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文檔簡介
1、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(mile’s術(shù)配合),劉安琪,,,主要內(nèi)容,3,歷史與現(xiàn)狀,,,,,,1885年,1908年,1939年,Kraske,Miles,Dixon,Company Logo,,,Hartmann,1931年,Sir Ernest Miles 在1908年介紹了腹會陰聯(lián)合切除直腸的技術(shù),早期圍手術(shù)死亡率非常高,但術(shù)后的遠期生存率都提高了很多。Miles將腹部、會陰部兩個手術(shù)融于一期完成治療直腸癌,并做永久性乙狀結(jié)腸末
2、端造口,其手術(shù)原則一直沿用至今。,手術(shù)方式及步驟,,,在此錄入,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。Miles手術(shù)的切除范圍分為一般根治術(shù)和擴大根治術(shù)切除范圍包括肛管、直腸、乙狀結(jié)腸大部及其周圍組織,如坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)及淋巴組織,以及肛門括約肌、肛提肌、直腸側(cè)韌帶等,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。擴大根治術(shù)則包括腸系膜下動脈及髂動脈系統(tǒng)所屬的淋巴組織,一般根治術(shù)包括直腸周圍
3、、乙狀結(jié)腸系膜及其間的淋巴組織,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。,定義,直腸癌簡介,,低位——距肛門5cm以內(nèi),中位——距肛門5cm-10cm,高位——距肛門10cm以上,直腸癌,Company Logo,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素:高脂,遺傳因素,直腸刺激癥狀 腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀 其他癥狀輔助檢查直腸指診:診斷直腸癌最重要方法。內(nèi)鏡檢查:可直視取活檢作病理學檢查,是診斷
4、直腸癌最有效、可靠方法。(術(shù)前準備用物前請先看),,臨床表現(xiàn),相關(guān)解剖,,直腸是大腸的末端,全長10-14cm,上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸,沿骶骨與尾骨前面下行,穿盆膈終于肛門,兩者以盆膈為界(由肛提肌等所組成)。 直腸并不直,在矢狀面上有兩個彎曲,一是凸向后的彎曲,稱骶曲,距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲,稱會陰曲,距肛門3-5cm。 直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹。,血供,直腸肛
5、管供應動脈有4支直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈,相關(guān)解剖,淋巴,病 歷 簡 介,患者,女,67歲,5月2日9點入院,主訴大便帶血一年 入院體檢:T36.1℃ P90次/分 R18次/分Bp120/70mmHg 體重47公斤 輔助檢查:5月4日CT示:直腸中下段癌侵及漿膜面。5月8日腸鏡示:直腸癌(距離肛門約4-7厘米)。病理示:直腸腺癌。血常規(guī)示:WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L,手術(shù)四原則,,1.足夠
6、的腫瘤原發(fā)灶切除,2.合理的淋巴結(jié)清掃,4.保留盆腔植物神經(jīng)減少術(shù)后排尿及性功能障礙,3.合理的直腸系膜全切除術(shù)(TME),禁忌癥:病人梗阻明顯,宜行二期手術(shù),預先做結(jié)腸造口,待梗阻解除后,再行切除術(shù)。,四原則,手術(shù)配合要點,Company Logo,,腳套,,用物準備,器械:肝、梅氏拉鉤、肛門器械、腸鉗、荷包鉗(DIXON)、血管拉鉤、無損傷血管鉗、心耳鉗、敷料:剖腹+陰宮、長衫、小衫2、大血墊特殊用物:超聲刀、線、立加速(
7、個別教授)、肛袋(病房帶入),三角桌,用物準備,腹部一次性用物:△8*24、●12*28、 ●7*20、 ●6*14,針盒、1、4、7號線、3L醫(yī)用膜大、電刀、刀檫、吸管、石蠟敷料(伍衡不用)、紗球、Ⅲ型安爾碘、把手套、10毫升注射器、尿管、尿袋、術(shù)中沖洗溫水、會陰一次性用物: △8*24、針盒、 7號線、電刀、吸管、石蠟油、紗球、Ⅲ型安爾碘,手術(shù)鋪巾,,一中夾單墊于臀下,快速手消毒液刷手。一布巾(折三疊)橫鋪于恥骨聯(lián)合上,兩布巾
