見(jiàn)光點(diǎn)分

23、布。部分破裂處可見(jiàn)混合性包塊聲像。常伴有腸蠕動(dòng)減少或消失，腸腔積氣等改變。,治療,穿孔修補(bǔ)術(shù),剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的選擇,剖腹手術(shù),當(dāng)前仍被認(rèn)為是優(yōu)先考慮的手術(shù)方式在合并彌漫性腹膜炎時(shí)優(yōu)先考慮，此時(shí)產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低于腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),在1991年時(shí)首次被使用于同時(shí)進(jìn)行膽囊切除和闌尾切除許多最新研究表明，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)妊娠期合并闌尾炎是安全的，尤其是妊娠中期當(dāng)診斷不能明確時(shí)，可以幫助鑒別輸卵管炎、附件腫塊和異位妊娠,剖腹術(shù)引起

24、流產(chǎn)或早產(chǎn)，是由于腹部手術(shù)切口疼痛的刺激和手術(shù)操作時(shí)術(shù)中對(duì)子宮直接或間接擠壓刺激等因素誘發(fā)所致。而妊娠期腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中對(duì)子宮的搬動(dòng)和刺激而降低了流產(chǎn)率，減少術(shù)后用藥而降低了鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒和母體的呼吸抑制。,腹腔鏡手術(shù)基本原則,手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇在妊娠中期（減少手術(shù)引起的流產(chǎn)、早產(chǎn)及潛在的胎兒畸形）推薦使用下肢周期性充氣加壓（由于氣腹和妊娠本身可以加重下肢靜脈血液淤積，為預(yù)防和降低下肢深靜脈血栓的發(fā)?。?術(shù)中應(yīng)特別注意監(jiān)護(hù)胎兒及

25、子宮的狀態(tài)、孕婦血?dú)夥治?。氣腹的壓力?yīng)該在8~12mmHg, 不能超過(guò)15mmHg。術(shù)中若需要膽囊造影，應(yīng)注意保護(hù)胎兒，防止放射線對(duì)胎兒的影響。為了減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)和CO2 氣腹時(shí)間，要求有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)隊(duì)伍進(jìn)行手術(shù)。,手術(shù)要點(diǎn),體位宜取仰臥位，左傾30度，使子宮向左移位，有利于下腔血液回流，改善胎盤(pán)供應(yīng)麻醉管理及術(shù)中監(jiān)測(cè)采用氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、ETCO2 、PaCO2 、SpO2 、氣道壓、胎心率

26、穿刺氣腹針穿刺有兩個(gè)選擇：子宮底在臍下≥4 cm ，可在臍孔進(jìn)行穿刺，子宮底在臍上時(shí)，選擇鎖骨中線外、肋緣下2～3 cm 處穿刺。也可使用開(kāi)放式腹腔鏡技術(shù)，在直視下進(jìn)行第一穿刺。手術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束，盡量排凈腹腔內(nèi)的CO2 ，吸氧至血氧飽和度正常并穩(wěn)定1 h ；監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)；必要時(shí)給予保胎或抑制子宮收縮藥物。,妊娠期急性脂肪肝,1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)(15.0～30.0)×109/L 出現(xiàn)中毒顆粒

27、 血小板計(jì)數(shù)減少2.血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素為主，一般不超過(guò)200μmol/L 血轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，ALT不超過(guò)300U/L，有酶-膽分離現(xiàn)象 血堿性磷酸酶明顯升高，血清白蛋白偏低,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),3.血糖可降至正常值的l/3~1/2，是AFLP的一個(gè)顯著特征 血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)可高達(dá)正常值的10倍4.凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低,妊娠急性脂肪肝 (AF

28、LP),5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高 尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時(shí)高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前即存在6.尿蛋白陽(yáng)性，尿膽紅素陰性 尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽(yáng)性不能排除AFLP7、影像學(xué)檢查 B超見(jiàn)肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，回聲強(qiáng)弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形 CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的密度減低,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),鑒別診斷 1.急性重癥病

29、毒性肝炎 臨床上與AFLP極為相似，特別注意鑒別 血清免疫學(xué)檢查往往陽(yáng)性(包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測(cè)) 轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往>1000U/L 尿三膽陽(yáng)性 血尿酸升高不明顯 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 腎功能異常出現(xiàn)較晚 外周血涂片無(wú)幼紅細(xì)胞及點(diǎn)彩細(xì)胞 肝組織學(xué)檢查見(jiàn)肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),鑒別診斷 2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥表現(xiàn)為瘙癢

