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文檔簡介
1、1型糖尿病酮癥酸中毒病人的護理查房,消化內分泌科 魏亞琴,護理查房目的:,1型糖尿病的定義,原名胰島素依賴型糖尿病,多發(fā)生在兒童和青少年,也可發(fā)生于各種年齡。起病比較急劇,體內胰島素絕對不足,容易發(fā)生酮癥酸中毒,必須用胰島素治療才能獲得滿意療效,否則將危及生命。 酮癥酸中毒定義 是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥,由于胰島不足升糖激素不適當升高,引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂,以至水、電解質和酸堿失衡,以高血糖、高血酮和代謝
2、酸中毒為主要表現的臨床綜合征。多因感染、胰島素應用不當、創(chuàng)傷、手術、妊娠、和分娩等誘發(fā)。,酮體是脂肪分解后產生的物質,正常時在血液含量很少,幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成,均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足,細胞可利用的能量減少,導致體內脂肪分解加快。,發(fā)病機理:,當脂肪加快分解,血液中酮體大大增加,就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時,尿酮檢查陽性,稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時,血的PH
3、值就會下降(<7.35),這時機體會出現代謝性酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒。,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史(一少); 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;,臨床表現:,三多癥狀,4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷. 5.酮癥酸中毒接受治療后,病情繼續(xù)加重,血壓下降,應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。 6.少數病
4、人表現為腹痛,酷似急腹癥,易誤診,應予注意。,病例,1 病史:患者黃天月,女,17歲。因頭痛、胸痛2天,腹痛2小時 入院。既往發(fā)現并診斷糖尿病5年,院外自行胰島素泵治療,每天基礎量為23U,近10余天患者自行停用胰島素治療。10歲時因急性闌尾炎行手術治療,入院時神志清楚,呼吸急促,雙肺呼吸音稍粗,測快速血糖為21.96。 2 查體:T:35.0℃,P:108 次/分,R26次/分,BP:128/89 mmHg。腹平坦,全腹壓痛
5、,腹肌稍緊張,右下腹可見7×1CM陳舊性手術瘢痕。3 輔助檢查 尿常規(guī):尿糖:(++++ ) 尿酮體:(++ ) 尿蛋白:(++ ) 血氣分析:PH 6.934 治療:遵醫(yī)囑予降糖、補液、抗感染、糾正電解質及酸堿失衡、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療。,原則 :輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水,密切觀察病情,監(jiān)測血糖,尿酮或血酮,用
6、足胰島素;中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法,必要時糾正水、電解質及酸堿平衡;去除誘因。,搶救要點,是搶救酮癥酸中毒首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水,第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水,補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭,輸液速度開始宜較快,可在2小時內輸入1000~2000ml,以便較快補充血容量,改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可
7、輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml,嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人,注意調節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克,快速補液不能有效升高血壓,應輸入膠體溶液,并采用其他抗休克措施。清醒病人,鼓勵多飲水。,1.輸液:,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。,2.小劑量胰島素療法:,最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注,也可應用胰島
8、素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時成人4~6u/h 胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注,每1小時或2小時測定血糖,根據血糖下降情況進行調整; 如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L,可維持原低速。 如血糖無肯定下降,應提高胰島素滴注。 如血糖下降過快或出現低血糖反應,可酌情采用以下措施:1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應,應
9、暫停胰島素泵入,改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素,無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘,代謝清除快)。 當血糖下降至14.0mmol/L時,轉入第二階段治療,即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水,按葡萄糖與胰島素為2~4g:1u,即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素,持續(xù)靜脈滴注,至尿酮轉陰,過渡到平時的治療。,一般在開始胰島素及補液治療后,只要病人有尿即可靜脈補鉀,24小時總量3~6g。如果治療前
