型糖尿病酮癥酸中毒患者查房

1、1型糖尿病酮癥酸中毒病人的護理查房,消化內分泌科 魏亞琴,護理查房目的：,1型糖尿病的定義,原名胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年，也可發(fā)生于各種年齡。起病比較急劇，體內胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將危及生命。 酮癥酸中毒定義 是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，由于胰島不足升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿失衡，以高血糖、高血酮和代謝

2、酸中毒為主要表現的臨床綜合征。多因感染、胰島素應用不當、創(chuàng)傷、手術、妊娠、和分娩等誘發(fā)。,酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內脂肪分解加快。,發(fā)病機理：,當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH

3、值就會下降（＜7.35），這時機體會出現代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒。,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;,臨床表現：,三多癥狀,4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷. 5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。 6.少數病

4、人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。,病例,1 病史：患者黃天月，女，17歲。因頭痛、胸痛2天，腹痛2小時 入院。既往發(fā)現并診斷糖尿病5年，院外自行胰島素泵治療，每天基礎量為23U，近10余天患者自行停用胰島素治療。10歲時因急性闌尾炎行手術治療，入院時神志清楚，呼吸急促，雙肺呼吸音稍粗，測快速血糖為21.96。 2 查體：T：35.0℃，P：108 次/分，R26次/分，BP：128/89 mmHg。腹平坦，全腹壓痛

5、，腹肌稍緊張，右下腹可見7×1CM陳舊性手術瘢痕。3 輔助檢查 尿常規(guī)：尿糖：（++++ ) 尿酮體：（++ ) 尿蛋白：（++ ) 血氣分析：PH 6.934 治療：遵醫(yī)囑予降糖、補液、抗感染、糾正電解質及酸堿失衡、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療。,原則 ：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用

6、足胰島素；中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡；去除誘因。,搶救要點,是搶救酮癥酸中毒首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可

7、輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。,1.輸液：,既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。,2.小劑量胰島素療法：,最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應用胰島

8、素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時成人4~6u/h 胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時或2小時測定血糖，根據血糖下降情況進行調整； 如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。 如血糖無肯定下降，應提高胰島素滴注。 如血糖下降過快或出現低血糖反應，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應，應

9、暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。 當血糖下降至14.0mmol/L時，轉入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉陰，過渡到平時的治療。,一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前

10、已有嚴重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎護理 及時清潔皮膚、口腔、預防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。,3.糾正電解質及酸堿平衡失調：,4.加強基礎護理：,護理診斷,1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關； 2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統感染有關； 3.急性尿潴留可能與神經源性膀胱有關； 4

11、.自理缺陷(全部)與意識障礙有關； 5.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關。,6.營養(yǎng)失調低于機體需要量，與進食減少及糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關。8.活動無耐力 與下列因素有關：臥床時間長，身體虛弱。9.記憶障礙 與腦組織損傷有關。,1.建立特別護理：嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析

12、及電解質。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質一次。 2.吸氧：對昏迷病人應注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 3.胃擴張者插胃管。 4.尿潴留者插導尿管。 5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應皮下注射胰島素4～8U，以防止次日

13、清晨出現酮體。,護理措施,1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關； 1)將患者安置在安靜病室休息,吸氧,專人守護. 2)迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰 島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜 脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水. 3)遵醫(yī)囑應用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因. 4)每小時測血糖、每兩

14、小時測血酮體、電解質1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。 5）測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。 6）評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內壓增高的表現。 7）每2小時翻身拍背1次，每4小時放尿1次并定時進行細菌培養(yǎng)。預防呼吸道及泌尿系統并發(fā)癥。,酮癥酸中毒病人常見護理問題及措施,,2.尿潴留 1．個體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2．診斷依據膀胱膨脹、膀胱脹滿、無尿

15、排出。3．原因及促發(fā)因素：①糖尿病微血管病變引起神經的營養(yǎng)障礙和變性，進而又造成神經損害；②糖尿病代謝和生化異常，神經蛋白的合成和軸漿運轉障礙，神經肌醇代謝紊亂，造成神經損害；③晚期糖尿病患者有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏，可誘發(fā)神經病變的發(fā)生；④神經病變造成排尿反射功能抑制，無感覺性神經源性膀胱，引起尿潴留。4．護理目標：①患者尿潴留在10分鐘內解除；②患者在2～4周內恢復排尿功能；③患者住院期間，泌尿系統感染得到有效控制，不再發(fā)生尿潴留

16、。,5、護理措施1)無菌導尿，暫時保留尿管。2)遵醫(yī)囑給予每天用0.02%呋喃西啉沖洗膀胱1~ 2 次, 給予尿道口護理1~ 2 次, 嚴格無菌操作。協助翻身時, 避免拖拉尿管, 防止脫出。3)每日進行腹部按摩，順時針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時放尿1次。 4)評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復情況。 5)患者意識清醒后，指導患者配合功能訓練，做好心理護理，解釋功能訓練對康復的重要性。,3.體溫過高 ：與

