2016年教學查房修改版

1、腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護理,腫瘤科 謝輝 2016年4月,LOGO,學習內(nèi)容,概述,臨床診斷,腦轉(zhuǎn)移癌,腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10％左右。發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80% 。男性稍多于女性

2、 ,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多 ,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。,一、 概 述,發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位 原發(fā)部位 百分比( % ) 原發(fā)部位 百分比( % ) 肺 64 結直腸癌 3 鱗癌 30 原發(fā)不明

3、 7 腺癌 17 其 它 3 小細胞癌 17 總 計 100 乳腺 14 腎癌

4、 5 黑色素瘤 4,,,惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％ 的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 〉大細胞未分化癌〉鱗癌小細胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過 程中為40 ～ 50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達80%。 原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其

5、次為 乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等,發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移病程,腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個月；單純化療為2.5-3個月。全腦照射有效率為60%～80% ,中位生存期為4～6個月,1年生存率為14%～20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞沿脊神

6、經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴 間隙進入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見于灰白質(zhì)交會處80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干,二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷,（一）臨床表現(xiàn)（1）,腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時間，表現(xiàn)出相應的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分

7、腫瘤發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。,（一）臨床表現(xiàn)（2）,,神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預后極差。,CT和MRI檢查是常用檢查手段，強化MRI檢查

8、能 夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的 隱蔽病灶，精確了解病變的 位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。 有人觀察62例晚期腫瘤患者， MRI檢出22例腦轉(zhuǎn) 移、其中16例無癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn) 移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。 腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI） 增強掃描。 CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如 小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術則有助于區(qū) 別腦出血及轉(zhuǎn)移。,（二）影像

9、學檢查,（三）其他： 腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實行。,,,,,治療,手術治療,,化療,,放療,腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療,,,靶向治療,藥物對癥治療,（一）藥物對癥治療,對病情危重不能耐受手術或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦

10、轉(zhuǎn)移瘤的基礎治療，對70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個月，故通常與其它治療聯(lián)合應用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時還應物使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。,（一）、藥物治療（1） 降顱壓,激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素 -注意電解質(zhì)平衡顱高壓者 – 補液速度慢及少補液,（一）、藥物治療（2） 降顱壓,激素：減輕及防止組織炎癥反應，↓毛細血管擴張及通透性， ↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水， ↓細胞外

11、液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進入血管內(nèi)， ↓組織水腫。,單純手術治療，復發(fā)率可達40.9％，中位生存期 為生存期10-14月。對于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術。手術后效果取決于術前的一般情況和手術是否能 全切腫瘤。,（二）手術治療,適 應 證 對放射線不甚敏感，或無法接受手術和/或放療的病人，化療是 重要的姑息治療手段。 乳癌、小細胞腫瘤反應最好，但由于耐藥問題，后期療

12、效較差， 一般不作為首選治療手段，可以作為手術或放療的輔助治療。 有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細胞，防 止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長生存期 的重要因素。,（三）化療,靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗觀察結果。目前已進入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領域的靶向藥物主要為 EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。,（四）靶向治療,125I粒子植入：2. 免

13、疫細胞治療的可能？,（五）其他治療,（六）、放射治療,適 應 證顱外各個系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可, 無明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。,,放療,禁 忌 證1. 位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導致腦 室明顯擴大，腦脊液循環(huán)受阻導致頑固性顱內(nèi)壓 增高，藥物無法控制，而又未行腦室腹腔分流者2. 嚴重心、肝、腎功能不全3. 患者一般情況差、惡病質(zhì)(應在控制顱壓

14、的情況下進行。對顱壓高的病人應慎重，因放療會造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。),,放射治療,注 意 事 項1.預防并及時治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測白細胞與血小板的變化，如有下降趨勢應及時治療3.因腦水腫導致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn),術后輔助放療：目前認為手

15、術加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術和術后放療，二者復發(fā)率有顯著差異（70％與18％，P<0.001）、而總體生存率無差別。 因此，術后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長患者生存。,輔助放療,預防性腦放射(PCI)： 用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。 對小細胞肺癌患者行全腦預防性照射后腦轉(zhuǎn)移 率下降了5倍。 全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/

