假性結(jié)腸梗阻濟(jì)南會(huì)議

1、認(rèn)識(shí)假性結(jié)腸梗阻,聊城市人民醫(yī)院 楊道貴,,分為急性和慢性假性結(jié)腸梗阻。臨床上并不少見且容易被忽略。隨著國(guó)民平均壽命的增加，臨床上會(huì)越來(lái)越多。,病例,患者李XX，男，72歲，因“腹痛、腹脹伴停止排氣排便17天”于2015.07.20入院。既往史：2年前腦梗塞，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，此后出現(xiàn)大便干結(jié)、大便困難，約1次/7天，常服酚酞片排便。現(xiàn)病史：患者17天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性腹部隱痛，無(wú)放射痛，伴持續(xù)腹脹、停止排氣排

2、便，無(wú)發(fā)熱，先后于冠縣人民醫(yī)院、省立醫(yī)院診治，癥狀不緩解，為進(jìn)一步診治，來(lái)我院。,病例,查體：T36.2 ℃ P63次/分 R16次/分Bp116/81mmHg，神志清，精神差，表情淡漠，皮膚干燥，無(wú)散在皮膚瘀斑，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部彭隆，可見腸型，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝曲無(wú)叩痛，Murphy征陰性，腹水征陰性，腸鳴音弱。右上、下肢活動(dòng)略受限，肌力3級(jí)，雙下肢水腫。,檢查

3、結(jié)果,血紅蛋白55g/L,檢查結(jié)果,血鉀：3.0mmol/L白蛋白：23g/L,腹片,CT表現(xiàn),腸鏡,內(nèi)有糞便，未見占位、扭轉(zhuǎn)、黏膜缺血壞死等；自回盲瓣不斷有氣體和液體進(jìn)入盲腸,結(jié)腸運(yùn)輸檢查96小時(shí)標(biāo)記物停留在盲腸。,考慮結(jié)腸假性梗阻,給予禁飲食、胃腸減壓、肛管排氣、腸外營(yíng)養(yǎng)等，同時(shí)給予莫沙必利促胃腸蠕動(dòng)，腹痛癥狀減輕，但仍反復(fù)腹脹。兩次給予結(jié)腸鏡減壓，僅能維持1天，次日患者再次出現(xiàn)腹脹。因患者存在貧血及低白蛋白血癥等，給予積極糾

4、正，并糾正營(yíng)養(yǎng)不良后，行腹腔鏡檢查+回腸造口+結(jié)腸減壓術(shù)。術(shù)后患者腹脹逐漸消失，恢復(fù)進(jìn)食。,結(jié)腸假性梗阻的發(fā)現(xiàn),1896年，Murphy首次描述了結(jié)腸假性梗阻。急性結(jié)腸假性梗阻又稱Ogilvie綜合征，1948年由Ogilvie首先報(bào)道。報(bào)告中描述了兩例腰椎腫瘤伴有腹膜后神經(jīng)廣泛浸潤(rùn)的患者所出現(xiàn)的進(jìn)行性結(jié)腸擴(kuò)張，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)不存在阻塞性病變。,假性腸梗阻是指具有腸梗阻的癥狀與體征而實(shí)際上無(wú)機(jī)械性腸梗阻的一種臨床綜合征。少數(shù)

5、患者找不到誘因，稱之為特發(fā)性急性假性結(jié)腸梗阻。,定義,假性腸梗阻分類及常見病因,,便秘,9,2,2,腦梗,1,2型糖尿病,2,我科自2013年7月至2015年10月收治該類病人共16人，如圖：,病因,常見病因,病理與發(fā)病機(jī)制（神經(jīng)機(jī)制）,導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能障礙的因素均可使結(jié)腸蠕動(dòng)乏力或者痙攣或者蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)從而出現(xiàn)假性結(jié)腸梗阻,精神因素、腦血管病變等,正常分娩或剖宮產(chǎn)后，或盆腔手術(shù)以及骨盆外傷之后，或腫瘤及腹膜后出血脊髓麻醉等,病理與發(fā)病

6、機(jī)制（動(dòng)力機(jī)制）,,前列腺素E水平升高,代謝方面疾病,腸壁環(huán)形肌松弛,內(nèi)臟神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)紊亂,結(jié)腸假性梗阻,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,男性居多，多在60歲以上。,如出現(xiàn)腹膜炎癥狀，及發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，則高度懷疑結(jié)腸穿孔,影像學(xué)表現(xiàn),腹部X線平片示結(jié)腸脹氣、擴(kuò)張，多無(wú)明顯液氣平面，可見結(jié)腸袋。但小腸不擴(kuò)張！,影像學(xué)表現(xiàn),CT可見結(jié)腸擴(kuò)張，小腸形態(tài)正常，無(wú)占位性病變及扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性梗阻因素。,診斷方法,老年病人好發(fā)腫瘤，須排除,鑒別診斷,中毒性

7、巨結(jié)腸：發(fā)熱、腹部壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等全身中毒癥狀一般更重一些，而且多有炎癥性腸病的基礎(chǔ)。,（一）保守治療,48-96小時(shí),（二）藥物治療,關(guān)于新斯的明,,Eisen GM 2.0mg+0.9NS 100ml ivdrip,Trevisani 2.5mg+0.9NS 100ml ivdrip for >60min,Stephenson 2-5mg iv for >3min,有效率80-90%,Huseyi

8、n Ozkurt 2-5mg iv for >3min,Delgado-Aros and Camilleri報(bào)道，新斯的明使用禁忌：心率<60次/分；收縮壓<90mmHg；活動(dòng)性支氣管痙攣；懷疑腸穿孔。,不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩，需用阿托品治療，其他不良反應(yīng)較輕，包括唾液分泌過多、腹痛及嘔吐等，多半自發(fā)恢復(fù)。,（三）結(jié)腸鏡減壓,（三）結(jié)腸鏡減壓（注意事項(xiàng)）,急性假性結(jié)腸梗阻患者盲腸通常是脹氣最重的腸段，但由于脹氣腸袢

9、的迂曲，結(jié)腸鏡進(jìn)入盲腸段難度較大，一般不應(yīng)強(qiáng)行插入或拖延太長(zhǎng)時(shí)間，但最好能越過肝曲。為了防止減壓后重新出現(xiàn)嚴(yán)重脹氣，最好能經(jīng)結(jié)腸鏡置入一個(gè)減壓管，以便持續(xù)減壓。此類患者減壓前都難以行腸道準(zhǔn)備，操作有相當(dāng)難度，特別注意不可過度注氣，也應(yīng)盡量不用鎮(zhèn)靜劑。,（四）外科手術(shù),Delgado-Aros研究指出： 盲腸直徑小于9或10cm，可先選擇保守治療；如果盲腸急劇擴(kuò)張或影像檢查測(cè)量盲腸直徑大于11-13cm，則盲腸局部缺血