10、已有嚴重低血鉀,尿量≥40ml/H或已出現危及生命的低鉀性心率失常,可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎護理 及時清潔皮膚、口腔、預防壓瘡和繼發(fā)感染;昏迷者給予吸氧,定時翻身;煩躁者給予安全保護。,3.糾正電解質及酸堿平衡失調:,4.加強基礎護理:,護理診斷,1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關; 2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統感染有關; 3.急性尿潴留可能與神經源性膀胱有關; 4
11、.自理缺陷(全部)與意識障礙有關; 5.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關。,6.營養(yǎng)失調低于機體需要量,與進食減少及糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關。8.活動無耐力 與下列因素有關:臥床時間長,身體虛弱。9.記憶障礙 與腦組織損傷有關。,1.建立特別護理:嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析
12、及電解質。每0.5~2小時測血壓、呼吸、脈搏一次;記出入量;每2小時查尿糖和尿酮體一次,2~4小時查血糖及電解質一次。 2.吸氧:對昏迷病人應注意吸痰,以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背,以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 3.胃擴張者插胃管。 4.尿潴留者插導尿管。 5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急,以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥;對剛停輸液的病人,晚上睡覺前應皮下注射胰島素4~8U,以防止次日
13、清晨出現酮體。,護理措施,1.低效型呼吸形態(tài)(深大呼吸):與酮癥酸中毒有關; 1)將患者安置在安靜病室休息,吸氧,專人守護. 2)迅速建立靜脈通路,雙管補液,其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰 島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜 脈滴注,至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水. 3)遵醫(yī)囑應用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因. 4)每小時測血糖、每兩
14、小時測血酮體、電解質1次,每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次,評估病情變化。 5)測定中心靜脈壓,記錄尿量,以判斷輸液量及速度是否合適。 6)評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內壓增高的表現。 7)每2小時翻身拍背1次,每4小時放尿1次并定時進行細菌培養(yǎng)。預防呼吸道及泌尿系統并發(fā)癥。,酮癥酸中毒病人常見護理問題及措施,,2.尿潴留 1.個體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2.診斷依據膀胱膨脹、膀胱脹滿、無尿
15、排出。3.原因及促發(fā)因素:①糖尿病微血管病變引起神經的營養(yǎng)障礙和變性,進而又造成神經損害;②糖尿病代謝和生化異常,神經蛋白的合成和軸漿運轉障礙,神經肌醇代謝紊亂,造成神經損害;③晚期糖尿病患者有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏,可誘發(fā)神經病變的發(fā)生;④神經病變造成排尿反射功能抑制,無感覺性神經源性膀胱,引起尿潴留。4.護理目標:①患者尿潴留在10分鐘內解除;②患者在2~4周內恢復排尿功能;③患者住院期間,泌尿系統感染得到有效控制,不再發(fā)生尿潴留
16、。,5、護理措施1)無菌導尿,暫時保留尿管。2)遵醫(yī)囑給予每天用0.02%呋喃西啉沖洗膀胱1~ 2 次, 給予尿道口護理1~ 2 次, 嚴格無菌操作。協助翻身時, 避免拖拉尿管, 防止脫出。3)每日進行腹部按摩,順時針、環(huán)行,每次15分鐘,每天2次;每隔4小時放尿1次。 4)評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復情況。 5)患者意識清醒后,指導患者配合功能訓練,做好心理護理,解釋功能訓練對康復的重要性。,3.體溫過高 :與
17、呼吸道、泌尿系感染有關1)降溫:可采用物理降溫或藥物降溫的方法,行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2)飲食:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。鼓勵病人多飲水,每日2500-3000ml,以補充高熱消耗的大量水分,并促進毒素和代謝產物的排出。3)觀察體溫,一般每日測體溫4次,高熱時應每4小時測量一次4)加強口腔護理 保持口腔清潔5)加強皮膚護理 及時更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥,對于長期持續(xù)
18、高熱臥床者,要注意防止壓瘡的發(fā)生。,4、有并發(fā)低血糖的危險:與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關 1)密切觀察病情 注意血糖監(jiān)測,及時發(fā)現低血糖,每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等,尤其是癥狀不典型及老年人,應適當增加監(jiān)測次數,以便隨時發(fā)現病情變化。2)酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素,將體內的酮體排出體外,宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度,血糖下降的速度一
19、般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜,盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3)為防止發(fā)生低血糖,當血糖降至13.9mmol/L時,改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素(按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算)。定時監(jiān)測血糖,根據血糖變化及時調整胰島素的靜滴速度,并加強巡視,注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現,及早發(fā)現及早處理。,4.有皮膚完整性受損的危險:與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關護理措施:患者通
