nova血氣分析儀臨床應(yīng)用

1、,,NOVA血氣分析儀臨床應(yīng)用培訓,血氣分析的概念,狹義的血氣分析，是指測定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對氧氣的攝取和二氧化碳排出的機能是否正常；通常用于測定動脈全血標本；通常用于存在呼吸機能問題的患者,現(xiàn)代血氣分析儀的發(fā)展趨勢,參數(shù)一代比一代更加齊全，滿足臨床對患者體征監(jiān)測的全面需求 設(shè)備易用性和自動化程度一代比一代更好，在保證準確度的前提下減少工作量,現(xiàn)代化的血氣分析儀,,多

2、參數(shù)血氣分析儀能夠描述的患者狀態(tài)肺通氣和換氣狀態(tài)氧氣的血液運輸狀態(tài)組織氧供氧耗狀態(tài)酸堿平衡體液和電解質(zhì)平衡重要臟器機能現(xiàn)狀（如肝腎）,現(xiàn)代血氣分析的概念,廣義的血氣分析（或稱為現(xiàn)代的血氣分析），是指以動脈血氣為核心，整合了一系列重癥相關(guān)的體征指標，為臨床提供一套完整全面反映患者內(nèi)環(huán)境現(xiàn)狀的檢測報告追求更全面的測試菜單，更精確的測試結(jié)果，是血氣分析儀發(fā)展的核心目標,6,影響血氣測定結(jié)果的因素,,樣本的保存,原則上抽取樣本后

3、應(yīng)立即送檢，如果不能，應(yīng)將標本放入冰箱冷藏，25℃環(huán)境溫度下，標本應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成測定。在冷藏室（4℃左右）存放標本最好不要超過2小時，否則，由于病人血中白細胞的代謝，會使所得的PH，PCO2降低, PO2升高。,,動脈血標本隔絕空氣放置30分鐘與20分鐘內(nèi)上機的氣結(jié)果的變化,,,102份白細胞正常的動脈血樣本（ X±S）,,氣泡的影響,在采集標本和分析標本的過程中，如果混入氣泡，應(yīng)立即將氣泡排除。如果氣泡停留時間過長，可

4、能使測定結(jié)果發(fā)生誤差。血液標本中混入氣泡，則會使血中PCO2下降，PO2上升。根據(jù)觀察無論是否搓均，均對血氣結(jié)果有影響，搓勻組更為明顯。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能是空氣中的CO2和O2的含量與血液中存在明顯差異。根據(jù)彌散原理，若血液中混入氣泡，兩者間CO2與O2必然發(fā)生交換，平衡后的結(jié)果就會出現(xiàn)PCO2降低，而PO2，PH升高。,,分別對74份和133份動脈血標本第一次分析后，進行注入氣泡后靜置和注氣后搓勻，（每1ml樣本，注入空氣0.2

5、ml），后在室溫放置5分鐘后，進行第二次分析,氣泡的影響,,肝素的影響,抗凝血中肝素的含量可直接影響血氣分析結(jié)果的可靠性，實驗證明，隨著肝素對血液比例的加大，血氣分析結(jié)果中PH，PO2隨之增加，PCO2隨之降低。,,標本溶血、凝血的影響,血液如果溶解，會使血氣結(jié)果中PO2，PCO2升高，PH降低。這是因為動脈血紅細胞內(nèi)的PO2，PCO2高過于血漿，PH則低于血漿。,,145例正常人動脈血紅細胞內(nèi)外血氣結(jié)果（ X±S）,,標本沒

6、有混勻的影響,標本分析時是否充分混勻，也會影響血氣測定的結(jié)果，這主要是因為注射器前端死腔中的肝素，而肝素的PH值為6.560，沒有和血液完全混均，可直接導致測定結(jié)果偏酸，而PO2，PCO2變化不大。,,80份標本混勻前后血氣結(jié)果比較,一份合格的動脈血氣標本,順利的動脈穿刺、血樣采集過程；即采即測，不要久置；避免混入氣泡；良好的抗凝，建議使用血氣針；充分混勻；避免溶血,NOVA pHOx Plus L型血氣分析儀的臨床應(yīng)用,,

