上肢骨折ppt課件

1、上肢骨折,1,第一章 上肢骨折,上肢功能 因為上肢功能是以靈活性高、穩(wěn)定好、自如工作為特點，故對上肢的骨折多以功能性復(fù)位為主（能解剖復(fù)位更好）。對肢的稍長或短無太嚴格的要求。,2,第一節(jié) 鎖骨骨折,鎖骨的解剖特點鎖骨：為兩個彎曲的長骨呈“S”形，內(nèi)側(cè)2/3突向前，外側(cè)1/3突向后，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)逐漸變細。在中、外1/3交界處是應(yīng)力上的薄弱點，易發(fā)生骨折。 橫斷面：外1/3——扁平狀中1/3——類橢圓形內(nèi)1/3——三角形,3,

2、鎖骨的解剖特點,外：連接肩峰——肩鎖關(guān)節(jié),4,鎖骨的解剖特點,內(nèi)：接胸骨柄——胸鎖關(guān)節(jié),5,鎖骨的作用,1、是肩胛帶與軀干的唯一骨性聯(lián)系，是肩部活動的重要組成部分。,6,鎖骨的作用,2、保護其下由頸部至腋窩的大血管與神經(jīng)束。,7,病因病機,1、間接暴力——多見外力作用于肩部→經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)→鎖骨骨折（上重力—下剪力）內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段則由于上肢的重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。,8,病因病機,2、直接暴力——

3、少見——粉碎骨折,9,骨折特點：,骨折好發(fā)于鎖骨中外1/3處。復(fù)位容易，固定難。成人——斜形或橫斷骨折兒童——青枝骨折，向上成角骨折嚴重移位時，鎖骨后方的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動、靜脈可能合并損傷。,10,分型,1、中外1/3骨折：多見（間接暴力））如為粉碎性骨折——骨碎片移位、旋轉(zhuǎn)、倒立、刺破胸膜神經(jīng)和血管。,11,分型,2、外1/3骨折（直接暴力或肩著地）肩鎖韌帶與喙鎖韌帶之間——斷端分離，喙突韌帶內(nèi)側(cè)——胸鎖乳突肌牽拉——內(nèi)側(cè)向

4、上移位,12,分型：3、內(nèi)1/3骨折——少見旋轉(zhuǎn)移位（外側(cè)——三角肌和胸大肌牽拉）,13,診斷要點,1、外觀——頸部傾向患側(cè)，健手托患肘。,14,診斷要點2、骨折后局部疼痛、腫脹、肌肉痙攣、壓痛均較明顯，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、兒童的青枝骨折時，無明顯的癥狀，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時，會因疼痛加重而啼哭，?？商崾驹\斷。4、X線片——重點觀察骨折移位、旋轉(zhuǎn)、骨碎片情況。,15,治療：膝頂整復(fù),患者坐位，挺胸

5、抬頭，雙手叉腰，術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時骨折移位即可改善，如仍有側(cè)方移位，可用捺正手法矯正。但此類骨折不必強求解剖復(fù)位，稍有移位對上肢功能也妨礙不大,16,復(fù)位,外側(cè)牽拉復(fù)位法,17,固定：①“8”字繃帶,18,固定,雙圈,19,固定,鎖骨帶外固定法,20,手術(shù)治療,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù),21,手術(shù)治療,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),22,藥物治療： 初期以活血祛瘀、消腫止痛，可

6、內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一方加減，外敷消瘀止痛膏或雙柏散；中期以接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯、肢傷二方，外敷接骨續(xù)筋藥膏；中年以上患者，易因氣血虛弱，血不榮筋，并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎，故后期以著重養(yǎng)氣血、補肝腎。壯筋骨，可內(nèi)服六味地黃九或肢傷三方，外貼堅骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，如無兼癥，后期不必用藥。,23,練功活動 初期可作腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動，中后期逐漸做肩部練功活動，重點是肩外展和旋轉(zhuǎn)運動，防止肩關(guān)節(jié)因固定時間太

7、長而致功能受限制。,24,注意事項：1、病人固定期間，站立行走時一定要病人雙手叉腰，昂首挺胸，這樣骨折斷端在外固定及病人的配合下，才能穩(wěn)定。2、睡覺時絕對不能墊枕，要把枕頭墊在背上，不能側(cè)患側(cè)臥位。3、固定期間要密切觀察患側(cè)上肢血運情況，防止神經(jīng)及血管的壓傷。,25,第二節(jié) 肱骨外科頸骨折,肱骨外科頸位于解剖頸下2－3cm，相當于大、小結(jié)節(jié)下線與肱骨干的交界處，常易發(fā)生骨折，而肱骨解剖頸很短，骨折較罕見。,26,局部解剖特點：,