20、過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療,血糖已下降,患者的神志轉清楚后,可給予患者流質或半流質糖尿病飲食,以滿足機體的需要量加強患者營養(yǎng),增強患者的皮膚彈性,給患者穿寬松、棉質的衣服和襪子,保護皮膚的完整性,防止受損,并勤翻身、勤擦洗、勤更換,建立床頭翻身卡,每2h翻身一次,以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情,延長病程,嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖,避免燙傷。保持病室安靜,空氣新鮮,保持呼吸道通暢,取側臥位或平臥位頭偏向一
21、側,預防肺部感染。,5.潛在并發(fā)癥——血栓栓塞 護理措施: 臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進行下肢按摩2次,每次15-20分鐘。意識清醒后鼓勵下床活動,以促進靜脈回流。密切觀察肢端顏色,皮膚溫度及動脈搏動情況。評估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現。一旦發(fā)現血栓形成,立即配合醫(yī)生應用抗凝藥物、溶栓藥物或擴血管藥物,對腦血栓形成的患者,做好搶救及護理,并做好介入溶栓治療的準備。,護理評價,經過以上治療護理措
22、施,可以實現的護理問題有:①體液過多;②體溫過高;③尿潴留;④呼吸型態(tài)改變(深大呼吸);⑤有感染的危險;⑥有皮膚完整性受損的危險;⑦無血栓栓塞、腦水腫的發(fā)生。,依據本病的幾個常見誘因,對患者及家屬進行了如下宣教:1、糖尿病患者要謹慎起居,注意防寒保暖避免感受風寒外邪的侵襲,防止感染。注意飲食衛(wèi)生,平時可進行輕體力活動鍛煉,增強體質,預防感冒2、合理的飲食控制,繼續(xù)糖尿病飲食,禁食高糖食品及高脂肪食品,飲食定時定量,有規(guī)
23、律,可多吃綠葉蔬菜,豆類以及低脂肪、富含蛋白質食物,忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應注意,謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生,勤洗澡、更換內衣,每日用溫水清洗會陰部,如有泌尿生殖系感染征象,及時就醫(yī)。,健康宣教,4、平時注意多飲水,尤其夏季,不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒,指導家屬配合患者調節(jié)情緒,防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑每1-2周復診1次,不
24、可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時,應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性,有無糖尿病酮癥的發(fā)生,以便及時得到治療。 7、如感身體不適,即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡,不可隨便用藥,以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心,從被動治療變主動治療。,,,,糖尿病綜合管理的“五駕馬車”,信號系統-協助食物選擇,信號系統的設計基于交通法規(guī)的設計:紅燈食物 (應該少吃的食物)富含飽和脂肪食物糖類 (精致碳水化合物)
25、高血糖指數食物 低纖維膳食 黃燈食物 (應該適選擇的食物)高血糖指數食物 低纖維膳食 綠燈食物 (健康食物選擇) 低血糖指數食物高纖維食物低脂食物,,Kapur K et al 2004,中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南(第一版).,將餐盤想象成由三部分組成,分別放置蔬菜、主食和肉類,體積比例約為2:1:1,建議正餐的食物比例,1,2,3,確定每日飲食的總熱量
26、,計算每日所需的食物交換份,合理分配一日三餐,每日飲食“3步曲”,飲食計劃制定方法”,包括谷類、薯類和雜豆,是日常膳食中能量 的主要來源,每天應該吃250~400克選擇多樣化,粗細搭配,適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說法是錯誤的!下面食物淀粉含量較高,可以用來代替主食,中國居民膳食指南(2011年版),谷物類是能量的主要來源,蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維,且多數碳水化合物 含量
27、較低每天蔬菜攝入量要達到300~500克要限制炒菜用的油量,一般每人每天25毫升,中國居民膳食指南(2011年版),保證蔬菜的攝入,血糖控制的比較理想 空腹血糖<7.8mmol/L 餐后血糖<10.0mmol/L 糖化血紅蛋白<7.5%病情穩(wěn)定(不經常出現高血糖或低血糖的情況),王杰, 等.[J]解放軍健康.2009.1:35,誤區(qū)提醒:水果不能立刻在餐后吃,否則會使血糖水平更高,吃水果的前提條件,吃水果的最佳時間:兩
28、餐之間,糖友如何吃水果?,盡量選擇脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉,魚類能提供優(yōu)質 蛋白,可適當多吃一些;動物內臟含膽固醇較高,不宜過多食用;建議每天吃半個至1個雞蛋;乳類宜選擇無糖、低脂乳制品,每日保證300克;大豆類對降低血糖和血脂也有良好的作用,每日推薦量 30~50克,也可吃5~10克堅果替代相應的大豆。,中國居民膳食指南(2011年版),提示:腎功能受損時,應限制蛋白質攝入量,宜限制在0.8g/kg體重以下,
29、關于肉、蛋類的攝入,每日油脂類攝入量應不超過25~30克在允許范圍內盡量選擇富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的 食物,如葵花籽油、豆油、玉米油、橄欖油、茶油、菜籽油等應經常更換烹調油的種類警惕看不見的油脂--堅果類食鹽的攝入量每日不應超過6克,中國居民膳食指南(2011年版),15 ?;ㄉ?一小把瓜子,一礦泉水瓶蓋的鹽 ≈ 6克一啤酒瓶瓶蓋的鹽 ≈ 3克,≈ 10毫升油,油脂類和鹽的攝入,燉、清蒸、燴、涼拌
30、、煮、汆、煲優(yōu)點:營養(yǎng)成分損失少,不增加脂肪,容易消化吸收,清淡爽口,炸,煎,紅燒缺點:對蛋白質、維生素破壞多,肉中脂肪過度氧化,產生致癌物,增加脂肪和熱量,中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南(第一版).,推薦的烹調方法,不推薦的烹調方法,烹調方法很重要,飲酒會讓血糖難以控制,最好不要飲酒如果飲酒,每日不超過1~2份標準量,糖友飲酒需遵醫(yī)囑,飲酒后應扣除相應能量的主食(一份
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