上肢骨、關節(jié)損傷

1、第六十三章 上肢骨、關節(jié)損傷,劉亞東,上肢骨骨折,肩部:·鎖骨骨折  ·肩胛骨骨折上:·肱骨外科頸骨折 ·肱骨干骨折 ·肱骨髁上骨折 ·肱骨內上髁骨折和骨骺分離 ·肱骨外髁骨折和骨骺骨折前:·孟氏骨折（Monteggia's Fracture）  ·蓋氏骨折（Galeazzi's Fracture

2、）腕:·柯雷氏骨折(Colles'Fracture) ·史密斯氏骨折(Smith's Frature)           ·腕舟骨骨折 ·第一掌骨基底部骨折,第一節(jié) 鎖骨骨折,解剖概要 鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形

3、成胸鎖關節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)。外側有喙鎖韌帶固定鎖骨。,病因與分類,鎖骨骨折(fracture of the clavicle)好發(fā)于青少年 多為間接暴力引起。常見的受傷機制是側方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。 直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導致粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經損傷。根據暴力作用

4、的大小、方向等，骨折可發(fā)生在鎖骨外端，可合并肩鎖關節(jié)脫位。骨折更多發(fā)生在鎖骨中份。鎖骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折遠端向下移位，近端則向上移位，移位程度較大者，應懷疑喙鎖韌帶損傷。鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠折端向前、下移位，并有重疊移位(圖63-1)。,臨床表現(xiàn)和診斷,鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病

5、人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動而導致的疼痛，頭部向患側偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導致疼痛。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。根據物理檢查和癥狀，可對鎖骨骨折作出正確診斷。在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片是不可缺少的檢查方法。鎖骨后有臂叢神經及鎖骨下血管經過，若暴力作用強大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴重，還應仔細檢查上肢的神經功能及血供情況，以

6、便對鎖骨骨折合并神經、血管損傷作出正確診斷。,,,,,鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內側斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側端受上肢的重力作用向內、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。,,,,治療,1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開始活動。,治療,2．有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定(圖63-2)。 術后嚴密觀察雙側上肢血循環(huán)及感覺運動功能

7、，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過緊，應及時放松固定。術后1周左右，由于骨折區(qū)腫脹消失，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導致再移位，因此復位后2周內應經常檢查固定是否可靠，及時調整固定的松緊度。,治療,3．在以下情況時，可考慮行切開復位內固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復位后再移位，影響外觀；③合并神經、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。切開復位時，應根據骨折部位、骨折類型及移位

8、情況選擇鋼板、螺釘或克氏針固定。在選用鋼板時，要按鎖骨形狀進行預彎處理，并應將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。,,,,,,,第二節(jié) 肩鎖關節(jié)脫位dislocation of the acromioclavicular joint,,十分常見。多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。,脫位機制,有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結果使肩鎖關節(jié)的韌帶結構破裂。如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三

9、角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。 另有一種間接暴力，于傾跌時肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,分類 可分成三型(圖63-3)。,1．第一型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。 2．第二型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側端“半脫位”。 3．第三型 肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨

10、外側端“真性脫位”。,,,臨床表現(xiàn),1．第一型者在肩鎖關節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側端有“半脫位”或“真性脫位”。,臨床表現(xiàn),2．第二型者在肩鎖關節(jié)處有同樣的體征，與對側相比較，鎖骨外側端比較高，用力按壓有彈性感覺。X線片上可看到鎖骨外側端挑起，與對側比較，至少已有1／2以上已脫位，但不是完全性脫位。,臨床表現(xiàn),3．第三型者鎖骨的外側端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重。肩關節(jié)活動亦受影響，肩關節(jié)任

11、何動作都會加重肩鎖關節(jié)處的疼痛。,,X線檢查 X線檢查可以顯示出肩鎖關節(jié)的半脫位或真性脫位，必須與對側的肩鎖關節(jié)相比較。必要時可在應力下攝片，病人手握4～6kg重物下攝片，此時鎖骨外側端移位情況更為清楚。,治療,1．第一型 不必特殊處理，三角巾懸吊數天。2．第二型 有多種意見。①按第一型處理，理由是并不是每個第二型病例都會產生慢性疼痛；一旦出現(xiàn)疼痛，再作手術也不遲。②采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側端復位。這種方法只適用于兒童。③電