8、1、位于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，即松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處。特點：松質(zhì)骨較多，骨皮質(zhì)薄，無肌肉附著是應(yīng)力上的薄弱點，故易發(fā)生骨折。,27,局部解剖特點,2、肱骨外科頸內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后進入三角肌內(nèi)，臂叢神經(jīng)、腋A、V經(jīng)過腋窩。特點：骨折端嚴重移位骨折時可合并神經(jīng)、血管損傷。,28,病因病機間接暴力——多見 多因跌倒時手掌或肘部先著地，傳達暴力所引起，若上臂在外展位則為外展型骨折，若上臂在內(nèi)收位則為內(nèi)收型骨折。以老年人

9、較多，亦可發(fā)生于兒童與成人。直接暴力——較少見。,29,分型,臨床上有以下五種類型：1、裂縫骨折（無移位骨折）主要是肱骨頭骨裂、外頸骨膜下骨折，無移位。2、嵌插骨折,30,分型,3、外展型骨折——外展位跌倒近端——受岡上肌、崗下肌牽拉、呈輕度外旋、外展移位。,31,分型,外展型骨折遠端——受背闊肌、胸大肌、大圓肌牽拉而向內(nèi)、前、上方移位、斷端呈外側(cè)嵌插，內(nèi)側(cè)分離或斷端重疊移位向內(nèi)或內(nèi)前成角，常伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。,32,分型,

10、4、內(nèi)收型骨折——內(nèi)收位跌倒近端——受岡上、下肌牽拉、呈輕度外展外旋移位，大結(jié)節(jié)靠近肩峰。,33,分型,遠端——受背闊肌，胸大肌、大園肌、三角肌牽拉、向上移位或向外前成角。內(nèi)側(cè)嵌插而外側(cè)分離。,34,分型,5、肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位。（1）外展外旋位受傷——外展嵌插骨折（2）暴力繼續(xù)作用于肱骨頭——盂下脫位,35,三、診斷要點：1、臨床癥狀：肩部腫脹疼痛、皮下瘀血等。2、體格檢查:局部腫脹、畸形、骨擦音（感）、異常活動、壓

11、痛、軸擊痛。3、X線（1）骨折類型（2）辨別脫位4、神經(jīng)血管的損傷,36,四、治療,1、手法整復(fù):外展型外展牽引，內(nèi)收復(fù)位——外展型（屈肘900，前臂中立位——牽引）--兩拇指按壓近端的外側(cè)—余指向外拉牽--捺正。,37,治療：內(nèi)收型手法復(fù)位,內(nèi)收牽引，逐漸外展——外展到1500位置牽引以解除遠端對肱骨頭的擠壓，頂壓復(fù)位。向上、后、外頂壓，——術(shù)者 順、逆向搖晃，捻轉(zhuǎn)——助手（針拔頂壓復(fù)位法）,38,外固定,肱骨外科頸夾板形

12、狀,39,外固定,(1)超肩關(guān)節(jié)夾板固定,40,磨茹頭位置,(2)磨茹頭位置在腋部——外展型(3)成角處加壓墊——內(nèi)收型,41,3、藥物治療：按骨折早、中、晚三期辯證治療。4、練功：初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，舒縮上肢肌肉等活動，3周后練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活l動，活動范圍應(yīng)循序漸進，每日練習(xí) 10多次?！阍?4周左右即可解除外固定。,42,手術(shù)治療的適應(yīng)：難復(fù)骨折或陳舊骨折、脫位或伴有神經(jīng)血管的損傷。6、常見并發(fā)癥（晚期）

13、肩關(guān)節(jié)粘連——肱二頭肌腱炎，岡上肌腱炎、肩周炎。,43,第三節(jié) 肱骨干骨折,部位：指肱骨外科頸下1cm至內(nèi)外髁上2cm處的一段長管狀堅質(zhì)骨的稱為肱干，該段的骨折稱為肱骨干骨折。,44,一、局部解剖要點,1、長管狀骨，上段較粗，程度向前外側(cè)凸，橫切面為園形，自中1/3以下逐漸變細，骨質(zhì)緊密但彈性較小。至下段增粗漸成扁平狀，并稍向前傾。橫斷面為三角形。,45,局部解剖要點,2、橈神經(jīng)自腋部發(fā)出后，在三角肌粗隆部自肱骨后側(cè)沿橈神經(jīng)溝，緊

14、貼骨干、由內(nèi)后向外前繞行向下，故肱骨干中下1/3交界處骨折易并發(fā)神經(jīng)損傷。,46,局部解剖要點,3、肱骨干的營養(yǎng)A在中1/3段進入骨質(zhì)后向肘部下行。故如骨折發(fā)生在其入口以下部位即因營養(yǎng)而影響骨折愈合。,47,二、病因病機直接暴力——中上段，模形或粉碎骨折——多見間接暴力——中下段、斜形或螺旋形骨折旋轉(zhuǎn)暴力——中下1/3，典型的螺旋形骨折（無移位或僅有成角畸形的骨折極少見）,48,骨折移位方向,根據(jù)骨折部位肌肉附著點不同，暴力方向

