精神科臨床思維與診斷過程

1、Outline,臨床思維、診斷概念與方法臨床思維基本概念、一般過程診斷的思維原則、方法錯誤診斷的原因,精神科臨床上幾個與臨床思維、診斷的問題分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)等級診斷、多軸診斷共病問題病因?qū)W思考,臨床思維概念,臨床醫(yī)生運用自己的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗,將問病史、查體及各種輔助檢查搜集到的資料,按邏輯思維規(guī)律和方法,全面分析，進而推斷疾病的本質(zhì),以確立診斷和治療方案的思維過程。不僅是一種診斷過程中的基本方法,也是隨訪觀察,治療決策

2、及預(yù)后判斷等臨床活動中不可缺少的邏輯思維方法。,臨床思維的三大要素,知識與技能從書本、老師、同事學(xué)來的知識與技能對自己的臨床思維有很重要的指導(dǎo)作用臨床實踐與經(jīng)驗“白天多看病，晚上多看書”，勤于實踐，不斷鉆研。深入臨床，每一個病人都不同，同一個病人每天都不同，深入臨床，細致周密地才能及時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。實踐不足，該問的未問到，該查的未查到，有時甚至到了“變味”的程度，記帳式的記錄，未能深入癥狀的各種特征，有的甚至憑印象，

3、想當(dāng)然的 填寫病歷表格，分析就成了無源之水，無本之木。邏輯思維對具體的臨床現(xiàn)象或臨床問題的分析綜合和判斷、推理——疾病的診斷。高明的醫(yī)師在收集資料時已開始了積極的思維活動，在察言觀色中補充問診，對疾病的本質(zhì)有了初步的印象，但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質(zhì)。,臨床診斷思維的一般過程,三個階段臨床資料收集過程；分析資料作出診斷的過程通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的應(yīng)驗或修正過程。,Case 1,30歲的女性患者，因少語

4、、少動、進食少半個月，加重3天入院?；颊咴诎雮€月前與男友分手后緩慢起病，講話少，不主動與家人講話，活動明顯減少，基本不出門，有時見患者在自己房間里發(fā)呆，進食量比以前明顯減少，近3天來，患者病情加重，不語不動不進食而被家人送入院，3天前有感冒史，體溫37.8。提問: 患者可能的診斷是（多項選擇）：1 抑郁癥2 分裂樣精神病3 急性應(yīng)激障礙4 病毒性腦炎5 偏執(zhí)性精神病6 神經(jīng)癥,提問: 進一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)生的多次追問下

5、還是有反應(yīng)的，有時能用點頭或搖頭示意，語音低微，語速慢，總是低著頭，皺眉，有時還留眼淚，查及情緒低落, 未查到精神病性癥狀。體格檢查體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查﹑CT等沒有陽性發(fā)現(xiàn)。此病人最可能的診斷是（單項選擇）：1 分裂樣精神病2 急性應(yīng)激障礙3 抑郁癥4 病毒性腦炎5 偏執(zhí)性精神病6 神經(jīng)癥,提問：進一步需要向家屬和患者了解既往有哪些病史1 有無明顯的話多2 有無明顯的活動增多3 有無夸大觀念4 有無愛管閑事5

6、有無此次類似情況出現(xiàn)6 有無精神疾病家族史,進一步追問病史，患者既往無躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作，此次為第一次發(fā)作，查及明顯的自殺觀念，睡眠不好，可采取什么治療措施1 電休克治療2 SSRI類藥物治療3 三環(huán)類抗抑郁治療4 碳酸鋰5 催眠藥物治療6 靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡,注意事項,收集到真實的、重要的臨床資料正確分析、歸納臨床資料，評估癥狀的特點性質(zhì)，分清主次尋找新的證據(jù)肯定否定、修訂原來的診斷補充病史治療效果實驗室

7、指標(biāo)病人隨訪,臨床思維的特點,臨床思維與其它科學(xué)中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提 高臨床診斷水平是很有幫助的。 對象的復(fù)雜性：臨床醫(yī)學(xué)的認識對象是一個個具體的人。人體本身就是世界上最復(fù)雜的有機整體，而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜多樣。加上個體間的差異，使得病理變化，臨床表現(xiàn) 千變?nèi)f化；時間的緊迫性： 在多數(shù)情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時間內(nèi)作出診斷，及時治療，否則，將危及病人生

