β內酰胺類抗生素臨床案例分析

1、β-內酰胺類抗生素臨床案例分析,莊將協福建省立醫(yī)院藥學部副主任、主任藥師,臨床案例分析,一、案例摘要：患者,女性,25歲。1周前出現發(fā)熱、呼吸急促，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝界擴大，兩肢水腫，被診斷為亞急性感染性心內膜炎。1.治療亞急性感染性心內膜炎，首選的抗生素是A．慶大霉素B．青霉素C．紅霉素D．鏈霉素E．阿米卡星,解析：亞急性感染性心內膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性鏈球菌，治療這種細菌感染，首選的抗生

2、素就是青霉素。其他情況抗生素選擇是：致病菌不明確者β-內酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基糖苷類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯合應用對大多數細菌有殺滅作用，故可選用。霉菌感染可用兩性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，總劑量達3.0g，共6周。,2．下列治療亞急性感染性心內膜炎應用抗生素的原則中正確的是（ABCE）A.早期治療B．應用殺菌抗生素C．靜脈給藥方式D．療程要長，約6~

3、8周，需分離出病原微生物后開始治療E．劑量要大,解析：亞急性感染性心內膜炎治療應用抗生素的原則：1.選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。2.劑量要大。按體外殺菌濃度的4~8倍給藥。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1:8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。血清滴度≥1:8表示治療有效；葡萄球菌心內膜炎要求1:32為有效。3.療程要夠。一般需4

4、~6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。4.盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4~6次后即開始試驗治療，根據臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。,3．社區(qū)大葉性肺炎的輕型患者抗生素治療應首選(C)A．鏈霉素B．氯霉素C．青霉素D．慶大霉素E．亞胺培南,解析：肺炎球菌是細菌性肺炎的最常見原因，其感染引起的大葉性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株對青霉素敏感，因此輕型患者青霉素是首選藥物

5、。但約25%的肺炎球菌對青霉素耐藥。對高度耐藥菌株的治療，應根據體外藥敏試驗選擇藥物。一般來說。大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類藥物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株治療的備選藥物。萬古霉素是惟一一種具有持久活性的抗生素，對所有肺炎球菌均有效，因此對青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。,4.男性，15歲，高熱，咳鐵銹色痰，右下肺部呼吸音弱，診斷為肺炎球菌肺炎，以下哪項不

6、正確(A)A．用藥后復查胸片，陰影消散后停抗生素B．首選青霉素C．青霉素過敏的選用紅霉素D．臥床休息支持治療E．抗生素療程一般建議是1~2周。解析：肺炎球菌的抗生素治療停藥指標是退熱3天，抗生素療程一般建議是1~2周。,5.急性淋病的首選治療藥物是(D)A．慶大霉素B．紅霉素C．丙磺舒D．青霉素GE．氟哌酸,解析：青霉素對革蘭陽性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌；革蘭陽性桿菌：破傷風桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌

7、、產氣莢膜桿菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等有效。對革蘭陰性桿菌無效：對放線菌、螺旋體有效。對革蘭陽性球菌感染、革蘭陽性桿菌感染、革蘭陰性球菌感染、梅毒，鉤端螺旋體感染等青霉素為首選藥物。,青霉素是以下感染者的首選藥物：1、溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩組織炎和產褥熱等；2、肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；3、不產青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽,5、破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染

8、；6、梅毒（包括先天性梅毒）；7、鉤端螺旋體??；8、回歸熱；9、白喉；10、青霉素與氨基糖苷類藥物聯合用于治療草綠色鏈球菌心內膜炎。,二、案例摘要,患兒，男性，13歲。因惡寒，發(fā)熱，咽痛2天由其母陪同就醫(yī)。診斷：急性扁桃體炎。給青霉素等治療。皮試（-）。注射用青霉素后，患兒剛走出醫(yī)院約10分鐘，頓覺心里不適，面色蒼白，冷汗如注，母立即抱其返回醫(yī)院。測血壓6.67/4kPa(50/30mmHg)。診斷：青霉素過敏性休克。,1、青

9、霉素導致過敏性休克的原因是(D)A. 青霉素作為抗原，引起過敏反應B. 產生水解酶C. 藥物的化學結構發(fā)生了改變D. 產生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E. 增加了細胞膜的通透性,解析：青霉素降解產物誘導機體發(fā)生變態(tài)反應，青霉素產生抗原的決定簇有多種，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它們均能與蛋白質或多肽結合形成抗原，引起過敏反應。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。,2、青霉素過敏反應首選下列何種藥物搶救(