15、及上肢體位的關(guān)系，不同的平面有不同的骨折發(fā)生。,49,骨折移位方向,(1)上1/3段：由于骨折斷端在三角肌止點以上，故近端——近端向前向內(nèi) 移位（胸大肌、背闊肌及大園肌牽）拉 遠端——三角肌、肱二頭肌、胸大肌牽拉——向上向外移位。,50,骨折移位方向,(2)中1/3骨折（三角肌止點以下）：近端——三角肌、喙肱肌牽拉——向外、向前移位遠端——肱二頭肌、肱三頭肌牽拉——向上重疊移位,51,(3)下1/3骨折：多由間接暴力（如投彈、

16、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，多為成角、內(nèi)旋移位。遠端移位的方向隨前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異。,52,三、診斷要點：1、有明顯的外傷史。2、局部有明顯疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。3、查體：上臂有短縮或成角畸形，并有異常活動和骨擦音。檢查時應(yīng)注意腕和手指的功能以便確定橈神經(jīng)是否有損傷。4、X線正側(cè)位照片可明確骨折的部位、類型和移位情況。,53,四、治療,患者坐位或平臥位。一助手用布帶通過腋窩

17、向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂縱軸對抗牽引，一般牽引力不宜過大，否則易引起斷端分離移位。 1、牽引——糾正重疊，成角畸形。,54,手法復(fù)位,1／3骨折在維持牽引下，術(shù)者兩拇指抵住骨折遠端外側(cè)，其余四指環(huán)抱近端內(nèi)側(cè)，將近端托起向外，使斷端微向外成角，繼而拇指由外推遠端向內(nèi)，即可復(fù)位。,55,手法復(fù)位,中1／3骨折在維持牽引下，術(shù)者以兩手拇指抵住骨折近端外側(cè)推向內(nèi)，其余四指環(huán)抱遠端內(nèi)側(cè)拉向外，糾正移位后，術(shù)者捏住骨折部，助手徐

18、徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠端或從前后內(nèi)外以兩手掌相對擠壓骨折處，可感到斷端摩擦感（音）逐漸減小，直至消失，骨折處平直，表示已基本復(fù)位。,56,手法復(fù)位,（3）下1／3骨折多為螺旋或斜形骨折，僅需輕微力量牽引，矯正成角畸形，將兩斜面擠緊捺正。,57,手法復(fù)位,主要復(fù)位手法：1、牽引——糾正重疊，成角畸形,58,手法復(fù)位,2、糾正側(cè)方移位,59,手法復(fù)位,3、糾正旋轉(zhuǎn)移位,60,固定,（1）上1/3骨折——超肩關(guān)節(jié)夾板

19、固定（2）下1/3骨折——超肘關(guān)節(jié)夾板固定（3）中下1/3骨折—不超關(guān)節(jié)固定,61,固定,4）石膏繃帶固定要預(yù)防重力作用而發(fā)生過牽——加彈力繃帶糾正,62,夾板固定時間：成人：6至8周；兒童：4至5周。六、練功活動：固定后即可作伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，有利于氣血暢通。腫脹開始消退后，患肢上臂肌肉應(yīng)用力作舒縮活動，加強兩骨折端在縱軸上的擠壓力，防止斷端分離，保持骨折部位相對穩(wěn)定。手前臂腫脹時，可囑患者每日自行輕柔撫摩手和前臂。中

20、期除繼續(xù)初期的練功活動外，應(yīng)逐漸進行肩、肘關(guān)節(jié)活動。骨折愈合后，應(yīng)加強肩、肘關(guān)節(jié)活動，并配合藥物熏洗，使肩、肘關(guān)節(jié)活動功能早日恢復(fù)。七、藥物治療：按骨折三期辯證用藥。,63,注意事項：（1）對于肱骨中下1/3粉碎性骨折，一定要檢查橈神經(jīng)是否損傷，最好不要免強復(fù)位或復(fù)位，因該處的骨折即使復(fù)位后即使未損傷橈神經(jīng)，但以后骨痂生長過程中可能有橈神經(jīng)損傷。這時還要行手術(shù)探查治療。（2）橈神經(jīng)溝部位不要放壓墊，避免壓迫橈神經(jīng)，引起神

21、經(jīng)麻痹。,64,（3）肱骨干骨折復(fù)位夾板外固定后，最易引起骨斷端分離，因為肢體重力的持久下墜，肌肉松馳而致。若發(fā)現(xiàn)斷端分離時，術(shù)者可一手拉肩，一手按肘部，沿縱軸輕輕擠壓，使骨斷端逐漸接觸，并適當延長木托板懸吊日期，直到分離消失、骨折愈合為止（暫時）。還可選：①加三角巾懸掛。②可用彈力繃帶縱軸包繞。,65,（4）當復(fù)位前發(fā)現(xiàn)有橈神經(jīng)損傷者，可選用手術(shù)治療。（5）肱骨干中1/3是骨折不愈合或遲緩愈合的好發(fā)部位，夾板固定時間