8、命；資料的不完備性：臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項目繁多，在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不充分的資料作出充分的決定的過程” 因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷。,常用的診斷思維方法,順向思維法：是對一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。逆向思維：是根據(jù)病人的病史及問診的某些特點，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查，否定

9、其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法?？隙ㄖ穸ǎ河袝r為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。總之，以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。,臨床診斷的基本原則,整體原則 把人體看成是一個有機的整體 ，綜合看待現(xiàn)病史、

10、過去史、個人史、家族史、接診的資料、療效等等具體原則 在診斷過程中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點進行診斷，擬定相應(yīng)的治療 方案，采取相應(yīng)的治療措施動態(tài)原則 要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，一方面，人體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處在變化之中另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認識，重新診斷。

11、安全原則優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病；優(yōu)先考慮嚴重疾病；盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀；診斷功能性疾病之前必須肯 定排除器質(zhì)性疾病；盡量少用試驗性治療等等,Case 2,26歲的男性患者因易激惹，好斗，攻擊他人3小時入院，患者已經(jīng)好幾天幾乎沒有睡覺，興奮話多，管閑事，體重明顯下降，食欲下降。體查發(fā)現(xiàn)患者檢查不合作，興奮躁動，血壓升高，心率加快，瞳孔變小，雙手震顫，出汗?；颊咴?周前開始每天服用朋友給他的

12、一種藥丸以保持自己清醒，應(yīng)付考試。提問：患者最可能的診斷是：,如何提高臨床思維能力,自覺性、使命感、責(zé)任感勤于實踐，善于實踐:  感覺的材料越豐富、越全面，越能正確的理解。病房學(xué)習(xí)周期長，反復(fù)問診、查體；門診工作周短，抓住要害，深入檢查。不能盲目實踐，不能就事論事，頭痛醫(yī) 頭，腳同醫(yī)腳，應(yīng)該從具體到抽象，再由抽象到具體，善于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高實踐的能力及水平?；灪吞貦z的作用應(yīng)正確估價。勤學(xué)多思，克服盲目實踐:遇到

13、問題請教老師，請教書本，可以使自己不斷提高，達到舉一反三的效果。循證醫(yī)療實踐與臨床經(jīng)驗積累相結(jié)合:  臨床經(jīng)驗的重要性勿庸質(zhì)疑，但是21世紀醫(yī)學(xué)科學(xué)需要遵循大量的、最佳的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐。,精神科診斷的基本原則,病因?qū)W診斷病理學(xué)診斷癥狀學(xué)診斷由于臨床所見大多數(shù)精神障礙病因、病理學(xué)特征不明，因而，ICD-10、DSM-IV的分類主要采用癥狀學(xué)分類，因而癥狀的正確識別診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確應(yīng)用就十分重要了；等級診斷診斷“

14、功能性精神障礙”首先要排除器質(zhì)性疾病，排除“上一級”的診斷后方可做出，基本等級如下：器質(zhì)性、包括癥狀性精神障礙精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙精神分裂癥、其他妄想性障礙心境障礙癔癥、神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)障礙,精神障礙診斷分析的基本思路,橫向獲得主要臨床相縱行交叉分析病程特點、發(fā)病基礎(chǔ)，注意驗證和反駁第一步的假設(shè)診斷,Case 3,男性患者，32歲，初次晤談發(fā)現(xiàn)兩周來病人情緒低落，流淚、語流緩慢、自殺企圖。你還需要詢問什么？

15、如何確診？,精神刺激?藥物、酒精濫用？多次抑郁發(fā)作？躁狂史？內(nèi)源性抑郁癥狀？,特別強調(diào),診斷假設(shè)從并使采集以及看見患者的第一眼就開始了，診斷假設(shè)不能固定在開始的印象中，而是隨著臨床信息收集的不斷深入，必然是“由少到多，又由多變少，最后剩下最終診斷“的過程；診斷分析過程是在邊收集信息邊分析，在病史采集好精神檢查中不斷澄清、驗證、反駁自己的假設(shè)診斷；由于在臨床實踐中許多大夫只習(xí)慣于找證據(jù)證明自己的第一印象，就很容易陷入先入為主

