乳腺癌的治療進(jìn)展與現(xiàn)狀

1、乳腺癌的治療進(jìn)展與現(xiàn)狀,趙建新,乳腺癌的危險(xiǎn)因素,主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側(cè)患乳癌導(dǎo)管或小葉原位癌良性非典型增生,次要因素初潮早絕經(jīng)晚肥胖低劑量照射,乳腺癌的流行病學(xué),從出生到110歲，女性有10%機(jī)會(huì)患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲在美國(guó)，肺癌的死亡率已超過(guò)乳癌，但1996年的595000新癌癥患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中國(guó)北京上海等大城市，乳癌已成為第

2、一位的婦女惡性腫瘤,乳腺癌的臨床分期（AJCC/UICC),0期： Tis N0 M0Ⅰ期: T1 N0 M0ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0 T3N1M0/T3N2M0ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0Ⅳ期: AnyT AnyN M1,乳癌的生

3、物學(xué)行為,乳癌是全身性疾病直徑1cm的乳癌可能由突變細(xì)胞經(jīng)30次倍增，即近3年的時(shí)間生成，已足可以形成轉(zhuǎn)移如無(wú)新生血管形成，腫瘤<2-3mm轉(zhuǎn)移無(wú)固定模式區(qū)域淋巴結(jié)不是濾過(guò)屏障血性播散具有重要意義,Halsted乳腺癌生物學(xué)理論（一）,腫瘤播散遵循由近及遠(yuǎn)，由淋巴到血行腫瘤細(xì)胞通過(guò)侵潤(rùn)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)---整快切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤進(jìn)一步播散的起源地區(qū)域淋巴結(jié)是瘤細(xì)胞通過(guò)的屏障，具有治療上的解剖學(xué)價(jià)值,Halsted

4、乳腺癌生物學(xué)理論（二）,血行播散不是乳腺癌播散的主要途徑，僅在晚期出現(xiàn)腫瘤對(duì)宿主是自主性的可手術(shù)乳腺癌是局部區(qū)域性的手術(shù)范圍和類(lèi)型是影響預(yù)后的重要因素局部復(fù)發(fā)完全是局部治療的不徹底,Fisher乳腺癌生物學(xué)理論（一）,腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散無(wú)固定模式腫瘤細(xì)胞通過(guò)栓子進(jìn)入淋巴管，對(duì)整快切除理論提出挑戰(zhàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宿主--腫瘤關(guān)系的反映，預(yù)示轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步發(fā)展而非播散的起源地區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)瘤細(xì)胞播散無(wú)屏障作用，具有反映腫瘤生物學(xué)價(jià)值價(jià)值,血

5、行播散是乳腺癌播散的重要途徑且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，是治療效果決定因素腫瘤-宿主關(guān)系復(fù)雜，表現(xiàn)為腫瘤的多面性乳腺癌早期階段即屬全身性疾病不同的局部治療方法對(duì)生存率無(wú)根本影響治療后局部復(fù)發(fā)屬血源性播散在局部的表現(xiàn),Fisher乳腺癌生物學(xué)理論（二）,乳癌的治療,原則：綜合治療手術(shù)：只是治療的開(kāi)始，即使根治術(shù)也是相對(duì)的，局部治療放射治療：局部治療，是手術(shù)的補(bǔ)充化療內(nèi)分泌治療生物治療基因?qū)蛑委?乳癌的手術(shù)治療,1894年

6、Halsted根治術(shù)五六十年代擴(kuò)大根治術(shù)七十年代向改良根治術(shù)轉(zhuǎn)變，八十年代改良根治術(shù)成為主流手術(shù)現(xiàn)在，保留乳腺手術(shù)在歐州新加坡等地高達(dá)70%，美國(guó)50%以上，日本30%-40%，而我國(guó)少于10%,乳癌的保乳手術(shù)適應(yīng)癥,Tumor size: 2cm singlePathology: DCIS Lobular carcinomaAxillary lymph nodes,乳癌的保乳手術(shù)原則（一）,腫瘤與淋巴結(jié)分別切口乳腺上部為