10、B)A去甲腎上腺素B腎上腺素C異丙腎上腺素D多巴胺E間羥胺,解析：腎上腺素能立即收縮血管，減少血漿外滲，阻止致敏原引起的組胺釋放，發(fā)病后最好在原注藥部位立即注射，以減緩致敏藥物的擴散。腎上腺素的及時應用是保證搶救是否成功的關鍵步驟，稱為休克第一針。,3該患者下列搶救藥物組合最合理的是(D)A．地塞米松+去甲腎上腺素B．地塞米松+多巴胺C．曲氨西龍+異丙腎上腺素D．地塞米松+腎上腺素E．地塞米松+山莨菪堿,解析：青霉素

11、過敏搶救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注腎上腺素，突擊量糖皮質激素應用，可增強腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應激能力，從而提高搶救成功率。其他包括血管活性藥物的應用、心肺腦復蘇等。,4.如果有患者在給予抗結核治療，鏈霉素肌注，10分鐘后，患者出現頭暈、耳鳴、乏力、呼吸困難等癥狀，繼而出現意識模糊、暈倒、血壓下降，心律失常等癥狀。應該診斷為(D)A．鏈霉素引起的神經毒性B．鏈霉素引起的神

12、經肌肉阻滯作用C．鏈霉素引起的腎毒性D．鏈霉素引起的過敏性休克E．患者突發(fā)的心肌梗死,解析：鏈霉素可和血清蛋白質結合形成全抗原，產生過敏。過敏反應包括：皮疹（0.3%~11%），可表現為斑丘疹、尋麻疹，紅斑，麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹，天皰瘡樣皮疹、濕疹樣皮疹、紫癜及血管神經性水腫等皮膚表現；嚴重過敏反應還可發(fā)生過敏性休克，嚴重過敏反應還可并發(fā)急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、急性腎功能衰竭等。,5.鏈霉素引起的過敏反應該給予下列何

13、種藥物治療(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸鈣C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素,解析：鏈霉素過敏時，可靜脈注射葡萄糖酸鈣，因鏈霉素可與鈣離子絡合，使毒性癥狀減輕。鏈霉素可與血液中的鈣離子絡合，體內游離鈣離子濃度下降，抑制了鈣離子參與的Ach的釋放，出現四肢軟弱無力、呼吸困難，甚至呼吸停止等過敏反應，鈣劑能升高血液中鈣離子濃度，使Ach釋放增加，從而對抗其過敏反應。,三、案例摘要,患者，男性，13歲。確診微暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。1

14、．應首選下列那種藥物治療（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.頭孢氨芐D.阿奇霉素E.復方磺胺甲惡唑,解析：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。腦膜炎雙球菌屬萘色菌屬，革蘭染色陰性。青霉素常為首選藥物，青霉素在大劑量注射時腦脊液達到有效殺菌濃度，至今未發(fā)現耐青霉素菌株；亦可應用氯霉素，但不宜應用磺胺。,普通型流腦的抗菌治療可選磺胺，在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50%~80%；腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且氯霉素

15、再腦脊液中的濃度為血液濃度的30%~50%；氨芐青霉素對腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故適用病原菌尚未明確的5歲以下的患兒。,2．風濕熱時應用抗生素首選（B）A.鏈霉素B.青霉素C.紅霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素,解析：風濕熱病人定期采用青霉素，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，療程持續(xù)數年。,3．下列抗菌藥物與其作用靶點配對哪些是正確的（D）A.喹諾酮

16、類-DNA回旋酶B.磺胺-二氫葉酸還原酶C.四環(huán)素-50S核糖體D.頭孢菌素類-青霉素結合蛋白E.大環(huán)內脂類-30S核糖體,解析：喹諾酮類抗菌藥主要是通過抑制DNA拓撲異構酶；磺胺與對氨苯甲酸（PBPA）的化學結構相似，二者競爭二氫葉酸合成酶；青霉素結合蛋白為細菌細胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入轉肽酶或內肽酶，他們存在于細菌細胞的質膜中，對細胞壁的合成不起作用，是β-內酰胺類抗生素的作用靶位。,與細胞核糖體50S亞基結合，影

17、響細菌蛋白合成的抗菌藥物包括大環(huán)內脂類、氯霉素、克林霉素；四環(huán)素于細菌的核糖體30S亞基再A位點結合，阻止了氨基酰tRNA進入A位，阻礙肽鏈延長；氨基糖苷類為有殺菌作用的抗生素，與30S核糖體結合，起到抑制細菌的蛋白合成作用。,4．青霉素屬于（D）A.靜止期殺菌藥B.靜止期抑菌藥C.繁殖期抑菌藥D.繁殖期殺菌藥E.人工合成抗菌藥,解析：青霉素通過抑制大分子黏肽合成，致使細菌細胞壁合成障礙或缺損，菌體失去滲透屏障，出現膨脹裂