12、視透視下閉合復位與內固定：局麻下，由助手壓住鎖骨外側端作閉合復位，術者在電視透視監(jiān)護下經肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內。④切開復位及張力帶法固定(圖63-4)。3．第三型 應該手術治療，有兩種手術方法比較常見：①切開復位與張力帶法固定；②再加作鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(圖63-5)。,,,第三節(jié) 肩關節(jié)脫位dislocation of the shoulder joint,,分類 分四型：,①前脫位：又可

13、分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關節(jié)前脫位：機制 喙突下脫位是最常見的肩關節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時作用于肱骨頭的結果，使肩關節(jié)前方關節(jié)囊出現(xiàn)破口，肱骨頭滑出肩胛盂窩而位于喙突的下方。第二種常見機制是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運動創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關節(jié)脫位以第二種直接暴力機制最為多

14、見。,,,臨床表現(xiàn)與診斷,1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或為肩關節(jié)后方直接受到撞傷。輕微外傷不會產生創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位。2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢伙動肩關節(jié)，以健手托住患側前臂，頭部傾斜，步人急診室(圖63-7)。3．有方肩畸形(圖63-7)，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。4．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為

15、Dugas征陰性。有脫位時，將患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部；或手掌搭在健側肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復位是否成功。5．X線檢查主要用來了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。,,,,,,,,,,Dugas征陽性,,治療,1．復位 以手法復位為主，一般采用局部浸潤麻醉?，F(xiàn)大都采用Hippocrates法(圖63-8)：2．固定3．功能鍛煉,,肩關

16、節(jié)前脫位伴大結節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關節(jié)盂的下內方。肱骨大結節(jié)處有骨片撕脫。,,2．固定方法 單純性肩關節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結節(jié)骨折者應延長1～2周(圖63-9)。部分病例關節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌力不足者術后攝片會有肩關節(jié)半脫位，此類病例宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對側肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正

17、肩關節(jié)半脫位。,,,第四節(jié) 肱骨外科頸骨折fracture of the surgical neck of the humerus,,解剖概要,肱骨外科頸為肱骨大結節(jié)、小結節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質骨和密質骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經、腋血管在內側經過，因此骨折可合并神經血管損傷。,,,,病因與分類,可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于

18、暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質量等因素，可發(fā)生：①無移位骨折；②外展型骨折；③內收型骨折(圖63—10)④粉碎型骨折。,,,一、無移位骨折,無移位的肱骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導致裂縫骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導致嵌插骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動障礙，肱骨近端明顯壓痛，應懷疑骨折的存在。在肩部攝正位及腋間位X線拍片，

19、可明確診斷。 治療 不需進行手法復位。用三角巾懸吊上肢3～4周即可開始進行功能鍛煉。,二、外展型骨折,為間接暴力引起。跌倒時用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側方倒地，若患肢處于外展位時，即發(fā)生外展型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛。X線拍片可證實骨折的存在及移位情況。常見到骨折近端呈內收位，肱骨大結節(jié)與肩峰的間隙增寬，肱骨頭旋轉；遠折端肱骨的外側骨皮質插

20、入近端髓腔，呈外層位成角畸形；也可能遠折端向內、上移位而呈重疊移位。無論哪種移位，均可能合并向內、向前的側方移位和成角畸形。,,肱骨外科頸骨折（外展型）,,治療 肱骨外科頸外展型骨折主要采用手法復位、外固定方法治療。 (一)復位方法 在麻醉后仰臥于骨科牽引床上。助手在傷側肩外展45度、前屈30度、上臂中立位、屈肘90度位，沿肱骨縱軸向下牽引，由傷側肩胸部繞過一條寬布帶，向健側鎖骨方向作反牽引，待牽引取消重疊、成角畸形之后

21、，術者根據X線片上骨折移位方向，進行手法復位，原則是沿著骨折移位方向的反方向進行手法復位，以骨折遠端與近端相接，注意矯正成角畸形及側方移位。 (二)固定 1．超肩小夾板固定 2．U形石膏固定,,,三、內收型骨折,常為間接暴力所致。當跌倒時手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導，撞擊肩部，同時身體向前側方傾倒，引起內收型骨折。臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈內收位畸形，活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯

22、壓痛，常可捫到骨折斷端。X線拍片可見骨折遠折端位于肱骨頭的外側，大結節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉，可產生向前、外方的成角畸形或側方移位。治療 內收型骨折仍以手法復位、外固定方法治療為主，手法復位失敗、陳舊骨折不愈合可行切開復位內固定術。1．復位方法 麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復位方法相同。 在牽引情況下糾正成角、重疊、旋轉移位后，術者用手擠壓遠、近折端，同時助手將患肢外展超過90度，上舉120度，矯正側方移位及

