診斷方法與病歷書寫-臨床思維方法與診斷步驟

1、診斷方法與病歷書寫,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 曹廣智,醫(yī)院地址：青島市芝泉路5號； 郵編：266071；聯(lián)系電話：（0532）83863363；個人網(wǎng)站（杏林村）：http://xinglincun.9126.com; E-mail:caogv@126.com。,[學(xué)習(xí)要

2、求] 1. 結(jié)合臨床實(shí)踐,培養(yǎng)學(xué)生對診斷綜合分析能力,能熟悉癥狀與體征，現(xiàn)象與本質(zhì),共性與個性,局部與個體,主要矛盾與次要矛盾,形態(tài)與功能的辨證關(guān)系.2. 了解診斷步驟,逐步掌握診斷過程的思維方法獨(dú)立完成書寫格式正確,文字通順,字體清楚,符合實(shí)際的病歷。,沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高

3、診斷水平。,診斷方法的重要性,1. 收集臨床資料 ①病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題） ②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） ③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）,診 斷 步 驟,2. 分析、評價、整理資料得出初步診斷分析評價：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)

4、歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。,診 斷 步 驟,3.確立及修正診斷 正確的認(rèn)識常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時需查閱資料

5、、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。,診 斷 步 驟,概念：就是醫(yī)生認(rèn)識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。,臨床思

6、維方法,臨床思維的兩大要素,①臨床實(shí)踐：通過各種臨床實(shí)踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。②科學(xué)思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。,臨床思維的幾種思維方法,1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前

7、提與結(jié)論兩個部分。①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。,2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來判

8、斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。,臨床思維的幾種思維方法,臨床思維的幾種思維方法,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施

9、。,臨床思維的幾種思維方法,部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。,臨床思維中應(yīng)注意的問題,1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染——右肺感染——右

10、上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。,2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 4、共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。,診斷思維中應(yīng)注意的問題,1、首先考慮常見

11、病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3、“一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機(jī)，誤診誤治。,診斷思維的基本原則,5.首先考慮可以治療的疾病。6、實(shí)事求

12、是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會地下診斷。   努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 7、簡化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?診斷思維的基本原則,病史資料不完整、不準(zhǔn)確觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備偽病,常見診斷失誤的原因,1、 病因診斷：能明確提出致病的主要因

13、素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。,臨床診斷的種類,2．病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3．病理生理診斷：表明疾病引起

14、的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 5．伴發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。,臨床診斷的種類,例如：病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級

15、 （心衰Ⅱ度）并發(fā)癥： 腦栓塞伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲,臨床診斷的種類,臨床綜合診斷,有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；

16、②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。,病歷及病歷書寫的概念,1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,①病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療

17、質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)；④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績效評價的重要依據(jù)。,病歷的重要性,病歷的種類：1、門診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相同

18、疾病住院可寫再入院病歷。,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的基本要求,3、病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)

19、人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫的基本要求,4.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修

20、改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程錄。 5、門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。 6、住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。危重病人的病歷應(yīng)及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。

21、,病歷書寫的基本要求,7.病歷書寫應(yīng)當(dāng)一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。 8.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類（ICD—10）》的規(guī)范要求。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。,病歷書寫的基本要求,9.各項(xiàng)記錄

22、必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如：2005年7月20日下午3點(diǎn)8分，可寫成2005-07-20,15：08。10、各種表格欄必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“－”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。11.各項(xiàng)記錄結(jié)束時必須在右下角簽全名，并做到清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。,病歷書寫的基本要求,12

23、.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。13.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字以《新華字典》為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。14.度量單位必須用法定計(jì)量單位。 15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。,病歷書寫的基本要求,16.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性

24、臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理

25、人或者關(guān)系人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。,病歷書寫的基本要求,門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容,1. 門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2. 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。    門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡

26、、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容,3.  門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。    初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。    復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢

27、查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。        急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容,4. 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。  5. 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。,住院病歷的書寫要求及內(nèi)容：,1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、

28、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,住院病歷的書寫要求及內(nèi)容：,2.住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、

29、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。    入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,完整住院病歷的書寫要求及內(nèi)容,完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。書寫時力

30、求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。,完整住院病歷的書寫要求及內(nèi)容,新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括系統(tǒng)回顧）、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,1．一般

31、項(xiàng)目： 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。②職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。④入院時間、記錄時間要注明

32、幾時幾分。⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。,,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,3.現(xiàn)病

33、史　　現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：　　（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）?！　。?）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。　?。?）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。,3.現(xiàn)病史 （4）對患有與本病有關(guān)的慢

34、性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況?！?（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）?！?（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。　 （7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,4.既往史　　既往史是指患者本

35、次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：　　（1）既往一般健康狀況。　?。?）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀?！　。?）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,5．系統(tǒng)回顧　　接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是

36、規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄?！　。?）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等?！　。?）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等?！　。?）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,5.系統(tǒng)回顧 （

37、4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等?！　。?）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等?！　。?）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等?！　。?）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。　?。?）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、

38、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,6．個人史　?。?）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等?！　。?）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。　?。?）過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和

39、程度等?！　。?）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等?！　。?）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,7．婚姻、月經(jīng)及生育史　?。?）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間?！　。?）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：　　初潮年齡行經(jīng)

40、期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）　　經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。　?。?）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,8．家族史　　（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間?！　。?）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健

41、康和疾病情況。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,體格檢查　　體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,1．生命體征　　體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）

42、（次/min）、血壓（BP）（kPa ）?！　?. 一般情況　　發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。　　3. 皮膚及粘膜　　顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述

43、部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,4．淋巴結(jié)　　全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5．頭部及其器官　?。?）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷?！　。?）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充

44、血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。 （3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛?！　。?）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛

45、線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 6．頸 部　　是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,7．胸 部　?。?）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛）

46、，呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述?！　。?）肺臟：　　視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄?！　∮|診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。　　叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度?！　÷犜\：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,,（3）心臟：

47、　　視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起?！　∮|診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。　　叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）?！　÷犜\：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,叩診心界表

48、示法,鎖骨中線距前正中線　　 cm,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,8.血管檢查　?。?）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。　?。?）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈?！　?．腹 部　?。?）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動?！　。?）觸

49、診：　　腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。　　膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。　　脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）?！　∧I臟：大小，形狀，硬度，移動度

50、，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。　?。?）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。　?。?）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,10．肛門及直腸　　有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色?！　?/p>

51、11．外生殖器　　根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。　?。?）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。　?。?）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,12．脊柱及四肢　?。?） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 ?！　。?）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)

52、（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直）。13．神經(jīng)系統(tǒng)　?。?）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射?！　。?）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等?！　。?）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征?！　。?）必要時做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,14．?？魄闆r　　記錄專科疾

53、病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）?！　?實(shí)驗(yàn)室及器械檢查　　記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 摘　要　　將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。,完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容,初步診斷　　寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有

54、關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。 入院診斷　　入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。 記錄審閱者簽名　　簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,3.入院記錄的要求及內(nèi)容。入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病

55、歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：     (一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情

56、況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。        與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,(四)既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血

57、史、藥物過敏史等。  (五)個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。    (六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。&

58、#160;   (八>輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。        (九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。    (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,入院記錄的書寫要求

59、及內(nèi)容：,4.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

60、斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,6. 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,1.概念：病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、

61、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 2.首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,3.日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日

62、常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,4.上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。    主治醫(yī)師

63、首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,5.疑難病例討論記錄：是指由科主任或

64、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,6.交(接)班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班

65、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,7.轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入

66、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,8.階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。    交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記

67、錄可代替階段小結(jié)。     9.搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,10.會診記錄(含會診意見)：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患

68、者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 11.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,12.術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)

69、中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。     13.麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及