22、要適當延長。X光片有足夠的骨痂才可解除夾板。,66,思考題：1、鎖骨骨折多發(fā)部位是哪里？2、肱骨外科頸骨折的分型及復(fù)位外固定的方法。3、肱骨干骨折的移位方向及分型，,67,第四節(jié) 肱骨髁上骨折,一、局部解剖要點1、松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩。而窩間僅為一極小骨片。2、該處從圓柱形往下轉(zhuǎn)變?yōu)槿庑问菓?yīng)力上的弱點。,68,局部解剖要點,3、兒童期肘前關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶相對較堅（傷后不易發(fā)生脫位而造

23、成骨折）,69,局部解剖要點,4、尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝進入前臂。肱動脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經(jīng)通過肘窩前外方并分成深淺兩支進入前臂，肱骨髁上骨折時，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。,70,5、肱骨內(nèi)、外兩髁稍前屈，并與肱骨縱軸形成向前300至500的前傾角。6、肱骨滑車關(guān)節(jié)面略低于肱骨小頭關(guān)節(jié)面，前臂伸直，完全旋后時，上臂與前臂縱軸呈100至150外翻的攜帶角。,71,二、病因病

24、機 多為間接暴力所致 肱骨髁上骨折多見于兒童，如爬高墻、攀樹跌下，或嬉戲追逐跌倒所致。 根據(jù)暴力形式和受傷機理的不同，可將肱骨髁上骨折分為三種：伸直型 屈曲型 粉碎型,72,病因病機,若在伸肘位跌仆，手掌先觸地，則引起伸直型骨折。伸直型由于骨折近端向前移位，故容易合并血管神經(jīng)損傷。,73,1、伸直型：

25、 近端——身體的重力——向前移位。 遠端——地面的反作用力——向后移位。（骨折線——前下方斜行到后上方）合并癥：骨折近端刺傷肱A、正中N,74,（1）尺偏型：,暴力來自肱骨髁前外方，肱骨髁被推向后內(nèi)方而發(fā)生骨折。旋前（內(nèi)旋）,75,（2）橈偏型：,暴力來自肱骨髁前內(nèi)方，肱骨髁被推向后外方而發(fā)生骨折。旋后（外旋）,76,2、屈曲型多由直接暴力所引起。近端——向后下移 位。遠端——向前上移位。（骨折線——后

26、下方斜向前上方）合并癥：很少有N、血管損傷，亦可分為尺偏或橈偏型。,77,3、粉碎型,常見于成年人。 骨折常因肱骨下端受到壓縮暴力所致，尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)外兩骨片，故又稱肱骨髁間骨折，多見于成人，亦可分伸直型和屈曲型兩種。,78,1、有明顯外傷史。2、骨折肘部可有腫脹、疼痛，功能障礙。3、查體：肘部呈靴形畸形，半屈曲位，腫脹 較明顯甚至出現(xiàn)張力性水泡，注意有否 合并神經(jīng)、血管損

27、傷。橈動脈的搏動， 腕和手指的感覺、活動、溫度、顏色等 腫脹嚴重，疼痛劇烈——要注意肱A受 壓或損傷所致的筋膜間隔區(qū)綜合征。 后果：缺血性肌攣縮。,三、診斷要點：,79,4、X光片： 與肘關(guān)節(jié)脫位作鑒別。前者肱骨內(nèi)外上髁和鷹嘴三點關(guān)系仍保持常，這一點可與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別。,80,四、治療：,1、無移位骨折：夾板外固定，屈肘90度，懸掛固定2至3周。2、有移位骨折：先整復(fù)后夾板固定：

28、拔伸牽引，術(shù)者兩手分別握住遠近段，糾正重疊移位。若遠段旋前（或旋后），應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。,81,手法復(fù)位,糾正上述移位后，若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推遠端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近段向后拉，同時用捺正手法矯正側(cè)方移位，,82,手法復(fù)位,助手在牽引下徐徐屈曲時關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位時的骨擦感；整復(fù)屈曲型骨折時，手法與上述相反，應(yīng)在牽引后將遠端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)

29、。,83,夾板形狀：,,84,4、固定方法 復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°－110 °位置３周。夾板長度應(yīng)上達三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達（或超過）肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫。,85,為防止骨折遠端后移，可在鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內(nèi)翻，可在骨折近端外側(cè)及遠端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊,86,屈曲型骨折應(yīng)固定時關(guān)節(jié)于

