心律失常診療思維

1、心律失常診療思維,徐州醫(yī)學(xué)院附院 陳清枝,一、床邊診斷：,臨床上只要充分利用與發(fā)揮聽(tīng)診的作用，參照體檢、ECG、，對(duì)絕大多數(shù)的心律失常能夠作出初步診斷。,（一）整齊的心律：,心率正常者：絕大多數(shù)為竇性心律，少數(shù)為Ⅰ0AVB或房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯，房撲4：1傳導(dǎo)，交界處心律 心率過(guò)速者：以竇速最常見(jiàn)，其次是異位性心動(dòng)過(guò)速，最少見(jiàn)的是房撲2：1傳導(dǎo) 心率過(guò)緩者：竇緩Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1竇房阻滯，連接處心律,（二）不整齊的

2、心律：,心率正常者：主要是過(guò)早搏動(dòng)，竇不齊，慢速型房顫，AVB文氏型 心率過(guò)速者：房顫多見(jiàn)，竇速伴早搏，房速、房撲有不規(guī)則傳導(dǎo) 心率過(guò)緩者：竇緩并竇不齊Ⅱ0AVB不規(guī)則傳導(dǎo),二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：,頻率比=（迷走N/交感N）×S 60-10次/min當(dāng)心肌缺血時(shí)，使心肌靜止電位下降，如果繼續(xù)下降至－60mv時(shí)，所有快通道均關(guān)閉，當(dāng)心率慢到一定程度回出現(xiàn)室性快速型心律失常如果心率快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)分層傳導(dǎo)，易折

3、返,頸交感N鏈占優(yōu)勢(shì)時(shí)易發(fā)生室性快速型心律失常 Ruken`s試驗(yàn)公式：應(yīng)激→交感N↑ →內(nèi)源性兒茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道開(kāi)放→折返故心率應(yīng)控制在60-100次/min為宜,,心律性質(zhì)：危重病人不存在生理性早搏，但有良性和惡性早搏區(qū)分。是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)判斷SVI=SV/BSA 如果下降＞30%為不良征象,Han`s提出：易損指數(shù)：易室顫=前周期*QT/偶聯(lián)間期 良

4、性＜1.1 惡性＞1.1 1.2～1.4室顫易導(dǎo) ＞1.4 室顫室早分級(jí)：Lown`s＞Ⅲ級(jí)R on T，r on p：快心率時(shí)R on T不易室顫、室速 如果慢心率時(shí)R on T易室、室顫如果低K，Q-T延長(zhǎng)QTc=QT/√R-R≥0.42 易室顫、室速,緩慢性心律失常：竇緩→竇房阻滯 45～60次/min為高頻性竇緩＜45次/min為低頻性竇緩：經(jīng)常合并竇

5、房阻滯、竇緩→慢通道開(kāi)放易誘發(fā)快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上應(yīng)安裝起搏器,電-機(jī)械分離：心電圖與心音圖同步監(jiān)護(hù)，正常人Q-T＜QS2 當(dāng)Q-T＞QS2 即為電-機(jī)械早期分離。 當(dāng)ECG中：RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6 ∑R＜42mm 伴QT延長(zhǎng)，T倒為電-機(jī)械分離,恒速型室速 120～160次/min 75%轉(zhuǎn)為室顫，加速型室速 100%轉(zhuǎn)為室顫 預(yù)激合并快速房顫 Ⅱ0～Ⅲ0AVB電生理不穩(wěn)定 AMI

6、 心肌層有碎裂電現(xiàn)象，局部呈室顫，而外膜仍為梗塞圖形 病竇，三束支傳導(dǎo)阻滯,預(yù)后指數(shù)： PI=PWP×PEP/LVEF值越高預(yù)后越差。正常值≤3,三、心律失常診斷技術(shù)進(jìn)展：,心電圖應(yīng)用技術(shù)： ? 時(shí)間容量擴(kuò)大：存儲(chǔ)式心電圖電腦記錄回放，Holter ECG可達(dá)72小時(shí)全信息記錄 ? 窨空間容量的擴(kuò)大：體表電位圖，心表電位圖、心內(nèi)膜電位圖—用36～200個(gè)電極，心室晚電位圖提示折返激動(dòng) ? 精確度提高：希氏束電

