肺癌骨轉(zhuǎn)移護(hù)理查房

1、一例肺癌骨轉(zhuǎn)移伴疼痛患者護(hù)理查房,腫瘤內(nèi)科,學(xué)習(xí)目標(biāo),N0-N1 靈活應(yīng)用疼痛評估方法N2 掌握疼痛的給藥原則N2 掌握疼痛患者的護(hù)理N0-N3 掌握預(yù)防病理性骨折發(fā)生的措施,肺癌概述,原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogeniccarcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡

2、率急劇上升。,肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺癌病理和分類,解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型2. 組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌 （NSCLC） 小細(xì)胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCL

3、C）,,鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多腺癌大細(xì)胞癌等,肺癌骨轉(zhuǎn)移概述,骨是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)[1]。腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。 肺癌骨轉(zhuǎn)移以腺癌為主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能與腺癌多發(fā)生于肺的周邊，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。[

4、1]唐遠(yuǎn)菊.肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的綜合護(hù)理干預(yù)療效研究[J].中華腫瘤防治志,2016,23(S2):342-343.,不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,鱗癌 48%-70% 腺癌 66%-70% 小細(xì)胞肺癌 40%,骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀,骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，癌性骨痛的特點(diǎn)是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較白天明顯，逐漸加重的局部疼痛，晚期可有

5、病理性骨折，神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。 如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛;胸椎轉(zhuǎn)移會產(chǎn)生束帶樣疼痛;由于肺癌骨轉(zhuǎn)移多以溶骨為主，所以有時(shí)會出現(xiàn)病理性骨折和高鈣血癥。肺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性高，但其特異性較低。,肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療,肺癌骨轉(zhuǎn)移常見的治療方法有以下幾種： （1）化學(xué)治療 （2）放射治療 （3）靶向治療 （4）介入治療臨床常用唑來膦酸治

6、療骨轉(zhuǎn)移，用藥時(shí)及用藥后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。[2]王銀珂.肺癌骨轉(zhuǎn)移病人的舒適護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(11):1012-1013.,病史匯報(bào),01床，蘭永和，男，78歲，于2018年04月02日因“右肺癌一月余，雙肩部疼痛半月，加重兩天”入院入院診斷：右肺癌cT4N1M1IV期（骨、腦膜）患者既往高血壓病史?；颊咭辉虑霸\斷為右肺癌伴兩肺，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，全身疼痛不適，未予止疼處理，近半月雙肩

7、部疼痛加重，夜間顯著，遂入院進(jìn)一步治療?；颊呷朐簳r(shí)精神差，輕度胸悶憋喘，無咳嗽咳痰，患者訴雙肩部疼痛，疼痛評分為4分。遵醫(yī)囑予I級護(hù)理，普食。生命體征：T36.8℃，P84次／分，R20次／分，BP130／80mmHg,治療經(jīng)過,04-02患者入院，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。羥考酮緩釋片10mg q12h聯(lián)合加巴 噴丁止疼，保肝，護(hù)胃藥物應(yīng)用。04-04患者生命體征平穩(wěn)，無明顯胸悶憋喘，予停心電監(jiān)護(hù)，停氧氣吸入。04-07患者

8、01：30訴雙肩部疼痛評分7分，予嗎啡5mg皮下注射。04-08遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml+唑來膦酸4mg靜脈應(yīng)用。04-10患者19：40訴雙肩部疼痛評分6分，予嗎啡5mg皮下注射。04-12患者維持口服羥考酮緩釋片10mg q12h，疼痛評分控制在0-3分，予 出院。,,陽性體征：04-03：患者骨ECT結(jié)果示：全身骨代謝異常升高，結(jié)合臨床可慮骨轉(zhuǎn)移,護(hù)理評分：,,疼痛評分：,護(hù)理診斷,疼痛：與多

9、發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤有關(guān)低效型呼吸形態(tài)：腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：病理性骨折、深靜脈血栓有受傷的危險(xiǎn)：與骨質(zhì)破壞及疼痛 ，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)焦慮：與缺乏止痛藥物相關(guān)知識有關(guān),護(hù)理措施,1.提高患者口服鎮(zhèn)痛藥物的依從性，教會病人疼痛評分的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)患者不良反應(yīng)的預(yù)防措施。2.評估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼

10、吸音的變化及有無缺氧癥狀，必要時(shí)吸氧。3.醫(yī)、護(hù)、患三方配合，有效控制疼痛，協(xié)助患者取舒適的體位，為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，合理安排醫(yī)護(hù)活動，減少對患者睡眠的干擾。,護(hù)理措施,4.指導(dǎo)患者盡可能臥床休息，患者翻身、活動時(shí)，動作盡量輕柔，密切觀察，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.指導(dǎo)患者清淡易消化飲食，忌油膩，嚴(yán)格戒煙。適當(dāng)床上活動，指導(dǎo)對下肢由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑與活血化瘀或抗凝藥物應(yīng)用。6.積極治療疼痛，多與患者溝通

11、交流，了解他的訴求，積極為他提供幫助，詳細(xì)講解所用止痛藥物的作用、副作用及使用方法。給患者講述緩解藥物不良反應(yīng)的方法，并加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察。給予止痛藥物相關(guān)的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源。,重點(diǎn)與難點(diǎn),疼痛護(hù)理------重點(diǎn) 預(yù)防病理性骨折------難點(diǎn),疼痛護(hù)理—定義,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)注疼痛,,,,,,,疼痛是一種由組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)。全球每天至少有5

12、00萬的癌癥患者遭受疼痛的折磨，我國癌痛的發(fā)生率為62%[3]。單純使用止疼藥物能使約90%的患者疼痛得到緩解，但并不能使全部患者受益[4]。[3]-[4]樊嬛,吳賢翠.癌痛護(hù)理對惡性腫瘤患者疼痛程度的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(09):1135-1138.,癌痛的原因,,,數(shù)字評分法（NRS）,面部表情疼痛量表（FPS-R）,疼痛評估工具,視覺模擬法（VAS）,0-5描述性疼痛量表（VRS）,疼痛護(hù)理—評估

13、疼痛作為第5生命體征，對疼痛的正確評估是有效治療癌痛的第一步[5]。 常用的疼痛評估工具,[5]郭欣,陳赟,施雁.癌痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2014,28(03):257-259.,數(shù)字評分法（NRS）患者根據(jù)自我感受直接在疼痛標(biāo)尺上描述疼痛級別，數(shù)字疼痛評估法最

14、常用，使用簡便，直觀，患者易于掌握[6]。,無痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,7-10分(重度疼痛),0分,1-3分(輕度疼痛),4-6分(中度疼痛),[6]安潤花,繩靜雅,陶曉云,賈艷慶,樊如心.癌癥患者疼痛管理與護(hù)理干預(yù)[J].中國藥物與臨床,2018,18(02):224-226.,止痛藥物使用的五個(gè)原則,給藥原則,,,

15、,,,口服給藥,按時(shí)給藥,階梯給藥,個(gè)性化給藥,注意具體細(xì)節(jié),疼痛護(hù)理,入院時(shí)，責(zé)任組自我介紹，評估疼痛程度，教會患者自我評分方法，患者疼痛評分為4分。用藥時(shí)，指導(dǎo)安全合理用藥，講解定時(shí)、定量等合理用藥的必要性，并教會患者及家屬其他緩解疼痛方法，患者疼痛評分為5分。用藥中，評估疼痛控制情況，與醫(yī)生共同調(diào)整治療方案，并了解患者內(nèi)心顧慮給予及時(shí)解決。用藥后，了解疼痛控制情況、用藥后有無副作用、及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，對副作用及止痛藥存在的顧慮

16、給予相應(yīng)指導(dǎo)，患者疼痛評分為3分。出院時(shí)，教會患者出院帶藥服用方法。做好飲食、活動等方面的宣教，根據(jù)出院時(shí)疼痛評分制定隨訪時(shí)間、次數(shù)，患者疼痛評分為1分。出院后，一周內(nèi)進(jìn)行第一次電話隨訪，了解疼痛控制情況、有無按時(shí)服用止痛藥，用藥后有無副作用，根據(jù)個(gè)人情況給予必要的宣教，囑其定期復(fù)診，患者疼痛評分為0-3分。,藥物治療—鹽酸羥考酮緩釋片,1.鹽酸羥考酮緩釋片，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛。2.用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往