30、屈曲40°－60 °(半伸位)位置2周，以后逐漸屈曲至90 °位置1－2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置時關(guān)節(jié)于屈曲45 °位置進行觀察?！中g(shù)矯正。,87,屈曲型手法復(fù)位,88,屈曲型手法復(fù)位,伸直位固定,89,伸直型骨折采用石膏外固定者，將肘關(guān)節(jié)屈曲小于90度。只用后托或前后托固定。,90,五、練功活動 固定期間多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動，

31、粉碎骨折應(yīng)于傷后1周在牽引固定下開始練習(xí)時關(guān)節(jié)屈伸活動，其他類型骨折應(yīng)在解除固定后，積極主動鍛煉時關(guān)節(jié)伸屈活動，嚴禁暴力被動活動。,91,六、藥物治療 內(nèi)服藥治則，早期重在活血祛瘀。消腫止痛。腫脹嚴重、血運障礙者加用三七、丹參，并重用祛瘀。利水、消腫藥物，如茅根、木通之類。中、后期內(nèi)服藥可停用；成人骨折仍按三期辨證用藥。合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)加用行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品。解除夾板固定以后，可用中藥熏洗，有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用，是預(yù)

32、防關(guān)節(jié)強直的重要措施。,92,七、注意事項：1、肱骨髁上骨折的病人一定要檢查神經(jīng)血管有否損傷。有神經(jīng)損傷者要具體檢查是哪一條神經(jīng)的損傷。2、肱骨髁上骨折畸形愈合的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，對肘內(nèi)翻的畸形預(yù)防與治療。尤為重要，主要注意如下幾點：（1）力爭一次整復(fù)成功。（2）有尺偏移位的伸直型骨折，必須完全整復(fù)尺偏移位（可達＜1/4橈偏）（3）陳舊性肘內(nèi)翻——手術(shù)矯正。,93,3、骨折復(fù)位后，要注意觀察，防止筋膜室綜合征及缺血性

33、肌攣縮的發(fā)生。4、若軟組織損傷嚴重，局部有張力性或泡不能復(fù)位者（此時也不能手術(shù)），可行尺骨鷹嘴牽引或皮牽引。,94,八、手術(shù)治療的指征：1、骨折超過四周者。2、粉碎性骨折合并有神經(jīng)、血管損傷，需行神經(jīng)血管探查者，可行內(nèi)固定。3、手法多次不能復(fù)位，骨斷端已光滑者。4、全身多處骨折，骨折固定便后于護理者。,95,手術(shù)治療,切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù),96,手術(shù)治療,粉碎性骨折：Y形鋼板內(nèi)固定,97,第五節(jié) 、肱骨外髁骨

34、折,1、局部解剖特點兒童肘關(guān)節(jié)有6個骨骺 肱骨遠端4個：肱骨小頭 肱骨外上髁 肱骨內(nèi)上髁 肱骨內(nèi)髁尺橈骨近端2個：橈骨小頭 尺骨鷹嘴,98,（一）、病因病機,常為間接暴力所致， 橈骨小頭撞

35、擊肱骨外髁所致或前臂伸肌群強烈收縮將外髁拉脫可造成骨折不同程度的移位 （無移位、輕度移位、翻轉(zhuǎn)移位）絕大多數(shù)發(fā)生在5-10歲的兒童。,99,（二）、診查要點,外傷史肘外側(cè)明顯腫脹、疼痛外髁部壓痛、骨擦音、摸到活動骨片、功能障礙等X線檢查：易漏診、兩側(cè)對比。,100,（三）、治療,無移位：屈肘90。前臂懸吊胸前即可有移位：解剖復(fù)位（手法整復(fù)或手術(shù)）,101,第六節(jié) 、肱骨內(nèi)上髁骨折,（一）、病因病機：多數(shù)為間接暴力所致，臨床

36、可分為四度骨折。,102,（二）、診查要點,外傷史局部腫脹、疼痛、壓痛，可摸及骨片。 X線檢查：6歲以下兒童該骨骺未出現(xiàn)，只要臨床檢查符合即可診斷，不必完全依賴X線片,103,（三）、治療,1、整復(fù)手法： Ⅰ度 夾板固定于屈肘90。位約2周。 Ⅱ度 屈肘45。前臂中立位，術(shù)者拇、食指固定骨折片，向上方推擠復(fù)位。 Ⅲ度 拔伸牽引，肝肘伸直，前臂旋后、外展，造成肘外翻，拉出關(guān)節(jié)間隙內(nèi)骨折塊，再按Ⅱ

37、度整復(fù)。 Ⅳ度 先整復(fù)肘關(guān)節(jié)脫位，使其轉(zhuǎn)化為Ⅰ度或Ⅱ度再按上法處理。應(yīng)注意尺神經(jīng)有無損傷,104,2、固定方法 復(fù)位后骨折塊前內(nèi)下方放一固定墊，再用夾板超及固定于屈肘90。 2—3周3、手術(shù)及適應(yīng)證 手法復(fù)位失敗，則切開復(fù)位內(nèi)固，并探查尺神經(jīng)并前置。4、藥物治療5、練功活動,105,第七節(jié) 、尺骨鷹嘴骨折,（一）、病因病機 直接暴力 粉碎性、常無明顯移位 間接暴力