23、向外側成角畸形。 2．外固定 小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70度位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位。,四、粉碎型骨折,這類骨折常發(fā)生于強大暴力作用，或骨質疏松病人。當暴力由手掌、前臂、肘、肱骨傳達到關節(jié)盂及肩峰下時，由于肩峰的阻擋和身體的重力作用，使骨發(fā)生粉碎型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 與內收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑，其程度較內收型、外展型骨折更重，肢體不能活動。X線片可發(fā)現(xiàn)骨折塊

24、的數量、大小、位置等?？捎幸韵聨追N情況：①外科頸骨折合并大結節(jié)或小結節(jié)骨折；②外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折；③外科頸骨折合并肱骨頭脫位。④外科頸骨折端有碎裂骨片(圖63-13)。,治療1．嚴重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。2．此類骨折手法復位難以成功，即便復位也不容易使骨折端穩(wěn)定，可采用手術方法治療。經肩前外側切口暴露骨折端，先用松質骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復位，再以T形鋼板固定

25、，或用張力帶鋼絲固定。術中注意修復肩袖。術后4～6周開始肩關節(jié)活動。3．對青壯年的嚴重粉碎骨折，估計切開復位難以內固定時，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復位，小夾板固定。注意牽引重量不宜過大，避免過度牽引。6～8周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關節(jié)活動。,肱骨外科頸骨折的 Neer分類法,第一型 單一外科頸骨折，或合并有大結節(jié)骨折，移位大于lcm，成角小于45度，骨折穩(wěn)定又稱為“一部分骨折”。第二型 骨折位于解剖頸，移

26、位大于lcm或成角畸形大于45度，肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折”。第三型 在第二型的基礎上，合并有大結節(jié)或小結節(jié)骨折，又稱為“三部分骨折”。如果合并大結節(jié)和小結節(jié)同時骨折，又稱為“四部分骨折”。 第四型 在第一型的基礎上，合并大結節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結節(jié)的一個面骨折。常伴有肩袖損傷。第五型 有小結節(jié)骨折并有移位。第六型 肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位。,第五節(jié) 肱骨干骨折 frac

27、ture of the shaft of the humerus,解剖概要,肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內的骨折稱為肱骨干骨折。 在肱骨干中下1/3段后外側有橈神經溝，有由臂叢神經后束發(fā)出的橈神經經內后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側肌間隔的卡壓所致。,病因與分類,可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側打擊肱骨干中份，致橫形或粉

28、碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導，加上身體傾倒所產生的剪式應力，導致中下1／3骨折。有時因投擲運動或“掰腕”，也可導致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。 在三角肌止點以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內、向前移位，遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

29、 當骨折線位于三角肌止點以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位(圖63-14)。,,,,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。 若合并橈神經損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背

30、橈側皮膚感覺減退或消失。,治療 大多數肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術方法治療。,(一)手法復位，外固定1．麻醉 局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。2．體位 在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側腋窩施力作反牽引。4．復位 5．外固定 復位成功后，減小牽引力，維持復位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定： (圖63-15)。 (2)石膏固定：,,肱骨骨干骨折

31、遠側斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片,,,,(二)切開復位，內固定1．手術指征 在以下情況時，可采用切開復位內固定術：(1)反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能。 (2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。 (3)合并神經血管損傷。 (4)陳舊骨折不愈合。 (5)影響功能的畸形愈合。 (6)同一肢體有多發(fā)性骨折。 (7)8—12小時以內的污染不重的開放性骨折。,(三)康復

32、治療 無論是手法復位外固定，還是切開復位內固定，術后均應早期進行康復治療。復位術后抬高患肢，主動練習手指屈伸活動。2～3周后，開始主動的腕、肘關節(jié)屈伸活動和肩關節(jié)的外展、內收活動，但活動量不宜過大，逐漸增加活動量和活動頻率。6～8周后加大活動量，并作肩關節(jié)旋轉活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況。骨折完全愈合后去除外固定。內固定物可在半年以后取除，若無不適也可不必取出。在鍛煉過程中，可配合理療、

33、體療、中醫(yī)、中藥治療等。,第六節(jié) 肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨 髁軸線之間有30度～50度的前傾角(圖63-16)，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內、前方，有肱動脈、正中神經經過。在神經血管束的淺面有堅韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，神經血管容易受到損傷。在肱骨髁的內側有尺神經，外側有橈神經，均可因肱骨髁上骨折的側方移位而受到損傷。在兒童期