18、解，最后導致細菌死亡。處在生長繁殖期的細胞，細胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期殺菌藥正是通過這種途徑發(fā)揮作用的。,5．該藥物治療腦脊髓膜炎的機制是(A)A.分布在腦脊髓液中，與細菌細胞膜結合，破壞其細胞膜結構B.分布在腦脊髓液中，破壞細胞壁使水分內滲C.分布在腦脊髓液中，抑制依賴DNA和RNA多聚酶D.分布在腦脊髓液中，抑制70S始動復合物的形成E.分布在腦脊髓液中，與轉肽酶結合，阻止細胞壁黏肽合成,解析：青霉素在腦脊液中的濃

19、度為血液濃度的10%~30%，大劑量注射腦脊液達有效殺菌濃度。,四、案例摘要,為了加強臨床抗菌藥物的合理應用，衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。,1.抗菌藥物預防性應用時應注意(ACDE)A．抗菌藥物預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效，長期預防用藥，常達不到目的B．有清潔手術、清潔-污染手術及污染手術均需預防應用抗菌藥物C．手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前給予抗菌藥物一次即可D．病毒性疾病、

20、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤患者一般不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥E．對術前已形成細菌感染者，抗菌藥物使用時間應按照治療性應用而定,解析：《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》），“抗菌藥物預防性應用的基本原則”的“外科手術預防用藥基本原則”：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。,2.嬰幼兒應用抗菌藥物時應注意(ABCE)A．妊娠期應避免應用對胎兒有致畸或明

21、顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類等B．青霉素、頭孢菌素磷霉素等對胎兒及母體無明顯影響，故妊娠期感染應選用此類藥物C．喹諾酮類藥物可能對軟骨發(fā)育造成不良影響，故不宜用于18歲以下的未成年人D．由于新生兒肝臟清除能力差，藥物濃度個體差異大，故氨基糖類、萬古霉素易導致積蓄而出現毒性反應E．磺胺藥引起新生兒溶血性貧血的原因是新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶,解析：《指導原則》的“新生兒患者抗菌藥物的應用”中“新生兒期肝、腎均

22、未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物”。氨基糖苷類、萬古霉素易導致新生兒出現耳、腎毒性反應是由于腎清除功能較差。,3.下列有關β-內酰胺類藥物的敘述中正確的是(BDE)

23、A．第一代頭孢菌素的特點是對需氧革蘭陽性球菌作用強，腎毒性較小B．頭孢他啶是對銅綠假單胞菌作用最強的頭孢菌素C．第三代頭孢菌素的特點是對革蘭陰性桿菌作用較強，其口服制劑可用于治療銅綠假單胞菌感染D．頭孢哌酮可引起戒酒硫樣反應，用藥期間應避免攝入含酒精飲料E．β-內酰胺酶抑制劑克拉維酸等的抗菌活性很低，常與β-內酰胺類抗生素組成復方制劑,解析：《指導原則》的“頭孢菌素類抗生素”中有“第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強

24、大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用”。頭孢他啶為第三代頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢噻肟相似，對大多數革蘭陽性菌和陰性菌均有殺菌作用。耐青霉素酶和β-內酰胺酶。其最大特點是對綠膿桿菌的抗菌活性特別強，優(yōu)于目前臨床使用的所有頭孢菌素和廣譜青霉素類抗生素。,4.防治青霉素過敏反應的

25、措施包括(ACDE)A．詳細詢問過敏史B．經靜脈給藥的青霉素類藥物必須做皮試，口服青霉素可免做C．注射皮試液后，等待20分鐘觀察結果，陰性反應者可用藥D．過敏性休克首選腎上腺素解救E．根據情況給予吸氧、升血壓、腎上腺皮質激素等急救措施,解析：《指導原則》的“青霉素類抗生素”中有“無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗”。,五、案例摘要,阿莫

26、西林用于支氣管哮喘（病史摘要）男，26歲。自10歲起發(fā)作性喘息，每逢春節(jié)易于發(fā)病，尤其在花園或是郊外等環(huán)境。此次哮喘發(fā)作6h，自服氨茶堿無效前來就診。無抗菌藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘。（處方）阿莫西林膠囊0.25gx42粒 0.5g 3/d 口服,（評析）支氣管哮喘的本質是氣道的慢性非特異性炎癥，它并不是由細菌或其他微生物所引起的感染，抗菌藥物并無直接作用。因此哮喘治療中，包括哮喘發(fā)作時的治療都不需要常規(guī)應用抗生素。急性發(fā)