8、于對側(cè)、上方,一中夾單蓋于上方,布巾于近側(cè),4把巾鉗固定。套腳套,布巾四塊鋪于會陰部切口的下方、對側(cè)、上方及近側(cè),4把布鉗固定,留置尿管后用布巾遮蓋會陰部,尿管固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)(尿袋放于易于觀察床下),升降臺在兩腿間,鋪腹部孔巾、中夾單于升降臺上,反折于升降臺上,同樣保持無菌。,手術(shù)步驟及配合,,腹部手術(shù)部分:1.取下腹部左平旁正中切口, 逐層進入腹腔。探查:腹水、腹膜及腸壁肝有無轉(zhuǎn)移、腹主動脈及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,確定腫瘤是否行根
9、治性切除。2.使用梅氏勾/切口保護套(使用濕紗布保護皮膚),濕血墊將小腸推向上腹,用長無齒顳提起乙狀結(jié)腸,剪開其外側(cè)后腹膜,分離腹膜疏松組織,將后腹膜切口延向直腸左外側(cè),提起乙狀結(jié)腸與直腸交界處,分離直腸上動脈,用6*14 4號線縫扎隨后用彎鉗和薄剪分離組織,分離直腸前后壁,延長此切口繞過直腸膀胱窩,與直腸左側(cè)的切口回合,操作部位較深時均用深部器械。,手術(shù)步驟及配合,3.用長扁桃體鉗在腹膜后分離輸尿管、髂內(nèi)動脈,4號線結(jié)扎髂內(nèi)動脈,用
10、扁桃體鉗分離乙狀結(jié)腸系膜,4號線結(jié)扎,遇到較大血管用6*14 1號或4號縫扎,分離直腸后骶前筋膜,沿筋膜前分離直腸后間隙,直到肛層韌帶,間隙暫填塞血墊壓迫止血。4. 扁桃體鉗分離直腸膀胱間隙,直至可觸見雙側(cè)精囊及前列腺,再分離直腸兩側(cè),直腸至肛提肌,間隙內(nèi)填塞濕血墊壓迫止血。,5.在乙狀結(jié)腸近側(cè)于夾腸鉗和苛刻鉗兩鉗之間切斷,切斷結(jié)腸后做好腸道隔離,隔離期間使用的器械、敷料均放置在污染區(qū)彎盤內(nèi)。結(jié)腸近端用3型安爾碘消毒斷端和腸腔污染紗
11、球鑷子放于彎盤內(nèi),用鹽水紗布包裹放于一側(cè),遠端則用一手套上腸管, 7#絲線扎緊勿使腸內(nèi)液體流出,待分離的乙狀結(jié)腸和直腸從會陰取出后,用6*14圓針連續(xù)縫合盆腔口的腹膜。,,,手術(shù)步驟及配合,,,6人工肛門腹壁造瘺(結(jié)腸造口) 1.遞鉗夾棉球消毒皮膚,左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口,遞皮鉗同時切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜 ,遞22#刀切開 2.逐層切開至腹膜 3.將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自此切口拉出,固定于腹膜上(6*14圓針
12、 1#線縫三層)凡士林紗條覆蓋,并分層次縫合于腹壁小切口。,最佳造口位置區(qū),患者能看清楚造口:患者取不同體位時都能看清楚造口,尤其是半臥位、坐位、站立位。造口周圍皮膚平整:造口位于平整皮膚中央,皮膚健康,無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口位于腹直肌處:造口開口于何處更合適、更科學,應該著眼于手術(shù)后并發(fā)癥的預防。不影響患者生活習慣。,造口的選擇,預計造口示意圖,手術(shù)步驟及配合,會陰手術(shù)部分:再次消毒肛周皮膚(彎盆、鉗、紗球、三
13、型安爾碘、黃色垃圾盆會陰部專用)。封閉肛門(角針8*24 7號絲線縫扎)距肛門2-3CM處作一橢圓形切口切開皮膚、皮下脂肪,(鉗夾或電刀)切斷兩側(cè)提肛?。环蛛x、切斷直腸周圍的組織,將乙狀結(jié)腸直腸肛門在會陰部切斷拉出,放入盆內(nèi),用薄剪清除創(chuàng)面的脂肪組織,徹底止血,溫鹽水沖洗傷口(可與腹腔同時沖洗)。徹底止血,溫生理鹽水沖洗腹腔清點用物,用8*24角針1號線間斷縫合會陰切口。,手術(shù)步驟及配合,清點器械,敷料,常規(guī)關(guān)腹。,開腹前準備(消毒
14、.鋪巾)及手術(shù)步驟。,,,器械臺,器械車,會陰組,,麻醉機,電刀(能量平臺),超聲刀,手術(shù)物品擺放示意圖,,主刀,,一助,,,,護士,注意事項,截石位擺放時要注意不要損傷周圍神經(jīng)(腓總神經(jīng)),軟組織損傷(骨隆突處),體位性低血壓(見于術(shù)畢下肢放平,有效的血容量減少,低血壓出現(xiàn))。上肢補液,肢體外展不能超過90°。開腹后手術(shù)床調(diào)至頭低腳高。術(shù)中提醒醫(yī)護人員站立位置,隨時提醒術(shù)者手臂勿壓病人下肢。,注意事項,,手術(shù)分腹
15、部和會陰部兩個手術(shù)組進行,應設置兩個無菌器械臺,分別點清數(shù)目,并且不得混用,手術(shù)后用血墊,紗布分開放入相應盆內(nèi),以便清點。術(shù)中添加物品時。要分清腹部、會陰部手術(shù),并作好記錄。肛門部手術(shù)完成后更換衣服、手套,防止交叉感染。乙狀結(jié)腸斷端應用碘伏紗球消毒。,注意事項,關(guān)閉腹部切口時,洗手、巡回護士共同清點術(shù)中所用物品總數(shù)。術(shù)中注意觀察補液速度,病人生命體征以及尿量與顏色。使用梅氏勾/切口保護套,特別同時使用梅氏勾,切口保護套一定
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