38、 跌倒時，肘關(guān)節(jié)突然屈曲肱三頭肌強烈收縮，則發(fā)生尺骨鷹嘴骨折，近端向上移位,106,（二）、診查要點 外傷史 尺骨鷹嘴部疼痛、壓痛、局限性腫脹、 活動障礙，明顯移位時有骨折間隙和骨擦感、 主動伸肘障礙。 X線檢查 可確診 （三）、 治 療 手法整復(fù)

39、固定 手術(shù)治療,107,第八節(jié) 、橈骨頭骨折,（一）、病因病機 多為間接暴力所致，少年兒童多見，青壯年亦可發(fā)生 分為①青枝骨折 ②裂紋骨折 ③劈裂骨折 ④粉碎骨折 ⑤嵌插骨折 ⑥嵌插合并移位骨折,108,

40、,二、診查要點 1、受傷史 2、 肘部疼痛、肘外側(cè)明顯腫脹、壓痛、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動受限 3、X線片可確診 5歲以下兒童骨骺未出現(xiàn)，主要依靠臨床表現(xiàn)三、治療 1、手法整復(fù) 2、切開復(fù)位內(nèi)固定 3、橈骨頭切除術(shù),109,第九節(jié) 、孟氏骨折,（Monttqqia）定義：尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。,110,一、局部解剖特點：,1

41、、肘關(guān)節(jié)的組成a、肱橈關(guān)節(jié) b、肱尺關(guān)節(jié) c、上尺橈關(guān)節(jié)2、環(huán)狀韌帶的作用。3、橈神經(jīng)深支的走向：繞過橈骨頭進入旋后肌。,111,二、病因病機間接暴力——多見 直接暴力——少見臨床分型：1、伸直型——占60%，兒童多見受傷體位：肘處伸直位或過伸位，前臂旋前，掌著地,112,伸直型,骨折機理：傳達暴力——（掌向上）尺骨上1/3骨折（掌、橈成角）——（推擠）橈骨頭脫位（向前外方）直接暴力——成人——粉碎

42、骨折——脫位,113,2、屈曲型——占15%，成人多見受傷體位：肘微屈位，前臂旋前，掌著地。骨折機理：傳達暴力——（掌著地）尺骨上1/3骨折（橫斷或短斜形，向背、橈成角）——橈骨頭脫位（向后外方）,114,3、內(nèi)收型,——占20% 幼兒多見受傷體位：肘伸直內(nèi)收位，前臂旋前骨折機理： 先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折移位較少，或僅向橈成角，折端推擠和暴力的繼續(xù)作用便使橈骨頭脫位（向外）,115,三、診斷要

43、點1、傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者，可見尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前方或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時應(yīng)注意腕和手指感覺和運動功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對兒童的尺骨上1／3骨折，必須仔細檢查橈骨頭是否同時脫位。,116,2、X線片檢查：（1）包含肘關(guān)節(jié)，必要時含腕關(guān)節(jié)。（2）判斷橈骨頭脫位的標準 橈骨干的縱軸延長線要通過肱骨小頭的中心——正常。3、尺骨上1/3骨折

44、，但X線片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要按孟氏骨折處理。,117,四、治療治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機理：當橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。如尺骨為穩(wěn)定骨折，或尺骨向背移位而抵著橈骨，使橈骨頭難以復(fù)位，此時可先整復(fù)尺骨骨折，后整復(fù)橈骨頭脫位。步驟：整復(fù)橈骨頭脫位后，應(yīng)以拇指固定橈骨頭，以防再脫，然后整復(fù)尺骨骨折。,118,屈曲型復(fù)位法,,119,伸直型復(fù)位法,,120,五、固定方法：夾板或石膏外固定屈曲型選

45、用伸肘位外固定，2周后改為屈肘固定2周。伸直型選用屈曲位固定，4至5周。,121,手術(shù)適應(yīng)癥：,1、陳舊性骨折畸形愈合，成人可行橈骨小頭切除術(shù)。2、兒童切開復(fù)位時要行橈骨小頭復(fù)位+環(huán)狀韌帶從建+尺骨內(nèi)固定。3、手法無法復(fù)位者行橈骨小頭復(fù)位+環(huán)狀韌帶從建+尺骨內(nèi)固定。,122,練功與藥物治療：（自學(xué)）,123,第十節(jié) 、 尺橈骨骨折,一、局部解剖尺骨——上粗呈三棱柱形正位：較直下細呈園柱形橈骨——上細下粗大，呈三棱柱形正位

