直腸癌術(shù)中配合dixonmiles

1、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)配合）,劉安琪,,,主要內(nèi)容,3,歷史與現(xiàn)狀,,,,,,1885年,1908年,1939年,Kraske,Miles,Dixon,Company Logo,,,Hartmann,1931年,Sir Ernest Miles 在1908年介紹了腹會(huì)陰聯(lián)合切除直腸的技術(shù)，早期圍手術(shù)死亡率非常高，但術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率都提高了很多。Miles將腹部、會(huì)陰部兩個(gè)手術(shù)融于一期完成治療直腸癌，并做永久性乙狀結(jié)腸末

2、端造口，其手術(shù)原則一直沿用至今。,手術(shù)方式及步驟,,,在此錄入,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。Miles手術(shù)的切除范圍分為一般根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)切除范圍包括肛管、直腸、乙狀結(jié)腸大部及其周圍組織，如坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)及淋巴組織，以及肛門括約肌、肛提肌、直腸側(cè)韌帶等,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。擴(kuò)大根治術(shù)則包括腸系膜下動(dòng)脈及髂動(dòng)脈系統(tǒng)所屬的淋巴組織，一般根治術(shù)包括直腸周圍

3、、乙狀結(jié)腸系膜及其間的淋巴組織,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。,定義,直腸癌簡介,,低位——距肛門5cm以內(nèi),中位——距肛門5cm-10cm,高位——距肛門10cm以上,直腸癌,Company Logo,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素：高脂,遺傳因素,直腸刺激癥狀 腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀 其他癥狀輔助檢查直腸指診：診斷直腸癌最重要方法。內(nèi)鏡檢查：可直視取活檢作病理學(xué)檢查，是診斷

4、直腸癌最有效、可靠方法。（術(shù)前準(zhǔn)備用物前請(qǐng)先看）,,臨床表現(xiàn),相關(guān)解剖,,直腸是大腸的末端，全長10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成）。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會(huì)陰曲，距肛門3-5cm。 直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹。,血供,直腸肛

5、管供應(yīng)動(dòng)脈有4支直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈,相關(guān)解剖,淋巴,病 歷 簡 介,患者,女，67歲，5月2日9點(diǎn)入院，主訴大便帶血一年 入院體檢：T36.1℃ P90次/分 R18次/分Bp120/70mmHg 體重47公斤 輔助檢查：5月4日CT示：直腸中下段癌侵及漿膜面。5月8日腸鏡示：直腸癌（距離肛門約4-7厘米）。病理示：直腸腺癌。血常規(guī)示：WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L,手術(shù)四原則,,1.足夠

6、的腫瘤原發(fā)灶切除,2.合理的淋巴結(jié)清掃,4.保留盆腔植物神經(jīng)減少術(shù)后排尿及性功能障礙,3.合理的直腸系膜全切除術(shù)(TME),禁忌癥：病人梗阻明顯，宜行二期手術(shù)，預(yù)先做結(jié)腸造口，待梗阻解除后，再行切除術(shù)。,四原則,手術(shù)配合要點(diǎn),Company Logo,,腳套,,用物準(zhǔn)備,器械：肝、梅氏拉鉤、肛門器械、腸鉗、荷包鉗（DIXON）、血管拉鉤、無損傷血管鉗、心耳鉗、敷料:剖腹+陰宮、長衫、小衫2、大血墊特殊用物：超聲刀、線、立加速（

7、個(gè)別教授）、肛袋（病房帶入），三角桌,用物準(zhǔn)備,腹部一次性用物：△8*24、●12*28、 ●7*20、 ●6*14，針盒、1、4、7號(hào)線、3L醫(yī)用膜大、電刀、刀檫、吸管、石蠟敷料（伍衡不用）、紗球、Ⅲ型安爾碘、把手套、10毫升注射器、尿管、尿袋、術(shù)中沖洗溫水、會(huì)陰一次性用物： △8*24、針盒、 7號(hào)線、電刀、吸管、石蠟油、紗球、Ⅲ型安爾碘,手術(shù)鋪巾,,一中夾單墊于臀下，快速手消毒液刷手。一布巾（折三疊）橫鋪于恥骨聯(lián)合上，兩布巾

8、于對(duì)側(cè)、上方，一中夾單蓋于上方，布巾于近側(cè)，4把巾鉗固定。套腳套，布巾四塊鋪于會(huì)陰部切口的下方、對(duì)側(cè)、上方及近側(cè)，4把布鉗固定，留置尿管后用布巾遮蓋會(huì)陰部，尿管固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)（尿袋放于易于觀察床下），升降臺(tái)在兩腿間，鋪腹部孔巾、中夾單于升降臺(tái)上，反折于升降臺(tái)上，同樣保持無菌。,手術(shù)步驟及配合,,腹部手術(shù)部分：1.取下腹部左平旁正中切口， 逐層進(jìn)入腹腔。探查：腹水、腹膜及腸壁肝有無轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定腫瘤是否行根