7、圖、高頻寬帶心電圖，正交心電圖、遙測(cè)心電圖,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)后早搏增多，提示病理性冠心病易誘發(fā)復(fù)雜性心律失常 食道心電圖：心房起搏，誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，觀察房室關(guān)系 臨床電生理檢查：插入多極導(dǎo)管，頻率其搏程序刺激，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)對(duì)復(fù)雜心律失常的定性、定位和治療取得重大進(jìn)展,四、病理性室性早搏的識(shí)別和治療,病理性早搏是取決于基礎(chǔ)心臟病的狀況，心臟病變、冠脈多支病變決定其預(yù)后。,（一）有病理意義的室早：,室早：QRS波有切跡，＞0.16

8、s，振幅≤10mm。T波與主波方向一致，T波變深尖倒置；升降支對(duì)稱 室早級(jí)數(shù)在louwn`s三級(jí)以上，即多源、多形或串成對(duì)出現(xiàn)，R on T，R on P為危險(xiǎn)信號(hào),舒張?jiān)缙谥笖?shù)PI=R-R`/Q-T＜1，舒張晚期室早指數(shù)PI= R-R`/Q-T＞1.6，聯(lián)律不固定。 室性早搏伴阿斯綜合征發(fā)作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隱匿性室早。房早連接處早搏并存者均提示器質(zhì)性病變。 室早呈qR或QR對(duì)AMI早期診斷有重要參考價(jià)值，A

9、MI經(jīng)Holter連續(xù)6～12小時(shí)觀察＞20次/小時(shí)仍有高度猝死危險(xiǎn),左室受累為主（冠心、高心）。室早多來(lái)自左心室而且早搏發(fā)生在ECG有ST-T改變和Q-T延長(zhǎng)者 服用洋地黃期間新出現(xiàn)的室早或低K時(shí)出現(xiàn)早搏者 室性并行心律，室早后幾個(gè)竇性心動(dòng)出現(xiàn)繼發(fā)性P-ST-T改變者,（二）治療原則：,二尖瓣脫垂、心肌肥厚有兒茶酚胺上升所致室早，用β-受體阻滯劑如美多心安、氨酰心安、索他洛爾 一般采用胺碘酮、雙異丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律

10、、溴芐胺、普魯卡因酰胺及心律平等,手術(shù)治療：藥物無(wú)效并室速者，可電生理檢查起搏點(diǎn)和折返途徑，然后作心內(nèi)膜切除術(shù)，心內(nèi)膜環(huán)形切除術(shù)成功率達(dá)90%以上，特別有室壁病導(dǎo)管電灼：損傷小，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)室早點(diǎn)。然后電極導(dǎo)管發(fā)電130～240瓦秒，或射頻消融埋藏自動(dòng)除顫器，智能電腦抗心律失常起搏器,五、心動(dòng)過(guò)速診治近況：,其發(fā)生機(jī)理以異位起搏點(diǎn)自律性增高（4位相斜率增加）、異常觸發(fā)活動(dòng)以晚電位，振蕩電位多見(jiàn)以及沖動(dòng)折返和環(huán)形運(yùn)動(dòng),體表ECG對(duì)陣發(fā)性

11、心動(dòng)過(guò)速診斷正確率達(dá)70～80%，折返性室上速（PSVT）。 最常見(jiàn)的是房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）約占60%， 其次是房室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）約占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形態(tài)取決于通路。,Ⅰ型房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是短陣不規(guī)則，反復(fù)發(fā)作，多數(shù)1：1下傳。Ⅱ型陣發(fā)性房速系慢性房速，房顫前奏。 Ⅲ型陣發(fā)性房速系長(zhǎng)陣性，快速＞160次/分，絕對(duì)規(guī)則，非陣發(fā)性房速似竇律，多源性房速為P`-R

12、不等，P`-P`不等不同形態(tài)P`波,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速： ? 恒速型室速120～160次/分，75%轉(zhuǎn)為室顫。 ? 加速型室速100%轉(zhuǎn)為室顫 ? 減速型預(yù)后良好，幾乎不發(fā)生室顫 ? 非陣發(fā)性室速并行收縮性室速，雙重性室速，反復(fù)型室速應(yīng)該細(xì)查病因,陣發(fā)性室速診斷的特異性指標(biāo)，但不敏感；房室分離（脫節(jié)）僅占50%，心率＞160次/分，不易辨認(rèn)。QRS波正常的和室性融合波僅12%，而敏感性高而不特異性的指標(biāo)如原無(wú)束支阻滯者Q