16、的地步。,Case 4,男，36歲，已婚，高中文化，林業(yè)技術(shù)員，云南景洪州人。10天來胡言亂語，憑空看到魔鬼和已經(jīng)去世的親人，聽到槍聲和叫罵聲，認為自己被人監(jiān)視、迫害，飲食里有毒等。夜間病情加重，連續(xù)2天不眠，有時沖動、毀物。確定癥狀—癥狀學(xué)診斷（臨床相橫斷面）分析癥狀和臨床相本身的特點（同樣是幻視或幻聽，內(nèi)容和表現(xiàn)形式的不同與不同的疾病有聯(lián)系。如大量持久的幻視就可能對精神分裂癥的診斷和器質(zhì)性的診斷意義是不同的）。分析可能的疾病分

17、類學(xué)假設(shè)診斷分析性別、年齡、職業(yè)、地域、病程……等因素，對于臨床相的作用。否定或驗證疾病分類學(xué)假設(shè)診斷的可能性）如果目前資料不足，應(yīng)進一步獲得哪些方面的資料。鑒別診斷分析——反復(fù)比較、排除、確認的過程運用診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定診斷,Case 5,女，23歲，未婚，美國某州立大學(xué)大四學(xué)生。12歲隨父母移居美國，10天前回中國探親，一周來開始失眠，飲食差，心情煩躁易怒，大量喝水，經(jīng)常出汗，稱不適應(yīng)國內(nèi)炎熱氣候。昨天下午開始神情恍惚，答非所問

18、，經(jīng)常側(cè)耳傾聽，自言自語。昨晚幾乎不眠，喊叫“我得精神病了”，訴聽見許多人說話的聲音，包括去世的親人和在美國同學(xué)講英語的聲音。問父母“我是不是你們生的？”對周圍的聲響和燈光特別敏感，感到身體有疼痛感。,影響精神科醫(yī)師診斷的因素,臨床信息的準(zhǔn)確性病史癥狀表現(xiàn)精神狀況檢查、軀體檢查及實驗室檢查醫(yī)師經(jīng)驗與思維方式臨床經(jīng)驗思維方式病情復(fù)雜程度病人、家屬的合作性,診斷錯誤原因之一：臨床資料不完全、不準(zhǔn)確,病史介紹者對病人原來接觸不

19、多，對情況了解有限，病史不免東拼西湊、零碎不全，或者道聽途說，真?zhèn)尾环?；晤談技術(shù)不過關(guān)；病史詢問不仔細，對癥狀的錯誤判斷或解釋；處于疾病早期階段，癥狀暴露不充分，或者其表現(xiàn)以陰性癥狀為主，病史介紹者觀察力有限或介紹時抓不住主要東西，糾纏于枝節(jié)；有的病人家屬對于精神病遺傳史諱莫如深，有的甚至要偽造病史精神狀況檢查不深入病人對檢查不合作，對某些癥狀諱莫如深，發(fā)現(xiàn)不了。,診斷錯誤原因之二：診斷思維方法不正確,先入為主的錯誤觀念過分

20、強調(diào)發(fā)病因素 忽略疾病本質(zhì) 精神因素和軀體因素均可促發(fā)精神分裂癥等功能性疾病，如果精神癥狀緊接著出現(xiàn)于精神刺激之后，或軀體疾病之中，只看到誘發(fā)因素，忽視癥狀特征和疾病本質(zhì)，尤其是癥狀不典型時，會誤診為心因性精神病。過分側(cè)重發(fā)病形式 當(dāng)病程和臨床表現(xiàn)有某些疾病相似之處時容易造成診斷混淆，被顯現(xiàn)的附加癥狀所迷惑 例如當(dāng)精神分裂癥伴有癔病發(fā)作時，往往容易被那種夸張做作的癥狀所迷惑，忽略了精神分裂癥基本癥狀；思維狹窄 對癥