7、NOVA pHOx Plus L血氣分析儀的直測參數(shù)（11項）,血氣部分：PO2,PCO2;血液酸堿度：pH；血氧：SO2%;血細胞：tHb,Hct;電解質(zhì)：Na+,K+,Ca++代謝物：Lac,Glu,NOVA pHOx Plus L血氣分析儀的計算參數(shù)（17項）,血氣血氧部分：PO2/FIO2, O2Ct, O2Cap，P50,A,a/A,A-aDO2,RI;血液酸堿度：TCO2,SB,HCO3-（AB）,BE-

8、b,BE-ecf；體溫校正值：pH(t),PO2(t),PCO2(t),血氣分析檢測的總體適用情形,明顯存在或疑為存在較嚴重呼吸障礙低氧血癥和呼吸衰竭的診斷及分型分級呼吸困難的鑒別診斷呼吸相關(guān)治療的效果觀察呼吸機的應(yīng)用、調(diào)節(jié)和撤機,血氣分析檢測的總體適用情形,存在低氧合的臨床癥狀或相關(guān)病因病史全身或局部灌注不良、組織器官缺血嚴重外傷、大量失血、休克或昏迷懷疑存在電解質(zhì)失衡風險酸堿失衡的判斷和具體分析,血氣分析檢測的總

9、體適用情形,ICU轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出指征手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)中呼吸/內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測危重癥患者的預后分析,人體的呼吸生理,氧分壓（PO2）,血氧分壓系指溶解在血漿中的氧所產(chǎn)生的壓力。在吸入空氣的情況下，以溶解狀態(tài)存在于血中的氧是很少的，每100ml血液中僅能溶解氧約0.3ml，而絕大部分氧是以與血紅蛋白相結(jié)合的形式存在，并被運輸?shù)?。氧在血液中的溶解量隨吸入氧分壓（PIO2）升高而增多。而在通常情況下，PIO2=（PB-PH2O）&#

10、215;FiO2，故PIO2的高低直接受FiO2的影響。提高FiO2可提高PaO2,氧分壓（PO2）降低的病理因素,肺通氣功能障礙 吸入氧分壓不足 通氣不足或抑制 氣道阻塞肺換氣功能障礙 彌散功能障礙 肺泡通氣/血流比例失調(diào) 異常分流,PO2用于判斷低氧血癥,判斷是否存在低氧血癥；確定低氧血癥的分級；需考慮海拔以及年齡因素,PO2作為機械通氣輔助參考,上機指征呼吸

11、機的參數(shù)調(diào)節(jié)撤機時機選擇,PO2用于判斷呼吸衰竭,判斷是否存在呼吸衰竭；結(jié)合PCO2值來判斷I型或II型呼吸衰竭 I型 PCO2正?；蚪档?通常為換氣障礙 II型伴有PCO2的升高，通常為通氣障礙,動脈二氧化碳分壓PaCO2,PaCO2是衡量肺通氣效果的最重要指標，也是判斷呼吸性酸堿平衡的主要指標；CO2從血液彌散至肺泡效率非常高，可認為肺泡和動脈的CO2分壓相同；,PCO2與酸堿平衡,基本上所有酸堿平衡相關(guān)的計算參

12、數(shù)均需用到PCO2值；PaCO2偏高表示肺通氣不足，未能有效將CO2排出體外，提示呼吸性酸中毒；PaCO2偏低則提示肺通氣過度，提示呼吸性堿中毒；也可能是繼發(fā)的代償因素,血氧飽和度（SO2）,所謂血氧飽和度系指血紅蛋白被氧飽和的程度，以百分比表示，亦即血紅蛋白的氧含量與氧容量之比乘以100。血氧飽和度根據(jù)所測定血液的不同可分為動脈血氧飽和度（SaO2）和靜脈血氧飽和度（SvO2）。臨床常見的是SaO2。NCCL 標準 C-