17、鎮(zhèn)痛藥用藥史。作用時(shí)間可持續(xù)12 h。3.必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。如果掰開、嚼碎或研磨藥片，會導(dǎo)致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解。4.首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的中重度疼痛的患者，初始用藥劑量一般為5mg，每12小時(shí)服用一次。繼后，根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想止痛。大多數(shù)患者的最高用藥劑量為200mg/12h，少數(shù)患者可能需要更高的劑量。迄今，臨

18、床報(bào)道的個(gè)體用藥最高劑量為520mg/12h。5.常見不良反應(yīng):便秘(緩瀉藥可預(yù)防便秘)、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、頭痛、口干、多汗、思睡和乏力。如果出現(xiàn)惡心和嘔吐反應(yīng)，可用止吐藥治療。,阿片類藥物常見副作用,1、呼吸抑制：降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<8次/分，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 2、便秘：使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用

19、藥期。3、惡心、嘔吐：刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜6、精神錯(cuò)亂：發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。,藥物治療—加巴噴丁,,非藥物療法,皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法,疼痛護(hù)理效果評價(jià)04-03 護(hù)

20、理上除了重視疼痛控制外，還應(yīng)注重患者的休息與睡眠，重視 患者的心理活動04-04 患者熟練掌握疼痛評分的內(nèi)容04-08 患者的疼痛得到了及時(shí)有效的控制04-10 患者未出現(xiàn)口服鎮(zhèn)痛藥物副作用,知識缺乏,患者及家屬在癌痛控制中的常見誤區(qū),,誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛得到緩解即可， 疼痛能忍則忍。,,,,緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。

21、止痛治療的最低要求是達(dá)到無痛睡眠。,,誤區(qū)二：不疼的時(shí)候沒有必要用止痛藥，疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥。,,,,由于癌痛是慢性疼痛，引起疼痛的原因往往持續(xù)存在，因此如果不按時(shí)服藥，癌痛就會出現(xiàn)按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，這樣可保證疼痛持續(xù)緩解。及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛。,,誤區(qū)三：長期使

22、用阿片類止痛藥會成癮,“成癮性”的特征: 持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥 物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。而阿片類止痛藥物是疼痛的天然拮抗劑成癮性極低（萬分之三甚至更低） 在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用阿片類藥物來止痛，是很安全的。 戒斷癥狀不是成癮的表現(xiàn),,誤區(qū)四：服用大劑量阿片類止痛藥會中毒,,誤區(qū)五：一旦使用阿片類藥物，就可能需要終身 片類藥物，就可能終身需要用藥,,

23、,,,二,,一,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步減少阿片類藥物的用量,嗎啡日用藥劑量在30~60mg時(shí)，突然停藥不會發(fā)生意外,,,三,長期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減量停藥,誤區(qū)六：嗎啡劑量越大說明病情越重,疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性。,相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同。有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的。,誤區(qū)七：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥,

24、除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，4-7天后癥狀多自行消失。對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生。,預(yù)防病理性骨折——難點(diǎn),病理性骨折常見原因：1、骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤（最常見）2、老年、各種營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素引起的全身骨質(zhì)疏松。3、骨髓炎，因骨組織受炎癥的侵蝕，骨質(zhì)脫鈣疏松，容易發(fā)生 病理性骨折4、骨結(jié)核5、內(nèi)

25、分泌紊亂,,預(yù)防病理性骨折——難點(diǎn),1、對病理性骨折的危害要加強(qiáng)重視，了解相關(guān)病理性骨折的預(yù)防知識。2、為了預(yù)防肌肉萎縮等，應(yīng)鼓勵病人適當(dāng)下床活動，但要注意避免沖撞， 避免穿拖鞋或滑底鞋，不可用力提物或高舉物品。囑病人有病變疼痛的 部位盡量少承受重量，改變體位時(shí)動作應(yīng)緩慢，避免彎腰，以免引起疼 痛加劇和病理性骨折的發(fā)生[7]。3、指導(dǎo)患者翻身、活動時(shí)，動作盡量輕柔，加強(qiáng)巡視，密切觀察，如有異 常及時(shí)通知醫(yī)生。