21、狀不能多考慮集中診斷的可能性，一一進行排除。例如焦慮癥與內(nèi)分泌疾病臨床十分相似。不能抓住主要矛盾來揭露疾病的本質(zhì)，羅列一大堆診斷，這個病也可能，那個病也可能，表面上似乎面面俱到，實際上不解決問題，同樣得不出正確的診斷。,診斷錯誤原因之三：臨床觀察不仔細,診斷思維方法片面醫(yī)學(xué)知識水平有限疾病尚未充分發(fā)展。最常見的問題將器質(zhì)性的疾病診斷為功能性的 破傷風(fēng)-癔病、尿毒癥的抽搐-癲癇、甲亢-焦慮癥、老年性癡呆-精神分裂癥等等。對于

22、以精神癥狀為手法癥狀的、慢性發(fā)展的、潛在的器質(zhì)性疾病，也易誤診為功能性精神病，例如顱內(nèi)腫瘤、病毒性腦炎、帕金森病誤診為精神分裂癥。將功能性精神障礙誤診為器質(zhì)性精神障礙 如急性發(fā)作的精神分裂癥、躁狂癥可能定向障礙及輕度意識障礙，老年性情感性精神障礙可有認知功能障礙,如何判斷精神癥狀的性質(zhì)？,縱向比較，即與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯。橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度

23、。應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進行具體分析和判斷。在觀察精神癥狀時，不但要觀察精神癥狀是否存在，而且要觀察其出現(xiàn)頻度、持續(xù)時間和嚴重程度。精神癥狀一般并不是隨時隨地都表現(xiàn)出來的，因此必須進行仔細的觀察和反復(fù)檢查。精神檢查的方法主要是交談和觀察，能否發(fā)現(xiàn)患者的精神癥狀，特別是某些隱蔽的癥狀常取決于醫(yī)患關(guān)系及檢查技巧，根據(jù)短暫、片面觀察所作出的結(jié)論，很容易漏診和誤診。,癥狀分析與診斷,每個精神疾病無獨特的癥狀：Kosarkof

24、f綜合征、Schneider首級癥狀癥狀群：癡呆綜合征、遺忘綜合征幻覺、妄想綜合征不是智能損害的結(jié)果病態(tài)思維方式不能正確反應(yīng)客觀實際邏輯、聯(lián)想問題沒有自知力心境障礙綜合征神經(jīng)癥癥狀群,癥狀等級排列,器質(zhì)性癡呆綜合征遺忘綜合征器質(zhì)性人格改變綜合征思維障礙綜合征思維解體系統(tǒng)性妄想情感障礙綜合征神經(jīng)癥綜合征人格障礙,精神科臨床上幾個與臨床思維、診斷的問題,,精神障礙的分類,疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不

25、同疾病按各自的特點和從屬關(guān)系，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標(biāo)準(zhǔn)加以分門別類的過程。其意義在于：促進相互交流、合理的治療與預(yù)防及預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。,精神疾病分類基軸,分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法。疾病分類的基軸按病因、病理改變進行分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則。按預(yù)后分類在精神醫(yī)學(xué)實踐工作中，只有10％左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90％左右

26、的病例則病因不明。因此精神障礙的診斷和分類，無法全部貫徹病因?qū)W分類的原則。目前精神障礙分類的基軸主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)。但必須指出，這種診斷只能反映疾病當(dāng)時的狀態(tài)，若主要癥狀改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷，但癥狀學(xué)分類有利于目前的對癥治療。,精神障礙的基本類別,ICD-10、DSM-IV主要變化,操作性定義神經(jīng)癥和精神病的區(qū)分不再是分類的基礎(chǔ) 放棄了”神經(jīng)癥性 （neurosis）”這一術(shù)語;

27、放棄了器質(zhì)性精神障礙（organic mental disorders）多軸診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),舉例：精神障礙操作性定義,精神障礙(mental disorders)是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。例如阿爾茨海默病有典型的認知（特別是記憶）方面的損害，抑郁癥有明顯病態(tài)的抑郁體驗；而兒童注意缺陷障礙的主要特征是多動。這些認知、情緒、行為改變使得病人感到痛苦，功能受損或增