46、：突向橈側(cè)9.30生理弧度側(cè)位：突向背側(cè)6.40生理弧度骨間膜：中立位：緊張、穩(wěn)定尺橈骨旋前后、不穩(wěn)定、松馳功能——旋轉(zhuǎn)為主,124,正常的尺骨是前臂的軸心，通過上、下尺撓關(guān)節(jié)及骨間膜與橈骨相連。橈骨沿尺骨旋轉(zhuǎn)，自旋后位至旋前位，回旋幅度可達150度。前臂肌肉較多，有屈肌群、伸肌群。旋前肌和旋后肌等。骨折后可出現(xiàn)重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，故整復(fù)較難。骨折——多發(fā)生在中1/3或下1/3,125,前臂中立位時，兩骨干接近平行，骨干間

47、隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜上下松緊一致，對橈尺骨起穩(wěn)定作用；當旋前或旋后位時，骨干間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，而兩骨間的穩(wěn)定性消失。因此，在處理橈尺骨干雙骨折時，為了保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)使骨間膜上下松緊一致，并預(yù)防骨間膜攣縮，故盡可能在骨折復(fù)位后將前臂固定在中立位。,126,二、病因病機,1、直接暴力——兩骨折線在同一水平粉碎骨折或多段骨折，軟組織損傷較嚴重，對位后不太穩(wěn)定,127,二、病因病機,2、傳達暴力——兩骨折線一般

48、不在同一水平（暴力——橈骨骨折——骨間膜——尺骨骨折）骨折線一般橈高尺低。橫斷、鋸齒狀短斜形軟，組織損傷不嚴重。兒童——青技骨折，向掌成角。,128,二、病因病機,3、旋轉(zhuǎn)暴力： 在傳導(dǎo)暴力的同時伴有骨折線方向一致，一螺旋形骨折。,129,診斷要點：傷后局部腫脹、疼痛，壓痛明顯，前臂功能喪失。完全骨折時多有成角畸形、骨擦音和異?；顒?，但兒童青枝骨折僅有成角畸形。X線照片時應(yīng)包括時關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，除確定骨折類型和移位方向外，還可確定

49、有無橈尺上、下關(guān)節(jié)脫位。,130,整復(fù)方法 患者平臥，肩外展 90°，肘屈曲 90 °，中、下1／3骨折取前臂中立位，上1／3骨折取前臂旋后位，由兩助手作拔伸牽引，矯正重疊、旋轉(zhuǎn)及成角、畸形。橈尺骨干雙骨折均為不穩(wěn)定時，如骨折在上1／3，則先整復(fù)尺骨；如骨折在下1／3，則先整復(fù)橈骨；骨折在中段時，應(yīng)根據(jù)兩骨干骨折的相對穩(wěn)定性來決定。,131,若斜形骨折或鋸齒形骨折有背向側(cè)方移位者，應(yīng)用回旋手法進

50、行復(fù)位。若橈尺骨骨折斷端互相靠攏時，可用技捏分骨手法，術(shù)者用兩手拇指和食、中、環(huán)三指分置骨折部的掌、背側(cè)，用力將尺、撓骨間隙分到最大限度，使骨間膜恢復(fù)其緊張度，向中間靠攏的橈、尺骨斷端向橈、尺側(cè)各自分離。手法整復(fù)失敗者，可切開整復(fù)內(nèi)固定。,132,四、治療,1、整復(fù)要點：a、牽引一屈肘90°，外展肩90 ° b、中1/3骨折——中立位牽引,133,手法復(fù)位,c、上1/3骨折：遠端旋后位牽引,134,3、固定：⑴

51、小夾板+壓墊⑵屈肘900中立位懸吊胸前⑶上1/3骨折可輕度旋后位懸吊⑷時間4~ 7周,135,藥物治療：按骨折三期辯證用藥。功能鍛煉：主要是握拳及大小云手。,136,蓋氏骨折臨床可分為三型： 第一型：橈骨干下 1／3骨折（一般為青枝型），合并尺骨下端骨骺分離，皆為兒童。 第二型：橈骨干下 1／3橫斷、螺旋或斜形骨折，骨折移位較多，下橈尺關(guān)節(jié)明顯脫位，多屬傳達暴力造成。此型最常見。 第三型：橈骨干下

52、1／3骨折，下橈尺關(guān)節(jié)脫位合并尺骨干骨折或彎曲畸形，多為機器絞傷。,第十一節(jié)、蓋氏骨折 （橈骨下1/3骨折合并遠尺橈關(guān)節(jié)半脫位）,137,二、診斷要點：傷后前臂腫脹，疼痛，橈骨下 1／3部向掌側(cè)或背側(cè)成角畸形。腕部亦有腫脹，壓痛，下橈尺關(guān)節(jié)松弛并有擠壓痛。當檢查橈骨有明顯假關(guān)節(jié)活動而尺骨尚完整時，即應(yīng)想到本病。拍攝X線片時，必須包括腕關(guān)節(jié)，以觀察下?lián)铣哧P(guān)節(jié)的分離程度，是否伴有尺骨莖突骨折。,138,手法復(fù)位要點：第一型骨折按

