產后出血董曉靜

1、重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產科,產后出血(Postpartum Hemorrhage, PPH),定 義,產后出血指胎兒娩出后24 小時內失血量超過500ml，剖宮產超過1000ml孕產婦死亡首因,病 因,子宮收縮乏力胎盤因素軟產道裂傷凝血功能障礙,全身因素緊張、恐懼、體弱、合并全身慢性疾病產科因素產程延遲、前置胎盤、胎盤早剝、PIH、感染子宮因素子宮肌纖維過分伸展、子宮肌壁損傷、子宮病變藥物因素鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑

2、、宮縮抑制劑,,胎盤滯留膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入子宮內膜損傷、胎盤附著部位異常、子宮手術史、經產婦胎盤部分殘留,,陰道手術助產巨大兒急產軟產道靜脈曲張外陰水腫,,原發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血肝臟疾病等胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產科并發(fā)癥，可引起DIC,,臨床表現,陰道流血,,診 斷,估計失血量稱重法：失血量(ml)= [胎兒娩出后接血敷料濕重(

3、g) -接血前敷料干重(g)]/ 1.05(血液比重g/ml) 。容積法：用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。休克指數法(shock index ，SI)：休克指數=脈率/收縮壓(mmHg) SI= 0.5 為正常；SI=1時則為輕度休克；1.0- 1.5 時，失血量約為全身血容量的20% - 30% ；1.5 - 2. 0 時，約為30% -50%；若2.0 以上，約為50

4、% 以上，重度休克。,失血原因的診斷子宮收縮乏力宮底升高，子宮質軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素胎兒娩出后10 分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤部分剝離、嵌頓、部分粘連或植入、胎盤殘留，副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時如發(fā)現胎盤與宮壁關系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時子宮壁與胎盤一起內陷，可能為胎盤植入，應立即停止剝離。,軟產道裂傷----立即仔細檢查宮頸、陰道及會陰處

5、是否有裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術助產、臀牽引等分娩后，常規(guī)檢查宮頸。裂傷常發(fā)生在宮頸3 點與9 點，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道裂傷：仔細查看會陰切口頂端及兩側有無損傷及損傷程度，有無活動性出血，陰道壁血腫會陰裂傷：按損傷程度分為4 度I度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口處粘膜撕裂，出血不多；II 度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多; III度裂傷指

6、裂傷向會陰部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;IV度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。,,凝血功能障礙主要因為失血過多引起繼發(fā)性凝血功能障礙表現為持續(xù)陰道流血，血不凝；全身多部位出血、身體瘀斑。根據臨床表現及血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等可作出診斷。,處 理,處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。,,宮腔紗條填塞：6-8cm寬、1.5-2m

7、長；球囊,3,子宮收縮乏力,胎盤因素,保守治療,孕產婦一般情況良好，無活動性出血;胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。局部切除、髂內動脈栓塞術、甲氨蝶嶺等治療。超聲嚴密監(jiān)測，陰道出血量、感染等，抗生素抗感染+清宮,切除子宮,如有活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時應切除子宮。胎盤全部植入可無活動性出血或出血較少,宮腔檢查、取出胎盤、徒手剝離胎盤，如有植入,軟產道損傷,1.徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷2.宮

8、頸裂傷lcm 且有活動性出血應縫合。3.縫合第一針應超過裂口頂端O.5cm，常用間斷縫合；4.縫合時應避免損傷膀骯和輸尿管5.軟產道血腫應切開并清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流（圖）,凝血功能障礙,1、首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血2、盡快輸血、血漿、補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等。3、若并發(fā)DIC應按DIC處理。,失血性休克處理,胎盤娩出后2小時內監(jiān)測生命體征、陰