9、治性切除。2.使用梅氏勾/切口保護(hù)套(使用濕紗布保護(hù)皮膚)，濕血墊將小腸推向上腹，用長無齒顳提起乙狀結(jié)腸，剪開其外側(cè)后腹膜，分離腹膜疏松組織，將后腹膜切口延向直腸左外側(cè)，提起乙狀結(jié)腸與直腸交界處，分離直腸上動(dòng)脈，用6*14 4號(hào)線縫扎隨后用彎鉗和薄剪分離組織，分離直腸前后壁，延長此切口繞過直腸膀胱窩，與直腸左側(cè)的切口回合，操作部位較深時(shí)均用深部器械。,手術(shù)步驟及配合,3.用長扁桃體鉗在腹膜后分離輸尿管、髂內(nèi)動(dòng)脈，4號(hào)線結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，用

10、扁桃體鉗分離乙狀結(jié)腸系膜，4號(hào)線結(jié)扎，遇到較大血管用6*14 1號(hào)或4號(hào)縫扎，分離直腸后骶前筋膜，沿筋膜前分離直腸后間隙，直到肛層韌帶，間隙暫填塞血墊壓迫止血。4. 扁桃體鉗分離直腸膀胱間隙，直至可觸見雙側(cè)精囊及前列腺，再分離直腸兩側(cè)，直腸至肛提肌，間隙內(nèi)填塞濕血墊壓迫止血。,5.在乙狀結(jié)腸近側(cè)于夾腸鉗和苛刻鉗兩鉗之間切斷，切斷結(jié)腸后做好腸道隔離，隔離期間使用的器械、敷料均放置在污染區(qū)彎盤內(nèi)。結(jié)腸近端用3型安爾碘消毒斷端和腸腔污染紗

11、球鑷子放于彎盤內(nèi)，用鹽水紗布包裹放于一側(cè)，遠(yuǎn)端則用一手套上腸管， 7#絲線扎緊勿使腸內(nèi)液體流出，待分離的乙狀結(jié)腸和直腸從會(huì)陰取出后，用6*14圓針連續(xù)縫合盆腔口的腹膜。,,,手術(shù)步驟及配合,,,6人工肛門腹壁造瘺（結(jié)腸造口） 1.遞鉗夾棉球消毒皮膚，左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口，遞皮鉗同時(shí)切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜 ，遞22#刀切開 2.逐層切開至腹膜 3.將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圓針

12、 1#線縫三層)凡士林紗條覆蓋，并分層次縫合于腹壁小切口。,最佳造口位置區(qū),患者能看清楚造口：患者取不同體位時(shí)都能看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。造口周圍皮膚平整：造口位于平整皮膚中央，皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口位于腹直肌處：造口開口于何處更合適、更科學(xué)，應(yīng)該著眼于手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。不影響患者生活習(xí)慣。,造口的選擇,預(yù)計(jì)造口示意圖,手術(shù)步驟及配合,會(huì)陰手術(shù)部分：再次消毒肛周皮膚（彎盆、鉗、紗球、三

13、型安爾碘、黃色垃圾盆會(huì)陰部專用）。封閉肛門（角針8*24 7號(hào)絲線縫扎）距肛門2-3CM處作一橢圓形切口切開皮膚、皮下脂肪，（鉗夾或電刀）切斷兩側(cè)提肛??；分離、切斷直腸周圍的組織，將乙狀結(jié)腸直腸肛門在會(huì)陰部切斷拉出，放入盆內(nèi)，用薄剪清除創(chuàng)面的脂肪組織，徹底止血，溫鹽水沖洗傷口（可與腹腔同時(shí)沖洗）。徹底止血，溫生理鹽水沖洗腹腔清點(diǎn)用物，用8*24角針1號(hào)線間斷縫合會(huì)陰切口。,手術(shù)步驟及配合,清點(diǎn)器械，敷料，常規(guī)關(guān)腹。,開腹前準(zhǔn)備（消毒

14、.鋪巾）及手術(shù)步驟。,,,器械臺(tái),器械車,會(huì)陰組,,麻醉機(jī),電刀（能量平臺(tái)）,超聲刀,手術(shù)物品擺放示意圖,,主刀,,一助,,,,護(hù)士,注意事項(xiàng),截石位擺放時(shí)要注意不要損傷周圍神經(jīng)（腓總神經(jīng)），軟組織損傷（骨隆突處），體位性低血壓（見于術(shù)畢下肢放平，有效的血容量減少，低血壓出現(xiàn)）。上肢補(bǔ)液，肢體外展不能超過90°。開腹后手術(shù)床調(diào)至頭低腳高。術(shù)中提醒醫(yī)護(hù)人員站立位置，隨時(shí)提醒術(shù)者手臂勿壓病人下肢。,注意事項(xiàng),,手術(shù)分腹

15、部和會(huì)陰部兩個(gè)手術(shù)組進(jìn)行，應(yīng)設(shè)置兩個(gè)無菌器械臺(tái)，分別點(diǎn)清數(shù)目，并且不得混用，手術(shù)后用血墊，紗布分開放入相應(yīng)盆內(nèi)，以便清點(diǎn)。術(shù)中添加物品時(shí)。要分清腹部、會(huì)陰部手術(shù)，并作好記錄。肛門部手術(shù)完成后更換衣服、手套，防止交叉感染。乙狀結(jié)腸斷端應(yīng)用碘伏紗球消毒。,注意事項(xiàng),關(guān)閉腹部切口時(shí)，洗手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中所用物品總數(shù)。術(shù)中注意觀察補(bǔ)液速度，病人生命體征以及尿量與顏色。使用梅氏勾/切口保護(hù)套，特別同時(shí)使用梅氏勾，切口保護(hù)套一定