27、作時應以糖皮質激素為主，輔以支氣管解痙劑及祛痰藥進行治療。,如果哮喘同時伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀，或外周血象顯示白細胞總數升高或中性粒細胞比例增加，或胸部X線片顯示肺部片狀陰影等，則考慮可能合并有呼吸道細菌感染，此時可加用適當的抗生素以控制感染，利于哮喘的緩解。濫用抗生素不僅增加了患者的經濟負擔，而且還抑制了機體的正常菌群，不利于哮喘的康復。（建議）支氣管哮喘患者無細菌感染征象，不需應用抗生素。,六、案例摘要,頭孢哌酮鈉用于軟組織

28、損傷（病史摘要）男，36歲.因“右臀部外傷后局部疼痛5h”就診。診斷：右臀部軟組織損傷。（處方）5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢哌酮鈉2g靜脈滴注每12h 1次,（評析）本例為軟組織損傷患者，未合并感染，無應用抗生素的指征，應用高檔抗生素更不妥當。（建議）不需應用抗生素進行預防用藥。,七、案例摘要,頭孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5歲。因“發(fā)熱1d”就診。體驗：體溫37.6℃，神清，咽充血，扁桃體不腫大，心

29、肺聽診無異常。診斷：上呼吸道感染。（處方）5%葡萄糖注射液 50ml 注射用頭孢吡肟 0.5g 靜脈滴注 每12h 1次,（評析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間急性炎癥感染的總稱，是最常見的感染性疾病，90%左右由病毒引起，細菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后?？股貙σ鸺毙陨虾粑栏腥镜牟《緹o效。當癥狀持續(xù)加重、高熱不退、咳黃痰、白細胞總數或中性粒細胞增高、C反應蛋白增高，或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等

30、明確的細胞感染時，才需要使用抗生素。,青霉素鈉仍是有效、安全、廉價的首選抗生素；第一代頭孢素類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑林等液可選用。青霉素過敏可選用大環(huán)內酯類如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。頭孢吡肟 屬于第四代抗生素，一般感染使用高檔抗生素易引起兒童體內正常的菌群失調，導致二重感染；增加了費用，加重家屬的經濟負擔；更嚴重的是，用了如此高檔的藥，病原菌一旦產生耐藥性，以后使用低檔的藥就很難達到療效了。（建議）上呼吸道感染無細菌感染證據者

31、，可選用炎琥寧注射液；有細菌感染證據者，可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉。,八、案例摘要,頭孢噻肟 鈉用于急性扁桃體炎（病史摘要）男，3歲。因“發(fā)熱2d”就診。體檢：體溫37.5℃，雙側扁桃體I度腫大，左側扁桃體表面可見膿苔。診斷：急性扁桃體炎。（處方）5%葡萄糖注射液 100ml注射用頭孢噻肟鈉 0.4g 靜脈滴注 每12h 1次,（評析）急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌。治療應首選注射用青霉素鈉，次選紅霉素或頭孢唑

32、啉鈉。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素以及青霉素鈉。應用抗生素的原則：安全、有效、盡量用窄譜、抵擋抗生素。（建議）不宜應用頭孢噻肟鈉，可選用青霉素鈉。,九、案例摘要,頭孢克洛、替硝唑用于十二指腸潰瘍（病史摘要）男,37歲。因“節(jié)律性上腹痛5個月”就診。胃鏡:十二指腸潰瘍。快速尿素酶試驗:幽門螺桿菌(Hp)陽性。診斷: :十二指腸潰瘍（處方）奧美拉唑腸溶片 20mg×14 片 20mg

33、 2/d 口服替硝唑片 0.5g×14 片 0.5g 2/d 口服頭孢克洛片0.25×28片 0.5g 2/d 口服,(評析)Hp感染與消化性潰瘍的發(fā)病和復發(fā)密切相關,根除Hp不但可促使?jié)冇?還可預防潰瘍復發(fā),從而達到治愈潰瘍的目的。目前公認的根除Hp的治療方案,替硝唑可以代替甲硝唑用于Hp感染的治療。頭孢克洛代替阿莫西林或克拉霉素則沒有依據。(建議)使用根除幽門螺桿菌(Hp)的

34、標準三聯療法。,十、案例摘要,青霉素鈉用10%葡萄糖注射液為溶媒(病史摘要)女,5歲。因“發(fā)熱、咽痛1d”入院。無藥物過敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方) 10%葡萄糖注射液 100ml 注射青霉素鈉 400萬U 靜脈滴注 每12h 1次 皮試,(評析) 青霉素鈉在pH 為6~6.8的水溶液中較穩(wěn)定,偏離這一pH后,可使注射用青霉素鈉的分解加速。5%~10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.2~5.5,氯化鈉注