7、弧形切口，下部可作放射狀切口腋部切口平行腋褶線5-6cm不必切除腫瘤區(qū)域的皮膚切緣無(wú)嚴(yán)格限制，但要保證切緣凈瘤床最好放置金屬標(biāo)記 腋區(qū)淋巴清掃Ⅱ水平,乳癌的保乳手術(shù)原則（二）,腋淋巴結(jié)的病理檢查：>10個(gè)哨兵淋巴結(jié)：1-3個(gè)腋窩術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流放療是保乳術(shù)后不可缺少的治療手段，Hayman等保乳術(shù)后未放療組三年復(fù)發(fā)率為16%，放療組為0,乳腺癌的預(yù)后指標(biāo),肯定：年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)類(lèi)型、病理分級(jí)、

8、ER、PR可能：Her-2、p53、腫瘤周?chē)芮址?、血管生成、瘤?xì)胞分級(jí)不肯定：DNA倍體、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶,乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,阻斷雌激素對(duì)乳癌細(xì)胞的刺激阻斷雌激素受體 TAM阻斷雌激素合成：絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前用促黃體激素類(lèi)似物（LHRHa）去除卵巢功能：手術(shù)、放療、細(xì)胞毒化療藥物,乳癌的輔助內(nèi)分泌治療原則（一）,決定因素是瘤組織受體狀況，E

9、R(+)服TAM 5年優(yōu)于2年TAM可降低對(duì)側(cè)及保乳的風(fēng)險(xiǎn)ER(+)者與化療序貫應(yīng)用優(yōu)于單用TAM卵巢去勢(shì)可降低風(fēng)險(xiǎn),乳癌的輔助內(nèi)分泌治療原則（二）,ER(-)不推薦使用TAMTAM治療增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)經(jīng)陰道超聲和子宮內(nèi)膜活檢白人婦女>70歲推薦激素治療，中國(guó)婦女雌激素受體陽(yáng)性水年齡增加而增加目前尚無(wú)Raloxifen和芳香化酶抑制劑的輔助治療結(jié)果,乳癌的輔助內(nèi)分泌治療方案,TAM : 10mg b.

10、i.d or 20mg qd *5y氨魯米特+氫化考的松：氨魯米特 250mg bid p.o二周后無(wú)副反應(yīng)改為 250mg qid ，氫化考的松100mg qd二周后改為20mg bid芳香化酶抑制劑，42%有效，TAM失效病例36%，對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛療效較好蘭他隆 250mg IM q2W 第二代 ，瑞寧得1mg或來(lái)曲唑2.5mg qdMA 160mg qd OR MPA 500mg bid,乳腺癌的輔助化療,術(shù)后輔助化療是

11、乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分無(wú)論腋淋巴結(jié)陰性或陽(yáng)性、絕經(jīng)前后、年齡大于70歲均可改善無(wú)病生存期和總生存期,乳腺癌的輔助化療基本原則（一）,聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程3-6個(gè)月內(nèi)完成4-6個(gè)周期，再延長(zhǎng)增加毒性，不增加療效加用蒽環(huán)類(lèi)顯著提高療效，常規(guī)量不增加心臟毒性ADM與CTX足量后增加劑量不增加療效無(wú)法證明超大劑量化療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療,乳腺癌的輔助化療基本原則（二）,紫杉類(lèi)是治療復(fù)發(fā)乳癌的有效藥物化療+TAM優(yōu)于化療HER-2對(duì)化療的指

12、導(dǎo)意義尚待研究大部分患者受益于化療，腋淋巴結(jié)（+）或腫瘤>1.0cm都應(yīng)化療;腋淋巴結(jié)（-）腫瘤70歲是否化療尚待研究,乳腺癌的輔助化療方案(1),CMF: CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or CTX 600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 MTX 40 mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 5-Fu

13、500mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)>3A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF* 6 LN(+)>4,Zhao Jianxin:,,乳腺癌的輔助化療方案(2),AC-P :CTX600IVq21*4 ,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q