53、橈骨下端骨折處理。第二型骨折先整復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)，然后整復(fù)骨折，按前臂骨折處理。第三型骨折對尺骨僅有彎曲無骨折者，須先將尺骨的彎曲畸形矯正，橈骨骨折及下橈尺關(guān)節(jié)脫位才能一起復(fù)位。尺骨彎曲畸形不能矯正，或整復(fù)固定失敗者，則切開整復(fù)內(nèi)固定,139,手法復(fù)位,拔伸牽引,140,手法復(fù)位,擠壓下尺橈關(guān)節(jié),141,手法復(fù)位,分骨擠壓遠端對近端,142,手法復(fù)位,糾正前后移位,143,三、固定方法 在維持牽引和分骨下，捏住骨折部，敷消腫藥膏

54、，再用繃帶松松包3至4層。掌背側(cè)各放一個分骨墊。分骨墊在折線遠側(cè)占 2／3，近側(cè)面占 1／3。先放掌背側(cè)夾板，橈側(cè)板超腕關(guān)節(jié)（尺偏），繃帶固定。,144,第十二節(jié)、橈骨遠端骨折,定義：橈骨遠端3cm范圍以內(nèi)的骨折,145,一、局部解剖1、松質(zhì)骨——易于愈合。2、橫斷為四方形、具有4個面 掌面——光滑凹陷，旋前方肌附著 背面——凸隆、橈結(jié)節(jié)、4條縱形骨性腱溝 橈側(cè)面—較粗糙，向遠延伸為為

55、橈骨莖突，稍上方附著肱 橈肌 尺側(cè)面——弧形凹陷，橈骨尺切跡與尺骨小頭的半環(huán)附狀關(guān)節(jié)面組成下尺 、橈關(guān)節(jié) ——遠端的旋軸樞紐。,146,3、橈腕關(guān)節(jié):掌傾角——10~150 尺傾角——20~250橈骨莖突比尺骨莖突長1~1.5cm,147,二、病因病理間接暴力多見1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles)跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和橈側(cè)移位，橈骨遠段關(guān)節(jié)面

56、改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，腕背伸位——伸直型骨折 ——遠端向背側(cè)、 橈側(cè)移位；,148,2、屈曲型：史密斯骨折腕關(guān)節(jié)掌屈位——屈曲型（smits）——遠端向橈側(cè)和掌側(cè)移位。20歲以前，骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折 ；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。,149,三、診斷要點：傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。骨折遠端向背側(cè)移位時，可見“餐叉樣”畸形，向橈側(cè)移位時，向橈側(cè)移位時呈槍刺刀狀畸形，,150,無

57、移位或不完全骨折時，腫脹多不明顯，僅覺得局部疼痛和壓痛，可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運動不便，握力減弱，須注意與腕部組織扭傷鑒別。腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位照片，可明確骨折類型和移位方向。,151,四、整復(fù)方法：一牽、二抖、三尺偏 患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整復(fù)骨折線未進入關(guān)節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時，一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2－3分鐘，待

58、重疊移位完全糾正后，將遠段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位。,152,手法復(fù)位,一牽引,153,手法復(fù)位,二抖動,154,手法復(fù)位,三尺偏,155,夾板固定,①伸直型骨折光在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放一平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中、上1／3，橈、背側(cè)木板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)．限制手腕的橈偏和背伸活動；扎上三條布帶，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4周。②屈曲型骨折使腕關(guān)節(jié)過伸位,156,小夾板固定要求,a、伸直

59、型——超橈、背夾板固定。b、屈曲型——超橈、掌夾板固定。c、遠端移位者復(fù)位后加橫壓墊。3、固定時間：3~4周。,157,五、藥物與功能鍛煉。六、陳舊性畸形骨折的治療。（1）手術(shù)切開復(fù)位（截骨）（2）尺骨小頭切除。,158,第十三節(jié)、腕舟骨骨折,1、病因病機： 多為間接暴力所致2、分類： 結(jié)節(jié)部骨折 近端骨折 腰部骨折3、診查要點： 傷后局部疼痛 腕關(guān)

60、節(jié)功能障礙 鼻煙窩腫脹、有壓痛 縱向叩痛,4、治療： 舟骨骨折很少移位，一般不需整復(fù)。 固定：長臂拇人字管形石膏4W后改成短臂繼續(xù)固定4W,攝片如愈合，未愈則再固定4W 不愈則手術(shù)+植骨,159,腰部骨折,160,第十四節(jié)、掌骨骨折 指骨骨折,手部骨折的3條處理原則： 1、早期正確處理，達到解部復(fù)位 2、有效可靠的固定 3、早期