34、，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內翻或外翻畸形。 肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。,一、伸直型肱骨髁上骨折,病因 多為間接暴力引起。當跌倒時，手掌著地，暴力經前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產生剪式應力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折；通常是近折端向前下移位，遠折端向上移位(圖63-17

35、)。如果在跌倒時，同時遭受側方暴力，可發(fā)生尺側或橈側移位（圖63-18、19）。,臨床表現(xiàn)和診斷,兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位，應想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關系正常。在診斷中，應注意有無神經血管損傷(圖63-20)，應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側位X線拍片是必須的，不僅能確

36、定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據。,,治療(一)手法復位外固定 (二)手術治療 1．在以下情況可選擇手術治療 (1)手法復位失敗。 (2)小的開放傷口，污染不重。 (3)有神經血管損傷。 (三)康復治療,,肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠端骨片稍向掌側移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角

37、，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位移位。,,二、屈曲型肱骨髁上骨折,病因 多為間接暴力引起。跌倒時，肘關節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導致肱骨下端導致骨折。,治療,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。 X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向

38、后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折(圖63-22)。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒時的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側或橈側移位。少有合并神經血管損傷。,治療,治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復位的方向相反。在肘關節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動。 兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側或尺側移位未得到糾正，或合

39、并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內、外翻畸形。不嚴重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在12～14歲時，可作肱骨下端截骨矯正術。術中應注意橈神經和尺神經的牽拉損傷。可先解剖神經，再作截骨矯正術。,第七節(jié) 肘關節(jié)脫位Dislocation of the elbow,,并不少見，發(fā)生率僅次于肩關節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復位，延遲的復位會引起長期肘部腫脹和關節(jié)活動受限，還會因過度腫脹而

40、減少了前臂的血循環(huán)，產生Volkmann前臂缺血性攣縮。,分類 按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側方脫位、內側方脫位及前脫位，以后脫位最為常見。 脫位機制病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的后方。肘關節(jié)的前半部關節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經與尺神經過度牽拉

41、損傷。,,臨床表現(xiàn)與診斷 有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。 1．患處腫、痛，不能活動，患者以健手托住患側前臂，肘關節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處(圖63-23)。 3．肘部三點關系完全破壞，失去正常關系。 4．X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。,,,治療 1．手法復位 2．固定 用長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸

42、前2～3周(圖63-25)。 3．功能鍛煉,,肱骨遠端與橈、尺骨近端的關節(jié)對位關系發(fā)生分離。以肱骨遠端為標準點，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側方移位為側方脫位。以肘關節(jié)后脫位為最常見。,,,第八節(jié) 橈骨頭半脫位,,脫位機制 橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移；恢復原位

43、時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關節(jié)內，稱為橈骨頭半脫位。隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現(xiàn)橈骨頭半脫位。 2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。 3．檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。 4．X線檢查陰性。治療 手法復位，不

44、必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節(jié)屆曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數次后大都可感到輕微的彈響聲，小兒肯用患手來取物，說明復位(圖63-26)。復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。,,,第九節(jié) 前臂雙骨折,解剖概要,前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構成肱尺關節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構成肱橈關節(jié)。尺橈骨近端相互構成尺橈上關節(jié)。尺骨下

45、端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側列形成關節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側列腕骨形成橈腕關節(jié)。橈尺骨下端又相互構成下尺橈關節(jié)。尺橈骨之間由堅韌的骨間膜相連。由于尺骨和橈骨均有一定的彎曲幅度，使尺、橈骨之間的寬度不一致，最寬處為1.5～2.0cm。前臂處于中立位時，骨間膜最緊張，處于旋轉位時較松弛。骨間膜的纖維方向呈由尺側下方斜向橈側上方，當單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可由骨間膜傳導到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側骨干

46、骨折，另一骨的上端或下端脫位。,病因與分類 尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉暴力引起，有時導致骨折的暴力因素復雜，難以分析其確切的暴力因素。,1．直接暴力 多由于重物打擊、機器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導致同一平面的橫型或粉碎性骨折[圖63-27(1)]，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腱斷裂，神經血管損傷等。2．間接暴力 跌倒時手掌著地，暴力通過腕關節(jié)向上傳導，由于橈骨負重多于尺骨，暴力

47、作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強大，則通過骨間膜向內下方傳導，引起低位尺骨斜形骨折（圖63-27(2))。3．扭轉暴力 跌倒時手掌著地，同時前臂發(fā)生旋轉，導致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折[圖63-27(3)]。,臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關節(jié)活動。骨傳導音減弱或消失。 X線拍片檢查應包括

