肺癌術(shù)后護(hù)理查房

1、一例肺癌術(shù)后患者 術(shù)后護(hù)理查房,--吳 雷,一般資料及病情介紹,患者張孝水，242330，監(jiān)10床，男，70歲。2016-1-22因“左上肺癌化療后二十天余”入院，于2015-11無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱無(wú)胸痛及憋喘，無(wú)頭痛嘔吐，納可?；颊哂?015-12-09和12-18行多西他賽+卡鉑化療（TP）兩個(gè)周期否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)過(guò)敏史入院查體： 體溫

2、：36.5℃，脈搏：102次/分，血壓：135/80mmHg ，神志清，精神尚可，查體合作。擬1-26日全麻下左上肺葉切除術(shù)。,手術(shù)治療： 患者于2016年1月26日在全麻下行左上肺葉切除術(shù)+左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)后返回ICU，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，上下胸管在位暢，頸部引流管在位暢。右頸內(nèi)CVC在位接補(bǔ)液暢，右手動(dòng)脈導(dǎo)管在位接有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)血壓，予抗感染、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。,入室情況介紹：,呼吸機(jī)參數(shù)，SIMV容量控制+PS

3、V， FiO2 40%,R15次/分，PS/Ppeek：11/15cmH2O，PEEP4cmH2O.T:36.5 HR:128 R:15 ABP:170/100 SpO2:100%SAS:2分，導(dǎo)管滑脫：11分，Branden：10分，Bathel：0分，密切觀察病情及生命體征，與防壓瘡墊。拉好床攔，加強(qiáng)翻身皮膚護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。,術(shù)后一般情況介紹,術(shù)后第一日：24h入4786ml，24h出2975ml，尿700ml，胸液1170ml

4、暗紅色 ，T36.8，HR132，SPO2%96，遵醫(yī)囑予輸入790ml血漿，750ml紅細(xì)胞+止血三聯(lián)+蘇靈靜脈推注，予硝酸甘油+右美托咪定泵在位控壓鎮(zhèn)靜。術(shù)后第二日：24h入4537ml，24h出2360ml，尿700ml，胸液1650ml淡紅色 ，T37.0，HR130，SPO2%95，遵醫(yī)囑予輸入800ml血漿，800ml紅細(xì)胞，予心律平及西地蘭靜脈推注，余勇予氣管鏡吸痰，急診床邊胸片見胸腔少量胸腔積液（乳糜胸？），予生長(zhǎng)抑素

5、泵在位，改流質(zhì)為禁食。術(shù)后第三日：24h入5120ml，24h出2600ml，尿1250ml，胸液1350ml淡紅色 ，T37.2，HR130，SPO2%96，前胸及頸部現(xiàn)大量皮下氣腫，胡振東主任醫(yī)師置入左上胸管排氣。1-30 HR107 BP100/66 SPO2%97 轉(zhuǎn)出ICU。2-3 行剖胸止血+胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，轉(zhuǎn)入ICU。,,,術(shù)后護(hù)理診斷：,潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：心率失常清理呼吸道無(wú)效有體液不足的危險(xiǎn)皮膚

6、完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：乳糜胸疼痛焦慮,,潛在并發(fā)癥：出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察各導(dǎo)管引流液的色、量、性質(zhì) 2、密切觀察切口敷料情況，如有滲出，及時(shí)通知醫(yī)生 3、遵醫(yī)囑使用止血藥物、靜脈輸血,,潛在并發(fā)癥：心率失常 與循環(huán)灌溉不足及心功能衰退有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)：1、減少對(duì)患者的外部刺

7、激，保持病室的環(huán)境清靜，注重患者休息。 2、要善于做患者的思想工作，使之配合治療，消除患者緊張焦慮等不良情緒 3、密切觀察患者心率變化，如出現(xiàn)心率失常情況及時(shí)告知醫(yī)師，做好相應(yīng)治療 4、遵醫(yī)囑予抗心率失常藥物的使用。,,清理呼吸道無(wú)效： 與切口疼痛、手術(shù)方式有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)：1、指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸、有效

8、咳嗽、協(xié)助拍背等 2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素、化痰藥物。 3、動(dòng)態(tài)評(píng)估病人疼痛情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。 4、密切觀察病人SpO2。,,有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后引流液量過(guò)多及乳糜胸有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)：1、密切觀察病人引流液情況 。 2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，

9、輸血。 3、密切觀察病人BP、HR等。,,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后病人長(zhǎng)期保持同一體位有關(guān)。 護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助病人2h翻身，充分營(yíng)養(yǎng)，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔平整。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。 護(hù)理要點(diǎn)：動(dòng)態(tài)評(píng)估病人疼痛，重視病人主訴，必要時(shí)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏和疾病反復(fù)有關(guān)。 護(hù)理要點(diǎn)：心理護(hù)理，介紹相關(guān)成功病

10、人，幫助病人樹立信心，減輕術(shù)后緊張感。并發(fā)癥的預(yù)防。健康宣教,,,謝謝！,,胸部腫瘤術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10天。,,乳糜胸相關(guān)知識(shí)介紹,,胸導(dǎo)管的解剖,胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。主要功能是收集淋巴液進(jìn)入淋巴循環(huán)的重要器官。通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方上行。至頸根部呈弓狀彎向左側(cè)注入左靜脈角,胸

11、導(dǎo)管的解剖,胸導(dǎo)管引流橫膈以下及膈上左半側(cè)的淋巴液。據(jù)研究，人體攝入脂肪的60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)。胸導(dǎo)管乳糜流量及性狀隨飲食而變。通常每小時(shí)約60-100ml，日總量約1.5-2.5 L。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少、較亮。,解剖圖,,乳糜胸的定義,定義： 乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱之為乳糜胸。其主要是由

12、于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜也溢漏至胸膜腔所致。,乳糜胸發(fā)病的原因,大致可分為兩大類：（一）外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。（二）梗阻性胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過(guò)度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。,乳糜胸的診斷,胸悶、氣促。有胸腔

13、積液的體征。胸腔穿刺可抽出乳白色的液體,乳糜液的成分與性狀,乳糜液主要來(lái)源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳液有典型的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纖維蛋白原,,,,,乳糜胸的治療護(hù)理,1.治療原發(fā)?。豪缌馨土?、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎。2.低脂飲食或禁食。3.靜脈補(bǔ)充脂肪乳