17、呼吸道、泌尿系感染有關1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。鼓勵病人多飲水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應每4小時測量一次4）加強口腔護理 保持口腔清潔5）加強皮膚護理 及時更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)

18、高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。,4、有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關 1）密切觀察病情  注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應適當增加監(jiān)測次數，以便隨時發(fā)現病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一

19、般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據血糖變化及時調整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現，及早發(fā)現及早處理。,4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關護理措施：患者通

20、過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉清楚后，可給予患者流質或半流質糖尿病飲食，以滿足機體的需要量加強患者營養(yǎng)，增強患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質的衣服和襪子，保護皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥位頭偏向一

21、側，預防肺部感染。,5.潛在并發(fā)癥——血栓栓塞 護理措施： 臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識清醒后鼓勵下床活動，以促進靜脈回流。密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動脈搏動情況。評估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現。一旦發(fā)現血栓形成，立即配合醫(yī)生應用抗凝藥物、溶栓藥物或擴血管藥物，對腦血栓形成的患者，做好搶救及護理，并做好介入溶栓治療的準備。,護理評價,經過以上治療護理措

22、施，可以實現的護理問題有：①體液過多；②體溫過高；③尿潴留；④呼吸型態(tài)改變(深大呼吸)；⑤有感染的危險；⑥有皮膚完整性受損的危險；⑦無血栓栓塞、腦水腫的發(fā)生。,依據本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教：1、糖尿病患者要謹慎起居，注意防寒保暖避免感受風寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質，預防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)

23、律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應注意，謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。,健康宣教,4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不

24、可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。 7、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療變主動治療。,,,,糖尿病綜合管理的“五駕馬車”,信號系統-協助食物選擇,信號系統的設計基于交通法規(guī)的設計:紅燈食物 (應該少吃的食物)富含飽和脂肪食物糖類 (精致碳水化合物)

25、高血糖指數食物 低纖維膳食 黃燈食物 (應該適選擇的食物)高血糖指數食物 低纖維膳食 綠燈食物 (健康食物選擇) 低血糖指數食物高纖維食物低脂食物,,Kapur K et al 2004,中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.,將餐盤想象成由三部分組成，分別放置蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1,建議正餐的食物比例,1,2,3,確定每日飲食的總熱量

26、,計算每日所需的食物交換份,合理分配一日三餐,每日飲食“3步曲”,飲食計劃制定方法”,包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量 的主要來源，每天應該吃250～400克選擇多樣化，粗細搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說法是錯誤的！下面食物淀粉含量較高，可以用來代替主食,中國居民膳食指南（2011年版）,谷物類是能量的主要來源,蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數碳水化合物 含量

27、較低每天蔬菜攝入量要達到300～500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升,中國居民膳食指南（2011年版）,保證蔬菜的攝入,血糖控制的比較理想 空腹血糖＜7.8mmol/L 餐后血糖＜10.0mmol/L 糖化血紅蛋白＜7.5%病情穩(wěn)定（不經常出現高血糖或低血糖的情況）,王杰, 等.[J]解放軍健康.2009.1:35,誤區(qū)提醒：水果不能立刻在餐后吃，否則會使血糖水平更高,吃水果的前提條件,吃水果的最佳時間：兩

28、餐之間,糖友如何吃水果？,盡量選擇脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，魚類能提供優(yōu)質 蛋白，可適當多吃一些；動物內臟含膽固醇較高，不宜過多食用；建議每天吃半個至1個雞蛋；乳類宜選擇無糖、低脂乳制品，每日保證300克；大豆類對降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推薦量 30～50克，也可吃5～10克堅果替代相應的大豆。,中國居民膳食指南（2011年版）,提示：腎功能受損時，應限制蛋白質攝入量，宜限制在0.8g/kg體重以下,

29、關于肉、蛋類的攝入,每日油脂類攝入量應不超過25～30克在允許范圍內盡量選擇富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的 食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄欖油、茶油、菜籽油等應經常更換烹調油的種類警惕看不見的油脂－－堅果類食鹽的攝入量每日不應超過6克,中國居民膳食指南（2011年版）,15 ?；ㄉ?一小把瓜子,一礦泉水瓶蓋的鹽 ≈ 6克一啤酒瓶瓶蓋的鹽 ≈ 3克,≈ 10毫升油,油脂類和鹽的攝入,燉、清蒸、燴、涼拌

30、、煮、汆、煲優(yōu)點：營養(yǎng)成分損失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口,炸，煎，紅燒缺點：對蛋白質、維生素破壞多，肉中脂肪過度氧化，產生致癌物，增加脂肪和熱量,中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.,推薦的烹調方法,不推薦的烹調方法,烹調方法很重要,飲酒會讓血糖難以控制，最好不要飲酒如果飲酒，每日不超過1～2份標準量，糖友飲酒需遵醫(yī)囑,飲酒后應扣除相應能量的主食（一份