30、、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高;AFLP無(wú)瘙癢和膽汁酸的升高 妊娠期膽汁淤積癥的組織學(xué)改變主要是肝小葉中央毛細(xì)膽管中膽汁淤積，胎盤(pán)組織亦有膽汁沉積，而AFLP的肝細(xì)胞主要是脂肪小滴浸潤(rùn)，胎盤(pán)無(wú)明顯改變,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),鑒別診斷 3.妊高征肝損和HELLP綜合征 AFLP的腎曲小管上皮細(xì)胞有游離脂肪酸沉積，腎曲小管的重吸收障礙，導(dǎo)致水鈉滯留，出現(xiàn)惡心嘔吐、高血壓、蛋白尿、水腫等，類似于妊高征的表現(xiàn) 重

31、癥妊高征亦可出現(xiàn)肝功能、腎功能和凝血功能的障礙 當(dāng)妊高征進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)HELLP綜合征時(shí)，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查與AFLP十分相似 臨床要重視兩者之間的鑒別,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),一般和支持治療,臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖 注意水電解質(zhì)酸堿平衡，能量平衡，維生素平衡　 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化 成分輸血 大量冰凍新鮮血漿治療

32、可獲得血漿置換療法類似效果 根據(jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等 禁用有肝、腎損害的藥物 防止院內(nèi)感染,促進(jìn)肝細(xì)胞再生治療,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液(威佳) 適應(yīng)證 用于亞急性重癥肝炎（肝功衰竭早期或中期）的輔助治療 禁忌證 過(guò)敏者禁用 孕婦及哺乳期婦女用藥 尚未明確,保肝降酶,肝得健(Essentiale)-易善復(fù)、易善力 天然的膽堿磷酸甘油二酯、B族維生

33、素、煙酰胺、維生素E等 使肝細(xì)胞組織再生，協(xié)調(diào)磷脂與細(xì)胞膜組織之間的功能，可使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常化、肝昏迷及繼發(fā)性肝功能失調(diào)。 [不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)]靜滴時(shí)，需與非電解質(zhì)溶液配制使用，不能加入其他藥物。本品含有苯甲醇，早產(chǎn)兒和新生兒禁用,保肝退黃,思美泰（Transmetil） 有效成分為腺苷蛋氨酸，是一種存在于人體所有組織和體液中的生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物（如半胱氨酸、牛

34、磺酸、谷胱苷肽、輔酶A等）的前體參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng) 用于肝硬化前和肝硬化及妊娠期所致肝內(nèi)膽汁淤積 [不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] 最好在兩餐之間服用，服用時(shí)必須整片吞服，注射劑不可與堿性溶液或含鈣離子的液體合用 本藥可用于妊娠期和哺乳期,治 療,5.產(chǎn)科處理 AFLP一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下：(1)本病可迅速惡化，危及母胎生命(2)AFLP迄今尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例

35、，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，且只有在產(chǎn)后才開(kāi)始改善 立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高 (3)本病發(fā)生于近足月，分娩對(duì)胎兒影響不大 當(dāng)AFLP與暴發(fā)性肝炎不能鑒別時(shí)，早期終止妊娠可改善前者的預(yù)后，也不會(huì)使后者的預(yù)后更加惡化,治 療,終止妊娠的方式是經(jīng)剖宮產(chǎn)，還是經(jīng)陰道分娩，目前無(wú)一致意見(jiàn) 宮頸條件差或胎位異常者，因力求迅速分娩，多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害 胎死宮內(nèi)，

36、宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩 剖宮產(chǎn)時(shí)如凝血機(jī)制障礙，出血不止經(jīng)用宮縮劑等保守治療無(wú)效者，應(yīng)行次全子宮切除，術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑 若條件許可，胎盤(pán)功能好，引產(chǎn)陰道分娩的結(jié)果也較好,治 療,產(chǎn)后仍需支持療法，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 肝臟損害一般在產(chǎn)后4周能康復(fù)，無(wú)慢性肝病后遺癥 少數(shù)患者雖經(jīng)迅速終止妊娠及上述各種方法治療，病情繼續(xù)惡化的，可考慮肝臟移植 文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)不可逆肝衰者，肝移植能提高生