48、肘關節(jié)或腕關節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折,,孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側斷骨指向前方和橈側。與遠側斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位,,,蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠端尺橈關節(jié)脫位和尺骨莖突骨折,,治療(一)手法復位外固定

49、尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉。,,(二)切開復位內固定1．手術指征(1)手法復位失敗。(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。(3)合并神經、血管、肌腱損傷。(4)同側肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復治療,第十節(jié) 橈骨下端骨折 frac

50、ture of the distal radius,,是指距橈骨下端關節(jié)面3cm以內的骨折。這個部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關節(jié)面呈由背側向掌側、由橈側向尺側的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)(圖63-32)。橈骨莖突尺側與尺骨小頭橈側構成尺橈下關節(jié)，與尺橈上關節(jié)一起，構成前臂旋轉活動的解剖學基礎。橈骨莖突位于尺

51、骨莖突平面以遠1～1.5cm。尺、橈骨下端共同與腕骨近側列形成腕關節(jié)。,,,,病因與分類 多為間接暴力引起。跌倒時，手部著地，暴力向上傳導，發(fā)生橈骨下端骨拆。根據受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位。,一、伸直型骨折(Colles骨折)伸直型骨折多為腕關節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。,臨床表現(xiàn)和診斷 傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢，即側面看呈“銀叉”畸形

52、，正面看呈“槍刺樣”畸形(圖63-33)。檢查局部壓痛明顯，腕關節(jié)活動障礙。 X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位(圖63-34)，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r伴有下尺橈關節(jié)脫位。,,柯雷氏骨折橈骨下端橫形骨折，遠端斷骨向背側傾斜移位，側位片呈“匙”樣畸形，伴尺骨莖突骨折,,,柯雷氏骨折的X線診斷要點有：    ①橈骨遠端距關節(jié)面2cm-3cm處的橫斷性骨折，也

53、可表現(xiàn)為碎裂成兩塊以上的粉碎性骨折，骨折線波及橈骨關節(jié)面。    ②骨折向掌側成角，致橈骨遠端關節(jié)面的掌側傾斜角消失，甚至關節(jié)面向后傾斜。    ③遠折端向背側移位，背側骨皮質有嵌插，亦可有游離性骨折片存在；    ④橈尺下關節(jié)分離脫位，由于下尺撓韌帶和三角軟骨盤的撕裂，多伴尺骨莖突的撕脫骨折，腕背部軟組織腫脹、血腫形成。,,治療

54、 以手法復位外固定治療為主，很少需要手術治療。 (一)手法復位外固定 (圖63—36)。（二)切開復位內固定1．手術指征(1)嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關節(jié)面破壞。(2)手法復位失敗，或復位成功，外固定不能維持復位。,,,二、屈曲型骨折(Smith骨折),屈曲型骨折常由于跌倒時，腕關節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型骨折少見。 臨床表現(xiàn)及診斷 受傷后，腕部下

55、垂，局部腫脹，腕背側皮下瘀斑，腕部活動受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側移位，遠折端向掌側、橈側移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折(圖63-37)。 治療 主要采用手法復位，夾板或石膏固定。復位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復位者，行切開復位，鋼板或鋼針內固定。,,橈骨遠端橫斷性骨折，或橈骨遠端前緣劈裂骨折。骨折向背側成角，遠

56、折端多呈錐形，向掌側移位,,三、橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位(Barton骨折),這是橈骨遠端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導，撞擊橈骨關節(jié)背側發(fā)生骨折，腕關節(jié)也隨之而向背側移位。臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應的體征。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。當跌倒時，腕關節(jié)屈曲、手背著地受傷，可發(fā)生與上述相反的橈骨下端掌側關節(jié)面骨折及腕骨向掌側移位(圖63-38)。這類骨折較少見，臨床

57、上常漏診或錯誤診斷為腕關節(jié)脫位。只要仔細閱讀X線片，診斷并不困難。無論是掌側或背側橈骨遠端關節(jié)面骨折，均首先采用手法復位、夾板或石膏外固定方法治療。復位后很不穩(wěn)定者，可切開復位、鋼針內固定。,腕舟骨骨折,腕舟骨中部可見透亮線,,,肩胛骨骨折,,第一掌骨基底部骨折,,,,肩胛骨骨折可分為肩胛骨體部骨折、肩胛頸部骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折和肩峰骨折。肩胛骨體部骨折是肩胛骨骨折的常見類型，多為粉碎性骨折，肩胛骨體部骨折線可為斜行、縱行或星形，