16、2W。 為了減少毒性疊加的可能,PCI應避免與化療同步使用。,輔助放療,腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：適應癥:KPS評分>70分、年齡<65歲、原發(fā)灶 控制良好、無顱外轉(zhuǎn)移；再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位 復發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療 程放療。,輔助放療,病例,姓名：邢進海 性別：男 年齡：52歲 科室：腫瘤科 住院號：p98163 床號：9床 入院日期

17、：2016年3月10日18時47分主訴 反復頭暈、頭痛伴肢體抽搐4年。病史 患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴行走不穩(wěn)、肢體抽搐，到中國人民解放軍空軍總院就診，檢查提示顱內(nèi)多發(fā)占位性病變，進一步檢查明確診斷“左肺低分化腺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移、繼發(fā)性癲癇”，后行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤r-刀治療及經(jīng)皮肺穿刺射頻消融術，術后恢復良好，之后給予“順鉑+長春瑞濱'方案化療4程，因骨髓抑制明顯未繼續(xù)化療。于2013-12開

18、始口服“易瑞沙”靶向治療，服用2月后復查腫瘤指標將至正常，后規(guī)律復查腫瘤指標緩慢升高。期間患者仍間斷出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體抽動；后改用“培美曲塞”單藥化療2程，復查腫瘤指標無明顯降低，未繼續(xù)使用。于2015年1月停用易瑞沙，服用新藥“9291'靶向治療。,LOGO,病例,于2015年3月患者因四肢抽搐明顯，伴言語障礙到黃浦區(qū)醫(yī)院診治，考慮繼發(fā)性癲癇，予脫水降顱壓等治療可好轉(zhuǎn)出院。于同年5月到中山大學附屬腫瘤醫(yī)院進一步治療，給予“奈

19、達鉑+培美曲塞”方案化療4程，化療后復查提示顱內(nèi)病灶仍進展，未繼續(xù)化療，后于同年9月到外院行“顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術”。2015年12月患者頭痛、頭暈加重，間中伴肢體抽搐，伴頸項強直，到中大腫瘤醫(yī)院復查提示顱內(nèi)病灶增大，建議行全腦放療，單患者拒絕，于2016年1月到廣醫(yī)二院行伽馬刀手術，術后恢復良好，后口服“特凱羅”靶向治療。1月前患者出現(xiàn)雙下肢無力，站立不穩(wěn)，致摔倒，并感頭暈、頭痛較前明顯，于2016年3月1日到中大腫瘤醫(yī)院給予“多西他賽+

20、伊立替康”化療，1天前出現(xiàn)牙關緊閉，伴雙眼凝視、四肢抽搐、抖動，意識喪失，持續(xù)約1分鐘左右，清醒后仍有頭暈、頭痛。為進一步治療，就診我院門診，門診擬“肺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移”收入院。,病例,治療過程予甘露醇、地塞米松脫水降顱壓、減輕腦細胞毒性水腫，抗癌扶正、提高免疫力等治療。繼續(xù)口服凱特羅靶向治療，自備巴德金口服抗癲癇治療。考慮患者長期靜滴甘露醇，經(jīng)要求于3月21日在B超引導下行PICC 置換術。經(jīng)脫水、減輕腦水腫治療病情緩解不明顯，3月

21、25日開始予替莫唑胺300mg qd口服化療，3月29日結束化療，化療后患者無惡心、嘔吐，精神睡眠食納一般，有便秘，予乳果糖口服通便。右上肢麻木較前改善不明顯，加用鼠神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療。4月5日患者訴晨解血便，便后滴血，無腹部不適及頭暈，考慮痔瘡出血可能性大，暫停用地塞米松。4月8日好轉(zhuǎn)出院。,,腦轉(zhuǎn)移癌的護理,（一）病情觀察,護士認真傾聽患者有關的頭病的訴說，評估頭痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、根據(jù)WHO疼痛三階梯指導原則，遵醫(yī)囑予止痛藥物

22、，告訴患者疼痛不能強忍。密切觀察患者的生命體征，瞳孔意識及嘔吐發(fā)生的時間、性質(zhì)、量；準確記錄24小時出入量，以防電解質(zhì)紊亂.如患者出現(xiàn)抽搐時立即通知醫(yī)生，同時予開口器、壓舌板，防止舌咬傷。 加強生活護理防止跌倒等意外發(fā)生。,（二）顱內(nèi)高壓的護理,遵醫(yī)囑按時、快速靜滴20%甘露醇250ml級地塞米松10mg靜脈注射。為防止外物外滲，保證藥液的有效性，應用中心靜脈導管輸液，并做好導管的維護。同時抬高床頭15度~30度利于顱內(nèi)靜脈