28、加病人死亡、殘疾等的危險性。,對精神疾病分類的挑戰(zhàn),抗精神病藥物（經(jīng)典、非經(jīng)典）可以用于抗抑郁治療 (Ng F et al., 2006)作為抗抑郁劑作為增強劑（ augmentation） (BeBattista, 2006)奧氮平單一治療沒有精神病性癥的抑郁癥 (Mathews et al. 2006) 抗抑郁劑用于治療精神病性抑郁 (Rohtschild et al, 2004; Kripke, 2006)ECT可用于治

29、療:抑郁躁狂精神病性癥狀遺傳,問題?,分裂癥、抑郁癥、雙相障礙的界限在哪?分裂癥、抑郁癥、雙相障礙是疾病單元嗎?移行譜系? 分裂癥-抑郁癥-雙相障礙如果抗精神病藥物、抗抑郁藥物都可以用治療分裂癥、抑郁癥，那么是否應(yīng)該考慮修改分類?結(jié)論：考慮診斷同時考慮癥狀學(xué)處理,類別法和/或維度法分類？,類別法（categorical)每個疾病都有位置每個疾病只有一個位置維度法(dimensional)并非所有的問題都是非此即

30、彼臨床表現(xiàn)嚴重程度遺傳度治療效果,Dimensional vs Categorical Approaches for Alcohol-related Issues,Experiment-social-habit-harmful-compulsive use;Social-psychological-physical reasons;Social-psychological-physical damages;Low-high

31、 vulnerability (biological-psychological);Abuse-dependence;Withdrawal-tolerance-craving;Simple-complicated withdrawal-TD-convulsion;Metabolic-cellular tolerance;Sobriety-lapse-relapseDetoxi-psychosoical rehabilitat

32、ion-reentry,診斷不一致的原因,由于大部分精神障礙無確切的客觀指標(biāo)作為診斷依據(jù), 不同的醫(yī)師對不同的疾病有著不同的理解和認識, 所以, 有了統(tǒng)一的分類并不等于彼此間診斷一致。造成診斷不一致的原因可以歸納五個方面: 病人的自身差異(由于病人在不同時間出現(xiàn)不同的病情) 機會差異(病人在不同時間處于同一疾病不同階段)信息差異(醫(yī)生收集病人資料方式和側(cè)重點不一樣)觀察差異(醫(yī)生對存在的某一現(xiàn)象觀察和判斷不一致)和標(biāo)準(zhǔn)差異。W

33、ard的研究發(fā)現(xiàn)因標(biāo)準(zhǔn)差異所致的診斷不一致占60%。,診斷不一致的原因,醫(yī)生方面病史采集詳細-簡略主動-被動全面-簡單主觀-客觀不同學(xué)派重點不一精神狀況檢查根據(jù)研究僅僅根據(jù)精神檢查結(jié)果下診斷，可以對大約2/3的病人得出正確診斷,癥狀的判斷陰性癥狀妄想-超價觀念強迫癥狀的荒謬性疑病癥的荒謬性診斷標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)神經(jīng)癥人格障礙解決辦法：訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化,診斷不一致的原因,病人方面時間譫妄精神病性癥狀掩蓋情

34、感癥狀抑郁癥狀強迫癥-抑郁癥-分裂癥環(huán)境病人在不同的環(huán)境下可能有不同的表現(xiàn),軀體狀況、用藥情況人格特征不同人格的人患有同一種精神疾病可有不同的臨床表現(xiàn)文化神經(jīng)癥-神經(jīng)衰弱附體宗教、邪教相關(guān)癥狀解決辦法？,診斷標(biāo)準(zhǔn),是將不同疾病的癥狀表現(xiàn)以不同的組合形式, 以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化的條目。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩個主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)指標(biāo)、病情嚴重指標(biāo)、功能損害指標(biāo)、病期指標(biāo)、特定亞型指征