35、射液pH為4.7~7.0。,因此,注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定,有利于抗菌效能的發(fā)揮,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中易被催化分解,從而使抗菌效能降低。其他青霉素類抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中均易被催化分解,在氯化鈉注射液中則較穩(wěn)定。,(建議)靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒一般不宜選擇葡萄糖注射液,應選擇氯化鈉注射液。嚴重心、腎功能不全、肝硬化腹水患者靜脈滴注青霉素類抗生素的溶

36、媒可選擇5%葡萄糖注射液。,十一、案例摘要,頭孢曲松鈉合用氨茶堿(病史摘要)女,62歲。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就診。診斷: 慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)氯化鈉注射液 250ml注射用頭孢曲松鈉 2g 氨茶堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d,(評析)頭孢曲松鈉與氨茶堿有配伍禁忌，不宜配伍。(建議)頭孢曲松鈉與氨茶堿不宜混合靜脈滴注,臨床需要同時使用兩藥時,應分開進行靜脈滴注。,十二、案例摘要

37、,I類切口手術預防應用抗菌藥物不合理(病史摘要) 男,45歲。因“雙乳房腫塊并疼痛1個月”入院。診斷:男性乳腺發(fā)育癥。在局麻下行雙側乳腺增生切除術。術后應用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、奧硝唑、左氧氟沙星7d(處方)氯化鈉注射液 100ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉 3g 靜脈滴注 每 12h 1次×7d奧硝唑注射液 0.5g 靜脈滴注 每 12h 1次×7d左氧氟沙星注射液 0.3g 靜脈滴注 每

38、 12h 1次×7d,(評析)該患者患有乳房發(fā)育癥,接受乳房切除手術,該手術切口為I類切口,術前預防用藥應在前0.5~1h給藥。術前過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而構成感染的高危因素;術后再給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間,同樣難以達到預期的效果。,大量臨床資料表明,過度應用抗菌藥物會破壞體內微生物的平衡狀態(tài),反而可增加耐藥菌的感染機會,造成術后感染發(fā)生率增加。將抗菌藥物作為保險藥物濫用,造成了醫(yī)療資源的浪費,甚至引

39、起二重感染和增加藥物不良反應等諸多問題,其結果有害無益。,預防性使用抗菌藥物的時間應<48h。長時間預防性使用抗菌藥物對患者無益而有害,可導致藥物不良反應和細菌耐藥性的出現。I類切口手術部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主。喹諾酮類及第三代頭孢菌素革蘭陽性球菌的作用與第一頭孢菌素及青霉素類相比并無優(yōu)勢,因此不宜作為I類切口手術預防用藥。Ⅱ類切口手術涉及下消化道及女性生殖器官時,可聯用具抗厭氧菌作用的硝咪唑類藥物。該患者使用抗菌藥

40、共計7d,屬于超時間用藥。(建議)選擇頭孢唑啉鈉,更正預防用藥時機和時間。,十三、案例摘要,阿奇霉素合用頭孢哌酮鈉(病史摘要)男,53歲。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方) 5%葡萄糖注射液 500ml 注射用阿奇霉素 0.5g 靜脈滴注 1/d 5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢哌酮鈉 2g、靜脈滴注 1/d,(評析)臨床循證醫(yī)學研究表明,

41、β-內酰胺類與大環(huán)內酯類聯合應用可以提高抗菌效果,但應先用β-內酰胺類,后用大環(huán)內酯類。中華醫(yī)學會呼吸病學分會在其指定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中,將β-內酰胺類和大環(huán)內酯類聯合應用作為重癥肺炎和老年及有基礎疾病患者患有肺炎時的經驗性治療措施之一。,β-內酰胺類和大環(huán)內酯類抗生素聯合應用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經驗性治療是合理、有效和安全的。但應嚴格掌握適應證,特別是應盡量取得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果來指導臨床選

42、擇抗生素,以免導致耐藥菌增多、毒副反應增強、二重感染發(fā)生等不良后果。其他頭孢菌素類抗生素與羅紅霉素及其他大環(huán)酯類抗生素均可發(fā)生類似相互影響。(建議)調整給藥順序,先用頭孢哌酮鈉,后用阿奇霉素。,十四、案例摘要,頭孢哌酮鈉用于肺炎鏈球菌肺炎（病史摘要）女,59歲。因“發(fā)熱、咳嗽2d”入院。體驗:體溫38℃。胸部正位片:右肺中葉實變影。診斷:肺炎鏈球菌肺炎。（處方）氯化鈉注射液 200ml 注射用頭孢哌酮鈉

43、3g 靜脈滴注 每12h 1次,(評析)肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌,治療應首選青霉素鈉,次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對于肺炎鏈球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素鈉。(建議)不宜應用頭孢哌酮鈉,可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉,十五、案例摘要,雙歧桿菌三聯活菌片合用頭孢地嗪（病史摘要）患兒，女，1歲。因“嘔吐、腹瀉2d”入院。體溫：36.6℃。診斷：小兒腸炎。（處方）蒙脫石散 3gX