13、25A的建議： 使用直接測量血氧飽和度而不是計算值,用作診療參考,,P50,血氧飽和度為50%時的PO2稱為P50。正常人在pH＝7.40，PCO2 ＝5.3kPa，BE＝0，T（體溫）＝37℃下，血紅蛋白氧飽和度為50%的PO2值是26.6 mmHg。由于P50位于氧離曲線的陡直部位，它的變化可反映氧離曲線位移方向和血紅蛋白與氧親和力的高低。,氧離曲線,SO2%,,PO2,P50,若氧離曲線左移，則P50減少，親和力增大，氧合血紅蛋

14、白就不易釋放氧供組織利用，此時血氧飽和度雖較高，組織細胞仍有缺氧的可能；若P50增大，氧離曲線右移，則親和力減少，血紅蛋白在肺中氧合不全，此時雖然血氧飽和度稍低，而組織細胞仍可能無明顯缺氧。,肺通氣換氣障礙/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相關(guān)參數(shù),PO2/FIO2 （氧合指數(shù)）a/A （氣液氧分壓比）A-aDO2 （肺泡-動脈氧分壓差）RI（A-aDO2/PO2）（呼吸指數(shù)）,關(guān)于部分參數(shù)的體溫校正值,pH(t),PO2(

15、t),PCO2(t)儀器對標本進行溫度標準化；如患者體溫偏離正常值，需要在測定時手工輸入,體液與電解質(zhì)平衡參數(shù),Na+, K+, Ca++ ;nCa++ ;與中心實驗室結(jié)果的一致性,組織氧供氧耗的重要指標—血乳酸值,血乳酸（Lactate）的產(chǎn)生：葡萄糖的無氧酵解C6H12O6（酶）→2C3H6O3（乳酸）+少量能量（2ATP）血乳酸的代謝：繼續(xù)氧化，糖異生途徑，在肝臟中用于其它物質(zhì)的合成，經(jīng)過血液運輸，隨尿液和

16、汗液排出,乳酸的病理性堆積,導致血乳酸堆積的因素： 血流動力學、呼吸機能、血液攜氧能力（血氧指標）等方面的問題，均可造成組織、器官局部氧供不足； 器官損傷、感染、創(chuàng)傷等問題，均可造成組織、器官局部氧耗增加； 氧供不足/氧耗增加 直接導致血乳酸水平的升高,血乳酸測定的臨床應(yīng)用,急診患者的危重程度評估；急腹癥等的鑒別診斷；病程監(jiān)控及預后判斷重大手術(shù)的圍手術(shù)期監(jiān)測血乳酸值與APACHE 評分系統(tǒng)乳酸性酸中毒（

17、糖尿病急性期、腦血管意外、心肌梗塞、酒精中毒等）,血液的酸堿平衡,相關(guān)直測參數(shù) PCO2, pH相關(guān)計算參數(shù) TCO2, HCO3-，BE-ecf，BE-b，SBC,體液的酸堿種類和來源,體液中的酸性或堿性物質(zhì)主要是細胞內(nèi)物質(zhì)在分解和代謝過程中產(chǎn)生的。 機體在代謝過程中產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)是碳酸。糖、脂肪和蛋白質(zhì)在其分解代謝中，氧化的最終產(chǎn)物都是CO2， CO2與水結(jié)合生成碳酸，碳酸可釋放出H+，也可以變成氣體

18、CO2 ，從肺排出體外，所以稱為揮發(fā)酸。人體每天產(chǎn)生的CO2達300-400L之多，揮發(fā)酸可以通過肺進行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的呼吸調(diào)節(jié)；,機體代謝也可以產(chǎn)生一些只能通過腎由尿排除的酸性物，如蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的硫酸、磷酸和尿酸，糖酵解產(chǎn)生的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化過程中產(chǎn)生的三羧酸，脂肪代謝產(chǎn)生的beta-羥丁酸和乙酰乙酸等，上述固定酸每天產(chǎn)生僅50-100mmol，比揮發(fā)酸少得多，固定酸可以通過腎進行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的腎性調(diào)節(jié)；,體液的酸