14、21*4 LN(+) >7-10,乳腺癌的輔助化療的一些問(wèn)題,紫杉類(lèi)是否用輔助化療？LN（+）≧4？療效與劑量強(qiáng)度相關(guān)，<65%有效劑量療效下降，85%以上保證療效，F(xiàn)EC中EPI 100mg優(yōu)于50mg，5年無(wú)病生存率和總生存率分別為65%、76% vs 52%、65%干細(xì)胞移植化療：1999 ASCO 基本否定，LN（+）≧10？,乳腺癌的輔助放療,保乳術(shù)后常規(guī)術(shù)前T3/T4，術(shù)后腋淋巴結(jié)≧4利用電腦計(jì)劃和先進(jìn)

15、的放療設(shè)備放療最好于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成放療是手術(shù)的補(bǔ)充和延續(xù)，不能替代化療與內(nèi)分泌治療,乳腺癌的免疫治療,乳腺癌的免疫調(diào)節(jié)劑治療現(xiàn)狀中國(guó)免疫支持治療 57%日本 33%美國(guó) 25%免疫治療對(duì)乳腺癌基本無(wú)效應(yīng)選擇最經(jīng)濟(jì)最合理的治療方案,乳腺癌的臨床研究新進(jìn)展,乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法前哨淋巴結(jié)活檢乳癌的新輔助化療保乳手術(shù),乳癌的早期

16、發(fā)現(xiàn)方法,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦：≧40歲婦女，每年一次鉬靶及體檢：20-39歲每3年一次臨床檢查；≧20歲每月一次自檢；高危人群適當(dāng)提早檢查。自檢 + 臨檢 + 鉬靶鉬靶發(fā)現(xiàn)90%的DCIS(12-15%)~~鈣化乳管鏡：乳管灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)字化鉬靶、MRI 、B-超（致密性乳腺）,前哨淋巴結(jié)活檢的歷史,Virchow 1863 基本概念Cabnas 等 1977 陰莖癌前哨淋巴結(jié)Morton 等 1992 四

17、肢黑色素瘤Krag 1993 乳腺癌前哨淋巴結(jié)Giuliano 1994 方法,前哨淋巴結(jié)活檢的方法,染料法同位素法并用法Cody等1564里乳癌總檢出率為86%，敏感性95%，假陰性5%,前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義,Fisher 1985年1800例N0乳癌,根治、單切或單切加放療，術(shù)后十年生存率無(wú)顯著差異。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治與單切加放療十年生存率無(wú)差異。腋淋巴清掃不提高生存率只是防止復(fù)發(fā)

18、，其并發(fā)癥為16-18%上肢腫脹，16-42%患肢運(yùn)動(dòng)障礙。前哨淋巴結(jié)活檢可減少并發(fā)癥,前哨淋巴結(jié)活檢的研究重點(diǎn),前哨淋巴結(jié)活檢的作用腋淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義前哨淋巴結(jié)活檢與腋淋巴結(jié)清掃的關(guān)系,乳癌的新輔助化療,70年代，乳癌化療60-80%客觀緩解，10-20%完全緩解。目的：降期：不能手術(shù)---能手術(shù)，不能保乳---能保乳提高生存率？目前尚無(wú)差于術(shù)后輔助化療的報(bào)道,乳癌的新輔助化療方案,FAC/FECNA: NVB+A

19、 25 d 1,8 q21*2NF: 5-Fu 500 NVB 25 d 1,8 q21*3Hceptin-P :CR 20%P-ACFAC,乳癌的解救化療方案,FAC/FECPA P 135-225（175）A 60 d1 q21NA NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu 350 d1-3, LV 350 d1-3 q21)EAP(A 20d1,8 ,VP-16 70d4-6,

20、DDP 50d2,7q28ETP,晚期乳癌的不同治療方法比較,治療方法 總有效率 顯效時(shí)間 中位緩解期 毒性 內(nèi)分泌 30－40％ 2－3月 12－16月 小化療 50－70％ 1.5－2月 8－12月 大

21、 1995 Abeloff,保乳手術(shù)歷史,60年代就有此報(bào)道，未重視NSABP B04 單切+放療同根治術(shù)療效相同NSABP B06 1985 改良根治與局切+放療1990 MILAN 結(jié)果：保乳手術(shù)可作為