35、、病因?qū)W指標(biāo)等, 癥狀學(xué)指標(biāo)為最基本的, 又有必備癥狀和伴隨癥狀之分。,精神分裂癥的4A癥狀,聯(lián)想障礙(association disorder)情感淡漠(apathy)矛盾意向(ambivalence)孤獨(autism),Schneider精神分裂癥首級癥狀群,思維化聲爭論性幻聽評論性幻聽軀體被動體驗思維被奪感思維被插入,思維擴散或被廣播“被強加”的情感“被強加”的沖動“被強加”的動機行為妄想性直覺,Fei

36、ghner標(biāo)準(zhǔn),1972年美國St. Louis華盛頓大學(xué)制定了標(biāo)準(zhǔn)，用于精神分裂癥的入組病例：精神異常至少6個月不能回復(fù)到并前社會功能無明顯情感癥狀入院時有妄想、幻覺、思維障礙下列癥狀至少具備兩項從未結(jié)婚起病于40歲以前無藥酒依賴情感遲鈍病前性格不良,精神分裂癥的研究用標(biāo)準(zhǔn)（RDC),1978年R. Spitzer在St. Louis標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進一步制定了RDC標(biāo)準(zhǔn)，列出了8項癥狀，在病程中至少出現(xiàn)其中1項，持

37、續(xù)時間不少于2 周。思維被廣播、插入、撤走被控制妄想，或多種妄想同時存在，或其他一些荒謬的妄想軀體性、夸大性宗教性或虛無妄想任何形式的妄想伴有任何形式的幻覺命令性幻聽或兩種以上語言爭論性幻聽談?wù)摶颊叩姆乔楦行曰寐牻K日有幻聽確定而明顯的思維結(jié)構(gòu)障礙，伴有一列任何一種癥狀：情感遲鈍或不適當(dāng)某種妄想，某種環(huán)境，或明顯行為紊亂,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-III),一、在病程中至少有下列一項癥狀1. 荒謬的妄想，如被控制的

38、妄想、思維被廣播、插入、撤走2. 軀體性、夸大性、宗教性、虛無性妄想，或其他不包括被害或嫉妒內(nèi)容的妄想3. 被害或嫉妒妄想同時伴有任何形式的幻覺4. 命令性幻聽或爭論性幻聽5. 數(shù)次出現(xiàn)不止一句的幻聽，內(nèi)容與易于或高漲情緒無明顯關(guān)聯(lián)6. 思維破裂或聯(lián)想松弛，邏輯倒錯思維或思維內(nèi)容貧乏，同時必須伴有下述癥狀的一種情感淡漠或不適切各種妄想或幻覺緊張性癥狀或明顯行為紊亂二、在工作、社交和生活自理等方面的社會功能與病前水平相比

39、出現(xiàn)退步。三、當(dāng)前有癥狀且病期持續(xù)至少6個月四、如有充分的早困或易于癥狀群，他們出現(xiàn)于精神病性癥狀群之后，且歷史較短五、前驅(qū)期與活動期癥狀起病于45歲之前六、精神癥狀不是由于器質(zhì)性精神病或精神發(fā)育遲滯所致,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV),下列特征性癥狀兩項或兩項以上，持續(xù)1個月(若經(jīng)有效治療，可不足1個月)?！　?)妄想　　2)幻覺　　3)言語紊亂(如頻繁言語離題或不連貫)　　4)行為顯著紊亂或緊張癥　　5)陰性癥

40、狀如情感淡漠，思維貧乏或意志減退　社會-職業(yè)功能缺損：在疾病發(fā)作后的很長一段時間中有一種或一種以上的社會職業(yè)功能如工作、人際關(guān)系或自我照顧等明顯較發(fā)病前差 。病程：臨床紊亂征象至少持續(xù)6個月。這6個月中至少有1個月的癥狀符合(1)項標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)有效治療可不足1個月)，還可包括前驅(qū)癥狀或殘留癥狀。在這期間，臨床癥狀主要以陰性癥狀為主，或者為兩項或兩項以上的不太典型的(1)類癥狀，如怪異的念頭、不尋常的感覺體驗等。需排除：分裂情感障礙和心