23、回流。在治療的過程中密切觀察患者有無頭痛加劇、意識改變、意識模糊、嘔吐頻繁、肢體抽搐血壓升高、呼吸節(jié)律改變、雙側瞳孔不等大、煩躁不安等腦疝前期和腦疝的癥狀及體征，立即通知醫(yī)生采取急救措施.由于患者處于應急狀態(tài)，又加上激素和化療藥物，極易出現(xiàn)應激性潰瘍，應注意觀察大便的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。遵患者保持安靜，勿做屏氣動作。便秘者給予緩瀉劑或使用開塞露，禁用大量液體灌腸，以免加重腦水腫。,（三）呼吸道的護理,保持呼吸道的通暢，

24、對于嘔吐頻繁特別是噴狀嘔吐者取側臥位。嘔吐后及時清潔口腔及鼻咽部，防止發(fā)生吸入性肺炎。,（四）飲食護理,因晚期腦轉(zhuǎn)移癌患者常有食欲不振、消瘦、貧血、免疫力下降等，足夠的營養(yǎng)能增加機體的抵抗力和對治療的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。除靜脈補充營養(yǎng)外，鼓勵患者多食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化的無刺激食物，并少量多餐。為保證大便通暢囑患者要多食新鮮蔬菜和水果，必要時榨成果汁、蔬菜汁讓患者飲用。對頭痛、惡心、嘔吐癥狀嚴重者，要限制水和鹽

25、的攝入。,（五）骨髓抑制的護理,由于腦轉(zhuǎn)移癌患者應用化療藥物，應查血常規(guī)1次/周。當白細胞<3x109個/L時，遵醫(yī)囑給予升白藥皮下注射。保持房間整潔，定時通風。囑患者勤洗手，勤換衣服，并注意保暖，防止感冒，減少探視人員，嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，避免交叉感染。若血小板<8x109/L時，遵醫(yī)囑升血小板藥物對癥處理。囑患者不要劇烈運動，避免磕碰。用軟毛牙刷刷牙，不要挖鼻孔和使用牙簽。,（六）皮膚的護理,轉(zhuǎn)移癌晚期者一般全

26、身狀況差，長期臥床。經(jīng)常換床單被，保持床鋪整潔、干燥、舒適。有肢體功能障礙者，每天指導患者做好肢體功能鍛煉，用溫水擦洗肢體促進血液循環(huán)，使肢體保持功能狀態(tài)。定時協(xié)助患者翻身，翻身時動作要輕柔，避免推拉，用50%酒精或賽膚潤按摩骨突處，防止壓瘡發(fā)生。,（七）做好基礎護理,病室的環(huán)境應保持整潔，空氣流通。為防止患者跌倒，保持地面干燥，囑患者穿防滑拖鞋，專人陪護，禁止單獨外出。對生活自理能力差的患者，要安置床檔，專人看護，避免墜床。,（八）心

27、理護理,患者知道自己的病情時心理壓力非常大，常會產(chǎn)生強烈的恐懼、抑郁、絕望等情緒反應，對治療失去信心，甚至拒絕治療，產(chǎn)生輕生的念頭。所以在護理的過程中態(tài)度應和藹、熱情，以極大的同情心關心照顧患者，以真誠的言語交流和嫻熟的技術，取得患者的信任。同時鼓勵家屬定期看望，多陪同照顧患者，讓其感受到家庭的溫暖，建立良好的護患關系。認真向患者及家屬解釋治療和護理的重要性。鼓勵患者積極配合治療，使其相信經(jīng)過治療當前的癥狀是可以緩解的，樹立戰(zhàn)勝疾病的信

28、心。,小結,腦轉(zhuǎn)移癌雖然不能治愈，但在治療護理過程中，密切觀察病情變化，做好心理護理，基礎護理及生活護理，可大大減輕患者的痛苦，增加舒適感，不但延長了患者的生命，同時也提高了其生存質(zhì)量。,To cure sometimesto relieve often , to comfort always . E.L.Trudeau有時去治愈，常常去幫助，總是