t淋巴母細(xì)胞白血病

1、T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤,梁玉華編輯,概述,急性T淋巴母細(xì)胞白血病（T-ALL）和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）是相對(duì)少見、惡性程度很高的血液系統(tǒng)腫瘤。典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小至中等大的母細(xì)胞，染色質(zhì)中等致密至稀疏，核仁不明顯。當(dāng)這些腫瘤細(xì)胞累及骨髓和外周血時(shí)稱為T淋巴母細(xì)胞白血病，而疾病原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外部位時(shí)冠名為T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。 患者只出現(xiàn)瘤塊而不伴血液和骨髓受累時(shí)，診斷為淋巴瘤；如果患者主要表現(xiàn)為瘤塊，雖然骨髓中有淋巴

2、母細(xì)胞浸潤，但數(shù)量≤25%，仍然診斷為淋巴瘤而不是白血??；當(dāng)存在廣泛骨髓（淋巴母細(xì)胞≥25%）、血液受累時(shí)，稱為淋巴母細(xì)胞白血病。,目錄,病因及流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后,病因及流行病學(xué),T-ALL占兒童ALL的15%；與兒童相比，青少年發(fā)病率更高， 男性多于女性。T-ALL約占成人ALL病例的25%。成人T-LBL的發(fā)病率在NHL中占1.7%，在淋巴母細(xì)胞淋巴瘤中的比率為85%-90%；兒童T-LB

3、L的發(fā)病率在NHL中占30%。T-LBL常見于20歲以下的青少年和50歲以上的男性。T-ALL/T-LBL可能來源于T淋巴母細(xì)胞或胸腺淋巴細(xì)胞。,發(fā)病機(jī)制,T-LBL和T-ALL來源于胸腺細(xì)胞組織，屬于同一腫瘤克隆，目前已經(jīng)從分子水平識(shí)別出多種基因異常，包括抗原受體基因、染色體異常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。,抗原受體基因,T-ALL和T-LBL通常表達(dá)T細(xì)胞受體（TCR）基因的克隆重排，其中大概20%同事有IgH基因重排。,染

4、色體異常,50%-70%的病理有異常核型。最常見的細(xì)胞遺傳異常部位為TCRa/δ（q11.2）、β（7q35）、γ（7q14-15）。,抑癌基因的失活,有些T-ALL病理del（9p）缺失導(dǎo)致了抑癌基因CDKN2A的丟失。,癌基因的激活,大約50%的病理表現(xiàn)出激活突變累及胞外異二聚體域和（或）編碼前T細(xì)胞發(fā)育關(guān)鍵蛋白的NOTCH1基因的C-末端PEST域。,臨床表現(xiàn),T-ALL的典型表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。伴有淋巴結(jié)及結(jié)外受累，以出現(xiàn)縱膈

5、的腫塊為特點(diǎn)。皮膚、扁桃體、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸亦可累及。,成人T-ALL/T-LBL的臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷----形態(tài)學(xué)特點(diǎn),T-ALL/T-LBL與B-ALL/B-LBL難以區(qū)分。T-ALL/T-LBL中的線粒體數(shù)目較B-ALL/B-LBL高。有時(shí)可見“星空”現(xiàn)象而類似于Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和細(xì)胞胞漿不明顯。部分病例同事伴發(fā)髓細(xì)胞性腫瘤，表現(xiàn)為急性髓細(xì)胞性白血病、骨髓異常增生癥或髓細(xì)胞肉瘤的病理特征。,診斷

6、及鑒別診斷----免疫表型,末端脫氧核糖核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TDT）是淋巴母細(xì)胞重要診斷標(biāo)記之一，具有診斷特異性。TDT是T-ALL/T-LBL的重要免疫標(biāo)記，也是區(qū)別T-ALL/T-LBL與其他類型的淋巴瘤的重要標(biāo)記。除了TDT以外，CD99、CD34和CD1a也是診斷T-ALL/T-LBL的重要免疫標(biāo)記，最有幫助的是CD99。,診斷及鑒別診斷----遺傳學(xué)改變,T-ALL/T-LBL幾乎總是表現(xiàn)為T細(xì)胞受體（TCR）基因的單克隆性重排

7、，但幾乎20%的病例同時(shí)存在IgH基因的單克隆性重排。,鑒別診斷,免疫表型有時(shí)較難區(qū)分B-ALL/B-LBL與T-ALL/T-LBL，二者都表達(dá)TDT或CD10。但流式細(xì)胞學(xué)多參數(shù)檢測可顯示B細(xì)胞抗原的標(biāo)記：CD19陽性、CD20陽性、CD22陽性、CD79陽性、SLg陽性、CD10陽性等。相反，所有T-ALL病例中都出現(xiàn)T細(xì)胞抗原表達(dá)。兒童淋巴母細(xì)胞淋巴瘤主要應(yīng)與Burkitt淋巴瘤鑒別。TDT容易將這些淋巴瘤鑒別開來，淋巴母細(xì)胞淋

8、巴瘤是唯一表達(dá)TDT的淋巴瘤。髓母細(xì)胞浸潤可用MPO、溶菌酶進(jìn)行鑒別。,治療,藥物治療誘導(dǎo)緩解 誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是消滅白血病或淋巴瘤細(xì)胞，恢復(fù)正常的骨髓造血功能。長春新堿/潑尼松/地塞米松加L-門冬酰胺酶治療的完全緩解率（CR）大于95%。如果患者經(jīng)4周期治療沒有緩解，說明預(yù)后較差。鞏固強(qiáng)化治療 達(dá)CR后，開始強(qiáng)化治療、大劑量阿糖胞苷、甲氨蝶呤是常用的強(qiáng)化方案。甲氨蝶呤也可和L-門冬酰胺酶聯(lián)用。維持治療 口服6-巰基嘌

9、呤和甲氨蝶呤，持續(xù)18個(gè)月到24個(gè)月。不要時(shí)加用長春新堿和皮質(zhì)類固醇。,,4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病/淋巴瘤的預(yù)防和治療 鞘內(nèi)注射對(duì)防治CNS白血病至關(guān)重要，常用藥物為甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。5、其他藥物治療 奈拉濱是治療T-ALL和T-LBL的新藥，臨床前和一期臨床試驗(yàn)研究表明，奈拉濱對(duì)T淋巴細(xì)胞具有高度特異性。二期臨床試驗(yàn)表明，兒童和成人患者的CR為20%，平均存活時(shí)間分別為13周和21周。,治療,放療

10、 多種治療方案被嘗試用于T-ALL/T-LBL的治療，包括NHL的傳統(tǒng)化療方案、ALL的化療方案，預(yù)防性的頭顱照射、預(yù)防或治療性的縱膈放療，高?；颊哌€可給與造血干細(xì)胞移植?？煽紤]給與24Gy以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白細(xì)胞。,預(yù)后,T-ALL的預(yù)后與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及縱膈腫瘤的發(fā)生關(guān)系不大，但與患者初診時(shí)外周血中白細(xì)胞的數(shù)量、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的異常相關(guān)，還與對(duì)化療的反應(yīng)性及微小殘留病灶（MRD）是否轉(zhuǎn)陰相關(guān)。,成人ALL的不良