44、7袋 3g 3/d 口服雙歧桿菌三聯活菌片 21片 1片 3/d 口服氯化鈉注射液 70ml注射用頭孢地嗪 0.3g 靜脈滴注 1/d,（評析）雙歧桿菌三聯活菌片由嬰兒雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球菌和蠟樣芽孢桿菌菌粉與乳糖、淀粉等輔料混合制成。服用雙歧桿菌三聯活菌片可補充人體腸道的正常生理性細菌，并在腸道內定植，構成生物屏障；產生乙酸、乳酸等有機

45、酸和其他活性物質，進而又形成化學屏障，并刺激機體免疫系統(tǒng)產生大量抗體，尤其是分泌性IgA及細胞因子，從而形成堅固的免疫屏障；抑制或拮抗多種致病菌或條件致病菌，恢復體內生態(tài)平衡，有助于腹瀉的治愈?？咕幬锟墒闺p歧桿菌三聯活菌片失活。本品不宜與抗菌藥物同用。,蒙脫石散可影響其他藥物的吸收，應在服用本藥前1h服用其他藥物。腹瀉宜在兩餐中間服用。（建議）雙歧桿菌三聯活菌片與頭孢地嗪不宜合用，不宜應用頭孢地嗪。推薦應用蒙脫石散聯合雙歧桿菌三聯活

46、菌片，但必須在服蒙脫石散前1h服用雙歧桿菌三聯活菌片。,十六、案例摘要,牛黃解毒片合用頭孢氨芐（病史摘要）女，43歲。因“發(fā)熱、咽痛2d”就診。診斷：急性扁桃體炎。（處方）牛黃解毒片 42片 2片 3/d 口服頭孢氨芐膠囊 0.125X63粒 0.375g 3/d 口服,（評析）同時應用頭孢菌素類藥與牛黃解毒片，前者分子中含有酰胺基，能與牛黃解毒片含的Fe離子、Ca離子、Mg離子等金屬離子

47、形成溶解度小、不易被胃腸道吸收的絡合物，而使彼此吸收減少，從而導致療效降低，故不宜同服。（建議）若確需牛黃解毒片與頭孢氨芐合用，可將牛黃解毒片和頭孢氨芐間隔2~3h分服，以減少絡合物的形成。,十七、案例摘要,新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉（病史摘要）女，7d。因“黃疸7d”入院。診斷：新生兒高膽紅素血癥。（處方）氯化鈉注射液 15ml注射用頭孢曲松鈉 0.2g 靜脈滴注 1/d,（評析）頭孢曲松

48、鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，使患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產兒）可能發(fā)展成膽紅素腦病，所以應避免使用頭孢曲松鈉。本例無預防應用抗生素的指征。（建議）不宜應用頭孢曲松鈉。,十八、案例摘要,青霉素鈉用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28歲。因“發(fā)熱、尿頻2d”就診。無藥物過敏史。診斷:急性膀胱。(處方) 氯化鈉注射液 250ml 注射用青霉素鈉 400萬U 靜脈滴注 每12h 1次

49、 皮試,(評析) 青霉素鈉為窄譜抗生素,對革蘭陰性桿菌無抗菌作用,不能用于治療尿路感染。(建議)改用左氧氟沙星。,十九、案例摘要,憑經驗試探性用藥用于燒傷合并敗血癥(病史摘要)女,2歲。因“沸水傷及全身伴哭鬧30min”入院。診斷:重度燒傷,燒傷面積19%,淺二度17%,深二度2%。第3天體溫驟升,出院持續(xù)高熱,第6天做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+血培養(yǎng)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng):小腸結腸耶爾森菌生長,對阿米卡星敏感,對頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮鈉

50、耐藥。入院9d病情無好轉。,(處方)1. 氯化鈉注射液 40ml注射用頭孢唑啉鈉 0.5g 靜脈滴注 每12h 1次X2d2. 氯化鈉注射液 50ml注射用頭孢哌酮鈉 0.75g 靜脈滴注 1/dX3d3. 氯化鈉注射液 100ml注射用阿奇霉素 0.25g 靜脈滴注 1/dX2d4. 5%葡萄注射液

51、 250ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉 1.0g 靜脈滴注 每12h 1次X2d,(評析) 燒傷全身性感染的預后嚴重,關鍵在于早期的診斷和治療。本例第3天體溫驟升提示發(fā)生燒傷全身感染,應及早抽血送細菌培養(yǎng)。本例送檢相應標本做細菌培養(yǎng)檢查的時間比較晚,使用抗生素憑經驗試探性用藥。,本例感染治療中,開始應用頭孢唑啉鈉2d,后改用頭孢哌酮鈉3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改為頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2d。如此頻繁調換