26、[7]王銀珂.肺癌骨轉(zhuǎn)移病人的舒適護(hù)理[J].全科理,2013,11(11):1012-1013.,預(yù)防病理性骨折——難點(diǎn),4、對骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，或術(shù)中骨質(zhì)損傷嚴(yán)重者，用小夾板或石膏托固定患 肢，防止骨折發(fā)生。5、鼓勵病人做健肢各關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動，做好?？乒δ苓\(yùn)動指導(dǎo)，有計(jì)劃的 進(jìn)行肢體的主動和被動運(yùn)動，預(yù)防肢體肌肉萎縮和血栓形成，注意動 作不應(yīng)過劇，預(yù)防出現(xiàn)二次骨損傷[8]。[8]汪穎,胡賽男,張淑慧,楊健

27、舟.惡性腫瘤并發(fā)病理性骨折的護(hù)理探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015,34(04):181.,治療骨轉(zhuǎn)移—唑來膦酸,適應(yīng)癥：與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤藥物治療合用，用于治療實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者和多發(fā)性骨髓瘤患者的骨骼損害。用于治療惡性腫瘤引起的高鈣血癥。禁忌癥：對本品或任何成分過敏者禁用，孕婦及哺乳期婦女禁用。,治療骨轉(zhuǎn)移—唑來膦酸,用法用量：推薦劑量為4mg。用0.9%生理鹽水100ml或5%葡萄糖注射液稀釋，進(jìn)行不少于15分鐘靜脈輸注。再

28、次治療必須與前一次至少間隔7-10天，同時(shí)治療前應(yīng)監(jiān)測血肌酐水平。對骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤患者，應(yīng)每隔3-4周給予本藥物治療。,治療骨轉(zhuǎn)移—唑來膦酸,不良反應(yīng)：1、較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)有腎功能損害、頜骨壞死。2、最常見的為發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱后可予解熱鎮(zhèn)痛藥物。3、應(yīng)用本藥后常有短暫的骨痛增加，也可有短暫的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。4、離子紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥、低鈣血癥。5、貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少、全血細(xì)胞減少、低血壓。6、

29、其他不良反應(yīng)：乏力、胸痛、腿部浮腫、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛、 厭食等。本藥的毒副反應(yīng)多為輕度和一過性的，多數(shù)情況下在1-2天內(nèi)可自動消退。,治療骨轉(zhuǎn)移—唑來膦酸,注意事項(xiàng)：1、了解患者是否有牙科疾病，以及近期內(nèi)是否有牙科手術(shù)史，這些情況 可能導(dǎo)致頜骨壞死的可能。2、查明患者的腎功及離子情況。3、對阿司匹林過敏者慎用本藥。4、本藥慎與氨基糖甙類藥物同時(shí)應(yīng)用，慎與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。因?yàn)檫@些 藥

30、物均能降低血鈣。5、慎與影響腎功能的藥物同時(shí)使用，如治療多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，與沙利度 胺同時(shí)使用可能增加腎功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,效果與評價(jià),04-04 患者能熟練掌握預(yù)防病理性骨折的正確活動方法04-06 患者的生活質(zhì)量及心理舒適度得到了改善04-12 患者住院期間未發(fā)生病理性骨折,小結(jié),骨轉(zhuǎn)移是肺癌晚期常見的并發(fā)癥之一，大多以溶骨性破壞為主，主要表現(xiàn)為骨痛，病理性骨折等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。通過指導(dǎo)病人正確使

31、用止痛藥物，可使病人獲得最佳療效并能減輕不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人注意注意力和放松訓(xùn)練，達(dá)到特定的正向效果，減輕疼痛強(qiáng)度，我們無法決定生命的長度，但是我們可以盡最大的努力決定生命的寬度!,參考文獻(xiàn),[1]唐遠(yuǎn)菊.肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的綜合護(hù)理干預(yù)療效研究[J].中華腫瘤防治志,2016,23(S2):342-343.[2]王銀珂.肺癌骨轉(zhuǎn)移病人的舒適護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(11):1012-1013.[3]-[4]樊嬛,吳賢翠.癌痛

32、護(hù)理對惡性腫瘤患者疼痛程度的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(09):1135-1138.[5]郭欣,陳赟,施雁.癌痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2014,28(03):257-259.[6]安潤花,繩靜雅,陶曉云,賈艷慶,樊如心.癌癥患者疼痛管理與護(hù)理干預(yù)[J].中國藥物與臨床,2018,18(02):224-226.[7]王銀珂.肺癌骨轉(zhuǎn)移病人的舒適護(hù)理[J].全科理,2013,11(11):1012-101