19、堿種類和來源,在體內(nèi)代謝過程中也可產(chǎn)生堿性物質(zhì)，如氨基酸脫氨基產(chǎn)生的氨，后經(jīng)肝臟代謝生成尿素。腎小管細胞還可以分泌氨來中和原尿中的H+，體內(nèi)的鈉鉀離子可以與HCO3-結(jié)合生成堿性鹽，人體堿的生成量比酸相比要少得多,體液的酸堿種類和來源,酸堿平衡常用測定指標及其臨床含義,pH：氫離子濃度的負對數(shù)，無單位，反映血液酸堿度的直觀指標, pH的變化方向可用以判斷酸堿失衡的原發(fā)因素；PaCO2：動脈血CO2分壓，反映肺通氣狀況的同時，也反映體

20、內(nèi)碳酸鹽緩沖體系的現(xiàn)況，變化可由于原發(fā)性的呼吸因素導致，也可能是代謝性酸堿失衡引起的代償，需要結(jié)合其他指標綜合判斷；,SB和AB：標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽，SB是全血在標準條件下所測得的血漿HCO3-含量，是判斷代謝因素的指標；AB是指隔絕空氣的血液標本，在實際的PaCO2 、實際體溫和血氧飽和度的情況下測得的血漿HCO3-濃度。AB受呼吸和代謝的兩方面因素影響。正常情況下AB=SB，如兩者出現(xiàn)偏差，則意味著存在酸堿失衡；目前AB(

21、即HCO3-濃度)更為常用,酸堿平衡常用測定指標及其臨床含義,酸堿平衡常用測定指標及其臨床含義,BE：剩余堿，是指在標準條件下，即體溫37度，pCO2 5.32kPa (40mmHg)，Hb完全氧合，把1L血液的pH調(diào)整到7.40時所消耗的酸量或堿量。+BE表示堿超，即緩沖堿增加；-BE表示堿缺（BD），即緩沖堿減少。因此BE是酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)中反映代謝性因素的一個客觀指標，對酸堿平衡紊亂的判斷和治療導向有重要意義BE-b 與BE-ecf

22、一般變化方向一致，一般情況下參考其中一組即可,酸堿失衡的類型,酸堿失衡可分為單純型和復合型兩大類。 所謂單純型酸堿失衡是用一個病理生理過程預測的，由一個原發(fā)改變和其相對應(yīng)的代償性改變所組成的酸堿改變。 原發(fā)改變是病人病理生理過程中的最初的和最基本的改變，有四種形式：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。,1．代謝性酸中毒。 代酸可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時。前者主要發(fā)生在組織血流減

23、少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見于腎功能不全或衰竭；代酸亦可發(fā)生在HCO3-丟失過多時，例如腸瘺、腸液丟失過多以及急性腹瀉時，作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，因此PaCO2下降，從而可減輕pH下降的幅度。這種病人通常AB、SB均下降, BE負值增大,酸堿失衡的類型,2．代謝性堿中毒。 代堿可發(fā)生在H+丟失過多時，例如嘔吐。 H+丟失，其效應(yīng)相當于等當量的OH-增加，經(jīng)緩沖而致HCO3-及Buf-均增加。代堿亦可見于H

24、CO3-增多時，例如口服碳酸氫鈉過多，大量輸入血液后枸椽酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-等。 作為代償，PaCO2理應(yīng)升高，但是由于肺的這種代償作用很微弱，因此，發(fā)生代堿時pH通常隨著[HCO3-]增加而升高。這種病人的AB、SB增加，BE正值增大,酸堿失衡的類型,酸堿失衡的類型,3．呼吸性酸中毒。 呼酸的主要原因是肺泡有效通氣量不足，此時體內(nèi)CO2蓄積，PaCO2升高，H2CO3將隨CO2的繼續(xù)蓄積而升高，從而導致[HCO3-]

25、與PaCO2比值改變而導致pH的改變。 因此，AB升高，SB及BE無明顯改變，而AB＞SB。作為代償，當PaCO2升高時，腎臟以HPO42-和NH4+的形式排出H+ ， HCO3-則被再吸收，體內(nèi)[HCO3-]增加,4．呼吸性堿中毒。 呼堿起因于過度通氣，此時體內(nèi)CO2排出增多，PaCO2下降，因此體內(nèi)HCO3-減少，即AB降低，SB及BE變化通常不明顯。 由于臨床上慢性呼堿是很少見的，腎的代償作用亦常不明顯，故pH隨PaCO