52、抗生素,將使各種抗生素維持在有效血藥濃度的時間過短,低于有效血藥濃度的時間過長,不能發(fā)揮療效,反而會使細胞產生耐藥性。,(建議)為了獲取準確的病原學診斷,力爭在應用抗生素之前盡快采集相應臨床標本,并立即進行細菌培養(yǎng),同時要常規(guī)進行藥敏試驗。近年來燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌?？紤]診斷并發(fā)生全身性感染時,可聯合應用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素靜脈滴注,待細菌學檢報告后,再予調整。應用抗生素切勿調換頻繁。,二十、案例摘要,

53、青霉素鈉合用維生素C(病史摘要)男,30歲。因“發(fā)熱、咽痛3d”就診。無藥物過敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方) 氯化鈉注射液 100ml注射用青霉素鈉 400萬U 皮試維生素C注射液 1g 靜脈滴注 每12h 1次,(評析) 青霉素鈉與維生素C注射液在同一輸液中混合靜脈滴注, 維生素C含烯二醇,具強還原性,會使注射用青霉素鈉被分解破壞而失效。其他注射用青霉素類抗生

54、素(苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林等)與維生素C可發(fā)生類相互影響。(建議) 在含注射液用青霉素類抗生素的輸液中不宜加入維生素C。,二十一、案例摘要,頭孢曲松鈉合用葡萄糖酸鈣(病史摘要)女,3歲。因“發(fā)熱、咳嗽1d”就診。既往有“維生素D缺乏性佝僂病”病史2個月。診斷:①急性支氣管炎;②維生素D缺乏性佝僂病(處方) 氯化鈉注射液 20ml 注射用頭孢曲松鈉 0.5ml 靜脈滴注 1/d5%葡萄糖注射液

55、50ml 10%葡萄糖酸鈣注射液 5ml 靜脈滴注 1/d,(評析)注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時使用可發(fā)生不良反應事件并導致死亡。含鈣注射液包括復方氯化鈉注射液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復方乳酸鈉注射液。,(建議)如果患者確須使用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣(或其他含鈣注射劑),可采取以下兩種方法:①如果都是靜脈輸入可采取不同時間輸入的方法,既不能同時加在一起使用,也不能先后連續(xù)靜脈輸入,

56、須間隔給藥,要在中間至少加一組其他液體進行隔離,否則,會出現乳白色并帶有絮狀物;②采取同一時間不同途徑注射的方法,即靜脈注射頭孢曲松鈉和口服鈣劑同時進行。,二十二、案例摘要,頭孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62歲。因“水腫1個月,發(fā)熱、咳嗽1d”就診。診斷:慢性腎小球腎炎并急性支氣管炎。(處方) 5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢噻啶 2g 靜脈滴注 每12h 1次 呋噻米注射液 40

57、mg 靜脈滴注 1/d,(評析) 呋噻米可使頭孢噻啶的半衰期延長25%,腎毒性相應增強。對腎病患者兩種藥物聯用是禁忌的。(建議) 頭孢噻啶不宜與呋噻米聯用,可用氨芐西林替換頭孢噻啶。,二十三、案例摘要,頭孢氨芐用于飯后服 （病史摘要） 女，57歲。因““咳嗽、咳痰5d”就診。診斷：急性支氣管炎。 （處方） 頭孢氨芐膠囊 0.125gx60粒 0.5g 3/d 飯后口服,(評析） 餐前或餐后

58、即服用頭孢氨芐，胃內容物的存在使頭孢氨芐進入腸道吸收部位的時間延遲，可是其血漿藥物濃度降低25%~50%。餐前1~2h服用頭孢氨芐，可消除此種影響。其他口服頭孢氨芐菌類如頭孢拉定，頭孢克洛等的胃腸吸收也受胃內容物的影響,胃內容物的存在還可以影響青霉素V鉀片、氨芐西林膠囊、氯唑西林鈉膠囊、羅紅霉素膠囊、阿奇霉素膠囊、林可霉素膠囊、土霉素片、西環(huán)素片、利福平膠囊的吸收，使血藥濃度降低（建議） 改為餐前1~2h服用頭孢氨芐膠囊。,二十四、

59、案例摘要：腦外傷患者慎用亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?基本情況與過程：患者:×××，女，50歲，司機。因車禍腦顱底骨折，手術后發(fā)熱昏迷，頸項強直，體溫39.9℃。腦脊液CSF糖濃度1.5mmol/L(正常值2.5~4.5 mmol/L)，蛋白濃度3200mmg/L(正常值150~450 mmg/L)，白細胞計數2500個/mm3,經染色初步確定為革蘭陰性菌感染。,醫(yī)生開處方：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?.5