41、境障礙。對分裂情感障礙和伴有精神病性癥狀的心境障礙進行鑒別的要點如下：　　1)無抑郁、躁狂或混合狀態(tài)與標(biāo)準(zhǔn)(1)項中的癥狀共存?！　?)若在發(fā)作期出現(xiàn)心境障礙，其持續(xù)時間應(yīng)較精神病性癥狀短。需排除物質(zhì)濫用及普通藥物所引致的反常心理狀態(tài)，即精神障礙不是由于物質(zhì)濫用或普通藥物對軀體的生理影響所致。與廣泛性發(fā)育障礙的關(guān)系。如果是孤獨癥或其他廣泛性發(fā)育障礙的患者，只有在持續(xù)出現(xiàn)幻覺妄想超過1個月的情況下方能再做精神分裂癥的診斷。,診斷標(biāo)

42、準(zhǔn)能干什么？,提高診斷一致性提高診斷的真實性？,多軸診斷,采用不同層面或維度來進行疾病診斷的一種診斷方式。在DSM系統(tǒng)中，從DSM- III開始使用多軸診斷，目前使用的DSM-IV共有5個軸，分別為：軸I：臨床障礙： 可能成為臨床注意焦點的其他情況軸II：個性障礙、精神發(fā)育遲滯軸III：軀體情況軸IV：社會心理和環(huán)境問題軸V：全面功能評估,等級診斷,由于大多數(shù)精神疾病的病因不清, 對某病人的診斷可以亦此亦彼。因此, 常常

43、采用兩種方法來對疾病診斷進行等級排列:按疾病癥狀嚴重性的金字塔排列方式分主次, 從頂?shù)降诪? 器質(zhì)性障礙、精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥、人格障礙。按當(dāng)前急需處理、治療的疾病情況分主次: 如某病人同時存在情感障礙和人格障礙, 而前者已緩解, 則人格障礙上升為主要診斷。,共病,共病(co-morbidity)也被譯為同病、合病等;目前國內(nèi)多習(xí)慣稱為共病,其含義是指兩種疾病共同存在。主要指抑郁焦慮共病,則是指抑郁障礙和焦慮障礙同時存在于

44、同一患者?；颊叩囊钟粽系K和焦慮障礙均達到癥狀、嚴重度及病程標(biāo)準(zhǔn),而非指伴焦慮癥狀的抑郁障礙或伴抑郁癥狀的焦慮癥;不包括以往有一種疾病,緩解后又發(fā)生另一種疾病的情況有擴大的傾向：分裂癥-抑郁癥狀分裂癥-強迫癥狀分裂癥-焦慮癥狀分裂癥-情感障礙焦慮障礙之間抑郁癥-強迫癥精神障礙-人格障礙物質(zhì)依賴-精神障礙,共病是一個好概念？,有助于促進全盤考慮病人的臨床表現(xiàn)精神障礙-物質(zhì)依賴精神障礙-人格問題精神障礙-軀體疾病

45、有助于合理治療對一元性診斷、等級診斷提出了挑戰(zhàn)不利于對疾病本質(zhì)的認識,病因?qū)W思考（1）,生物學(xué)因素：可以分為遺傳、感染、軀體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等 社會、心理學(xué)因素：應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關(guān)系等精神障礙與其他軀體疾病一樣，均是生物、心理、社會因素相互作用的結(jié)果。對于某些疾病來說，生物學(xué)易感性是必要因素，但并不能足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部

46、過程。對于另一些疾病來說，心理、社會因素可能是必要因素，但也不足以解釋全部的病因。,病因?qū)W思考（2）,在討論精神障礙的原因時，我們必須區(qū)分關(guān)聯(lián)（correlation）、危險因素（risk factor）、疾病的結(jié)果（consequence）和原因（cause）。精神刺激與抑郁之間因果關(guān)系關(guān)聯(lián)果因關(guān)系危險因素易感因素從整體醫(yī)學(xué)角度看，對于某些疾病來說，各種因素與疾病的關(guān)系糾纏不清，互為因果，都應(yīng)該引起重視，對于精神疾病來說