26、2的下降而上升。,酸堿失衡的類型,酸堿失衡的類型,所謂復合型酸堿失衡是由各種原因引起的，由兩個或兩個以上原發(fā)改變和相應(yīng)的代償改變所構(gòu)成的酸堿平衡紊亂。通常所說的復合型酸堿失衡是指各個單純型代謝性酸堿失常與單純型呼吸性酸堿失常的同時出現(xiàn)。在呼吸性酸堿失衡中，一個病人不可能同時既存在呼堿，又有呼酸，所以沒有呼堿和呼酸合并存在。代謝性酸堿失衡則可能同時存在。還可能存在三重酸堿失衡的復雜情況。,酸堿失衡分析的基本原則,通過pH的變化確認基本失衡

27、方向通過PaCO2和HCO3-與pH的變化方向是否一致及變化幅度大小不同判斷原發(fā)因素同向變化多為單純性失衡，反向變化多為復合性失衡是否存在復合性失衡要結(jié)合代償公式分析結(jié)果要看臨床符合性,酸堿失衡分析病例1,肺心病患者發(fā)病后5天，血pH 7.33 (↓), PCO2為56mmHg (↑), AB為30mmol/L(↑)，BE為-1（→）,酸堿失衡分析病例1,肺心病患者發(fā)病后5天，血pH 7.33 (↓), PCO2為56mmHg

28、(↑), AB為30mmol/L(↑)， BE為-1 （→）從pH判斷為酸中毒從PCO2及AB的變化方向看，PCO2升高為原發(fā)因素，即呼吸性酸中毒AB的升高源于代償還是伴有代堿？結(jié)合病史及代償公式進行判斷—呼酸,酸堿失衡分析病例2,某患者血pH 7.37 (→), PCO2為23mmHg (↓↓), AB為13mmol/L(↓)BE為-6（負值增加，酸超）,酸堿失衡分析病例2,某患者血pH 7.37 (→), PCO2為23mm

29、Hg (↓↓), AB為13mmol/L(↓)BE為-6（負值增加，酸超）從pH判斷為尚在代償范圍，略偏酸，從PCO2及AB的變化方向（并參考BE）看，AB下降為原發(fā)因素，即代謝性酸中毒但PCO2的顯著降低表明不僅僅是對代酸的代償所致，顯然同時伴有呼堿結(jié)論--代酸伴呼堿,酸堿失衡分析病例3,某患者血pH 7.41 (↑), PCO2為54mmHg (↑), AB為33mmol/L(↑)，BE為+4,酸堿失衡分析病例3,某患者血p

30、H 7.41 (↑), PCO2為54mmHg (↑), AB為33mmol/L(↑)，BE為+4從pH看為略偏堿，懷疑堿中毒從PCO2及AB的變化方向看，AB上升與pH變化方向相符，為原發(fā)因素，即代堿根據(jù)代堿的預計代償公式，得出PCO2的代償范圍為43-53，PCO2的實測值高于代償范圍，故還存在呼酸因素結(jié)論--代堿伴呼酸,血氣分析檢測的適用科室,呼吸科：哮喘、肺炎、肺氣腫、肺纖維化、肺結(jié)核、肺部腫瘤、呼吸衰竭……麻醉科：手

31、術(shù)適應(yīng)征（術(shù)前），維持患者基本生命體征（術(shù)中），蘇醒期監(jiān)測（術(shù)后）急診科：頭頸外傷、大量失血、燒傷、昏迷、休克、高熱、劇烈嘔吐/腹瀉、高血糖危象、中毒(一氧化碳、藥物、農(nóng)藥等）,血氣分析檢測的適用科室,ICU：吸氧、機械性通氣、多臟器功能損害、機體內(nèi)環(huán)境紊亂……心血管外科(含介入血管外科)、肝膽外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、器官移植腎內(nèi)科（透析）、普外科（體液丟失）新生兒科：NRDS、MAS、窒息、進行給氧治療的新生兒、嘔吐、腹瀉、