60、g，q6h.，ivggt,慶大霉素240萬U qd, ivggt。藥師查房時發(fā)現存在一些問題，提示醫(yī)生亞胺培南/西司他丁易導致驚厥的嚴重中樞系統(tǒng)不良反應，慶大霉素1日1次不宜用于腦膜感染。建議：選用頭孢吡肟2g q8h ,ivggt。,原因分析：1.該患者深度昏迷，亞胺培南/西司他丁易導致驚厥的嚴重中樞系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經系統(tǒng)感染?；颊咭蝻B底骨折手術后應該可以使用慶大霉素，但由于腦脊液中藥物含量少，1日1次不宜用于治療腦膜

61、感染，可同時用本品鞘內注射為輔助治療,2.碳青霉烯類抗菌藥物已經有多種，亞胺培南/西司他丁有中樞毒性反應，老年人、腎功能不全者、中樞疾病患者、癲癇史者慎用；美羅培南對人的去氫肽酶穩(wěn)定不必合用酶抑制劑，無明顯的中樞毒性；帕尼培南/倍他米隆，倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性，無明顯中樞毒性。因此對于中樞感染的患者盡量不選用亞胺培南/西司他丁。,二十五、圍手術期用藥不合理,骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素

62、類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。氨曲南為單環(huán)β-內酰胺類抗生素，抗菌譜僅針對G-菌，故不適合單獨用于骨科手術前后預防感染。待藥敏實驗結果出來后進行針對性的選用抗菌藥物。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。,二十六、案例摘要,注射用青霉素鈉合用注射用頭孢美唑鈉（病史摘要）男，1歲，因“咳嗽、咳痰、喘息、咽炎1周”，外院

63、治療無效，病情加重來我院就診。診斷：支氣管肺炎。處方葡萄糖氯化鈉注射液 100ml 每日2次靜滴 1天 注射用青霉素鈉 240萬 U 每日2次 靜滴續(xù) 1天 5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 靜滴 1天 注射用頭孢美唑鈉 1.2g 每日2次 靜滴 1天 鹽酸丙卡特羅片 8ug 每日2次 餐后服 5天富馬酸酮替芬片 1mg 每晚1次 餐后服 5天脾氨肽口服凍干粉

64、 2mg 每日1次 餐前服 5天,（評析）青霉素鈉與頭孢美唑鈉都屬于β-內酰胺類，頭孢美唑鈉為其他β-內酰胺類中的頭霉素類。頭孢美唑，抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌作用強大，對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，因此對耐青霉素的金黃色葡萄球及頭孢菌素耐藥菌有較強活性。該藥體內分布廣泛，腦脊液濃度高，以原形從尿排泄，t1/2約為0.7小時。用于治療厭氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及婦科的混合感染。該類藥物還有頭孢西丁、頭孢米諾等。

65、兩者合用為重復用藥。（建議）青霉素鈉與頭孢美唑鈉兩者選一種使用。,二十七、案例摘要,注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑（病史摘要）男，8個月5天。因“咳嗽、咳痰、咽炎”外院治療無效，加重2天來我院就診。診斷：上呼吸道感染。處方5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 靜滴 1天注射用青霉素鈉 160萬 每日2次 靜滴續(xù) 1天 5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 靜滴 1天利巴韋林注射液

66、 0.1g 每日2次 靜滴 1天頭孢克洛干混懸劑 83mg 每日3次 餐后服 3天鹽酸金剛烷胺口服液 100ml 每日2次 餐后服 3天富馬酸酮替芬片 1mg 每日2次 餐后服 3天,（評析要點）注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑都屬于β-內酰胺類，頭孢克洛為頭孢二代，兩者合用為重復用藥。上呼吸道感染90%左右由病毒引起，不需要使用兩種β-內酰胺類抗生素。胃內容

67、物會影響頭孢克洛的療效。（建議）注射青霉素鈉與頭孢克洛干混懸劑，兩者選一種。頭孢克洛餐后服用應改為餐前1~2h服用。,思考問題,為何清潔手術預防應用抗菌藥物主要為頭孢唑類？何為“青霉素腦病”？患者男，71歲。因傾向性感、高凝血癥、急性腎盂炎腎炎、高熱入院。入院后給予阿司匹林抗凝，哌拉西林鈉、丁胺卡那霉素抗炎治療。請問是否合理？請分析原因。,簡介,莊將協，福建省立醫(yī)院藥學部副主任、主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師。分管處方點評及抗菌藥物專項整治