健康,,藥物濫用與藥源性疾病

1、第二講 藥物濫用、藥物依賴性與藥源性疾病,教學(xué)目的和要求：,1.掌握藥物濫用、藥物依賴性概念，藥物 濫用的危害；2.了解依賴性藥物分類(lèi)及代表藥物；3.熟悉藥源性疾病可損傷哪些器官（舉例）,教學(xué)基本內(nèi)容：,● 藥物濫用及其危害● 藥物依賴性● 藥物依賴性潛力的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)● 藥源性疾病,,第一節(jié) 藥 物 濫 用,廣義：任何超出藥物使用范圍的用藥行為。在此，藥物濫用一詞與我們平時(shí)所說(shuō)的“濫用抗生素”“濫用激

2、素”等濫用藥物中的“濫用”概念截然不同。,WHO：有意違反醫(yī)學(xué)及藥物常識(shí)且與治療目的無(wú)關(guān)的大劑量或長(zhǎng)期使用藥物的行為，尤指不適當(dāng)應(yīng)用有依賴性的藥物。藥物濫用是導(dǎo)致藥物依賴性的主要原因，常采用自身給藥方法（多途徑），因而對(duì)用藥者的健康和社會(huì)都會(huì)造成一定損害。,1．藥物,具有依賴性的藥物，一旦成癮，迫使患者不斷用藥，或享受毒品帶來(lái)的欣快感，或?yàn)楸苊馔Ｋ幰鸾鋽喟Y狀的痛苦，身不由己，陷入不能自拔的境地。,2．個(gè)人,好奇模仿（62.3％）、追

3、求享受（11.5％）或逃避現(xiàn)實(shí),尋求解脫（19.7％）而吸食毒品，難以自拔。濫用海洛因者大部分為青年人，文化低。應(yīng)加強(qiáng)思想教育，提高文化素質(zhì)和道德水準(zhǔn)。,3．社會(huì),毒品流行、攜帶使用方便等是毒品濫用的主要原因。知名度越大的毒品，濫用的情況越嚴(yán)重。制毒、販毒 非法的經(jīng)濟(jì)效益,依賴性藥物濫用危害,（1）急性中毒 最常見(jiàn)，危害最大，甚至死亡。阿片…致呼吸抑制； 可卡因…致中毒性精神??；苯丙胺…致偏執(zhí)狂； 大麻…致中毒性譫妄；致

4、幻劑…致攻擊行為。（2）戒斷綜合癥 與原藥物作用相反效應(yīng)。阿片……痛，焦慮，驚厥； 可卡因……疲乏，嗜睡，心境惡劣或偏執(zhí)狀態(tài)。催眠藥……失眠，焦慮癥狀反跳，惡心，出汗， 無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，驚厥。,（3）人格改變和社會(huì)功能喪失 心理依賴是各種藥物濫用的共同特征，強(qiáng)烈的覓藥渴求，以期重復(fù)體驗(yàn)用藥的欣快感，最終成癮，人格改變，道德淪喪。危害家庭和社會(huì)，走向犯罪深淵。（4）感染 注射條件差，免疫功能低。各

5、種感染多見(jiàn)，艾滋病感染吸毒人員占2/3以上。,（5）胎兒、新生兒 大麻三致。阿片、巴比妥致胎兒戒斷癥、體重減輕、畸形、發(fā)育障礙、智障、死亡等（舉例…）。（6）心身障礙 大麻，致幻劑導(dǎo)致認(rèn)知衰減、情志頹唐。酒――廣，肝損傷、情緒變化、腦萎縮癡呆、精神病?？煽ㄒ?，大麻，苯丙胺，致幻劑可引起精神障礙。,,藥物濫用的范圍,（1）麻醉藥品。阿片類(lèi),可卡因類(lèi),大麻類(lèi)等。（2）精神藥品。中樞抑制劑-鎮(zhèn)靜催眠藥;中樞興奮劑-咖啡因;致幻劑-麥司

6、卡林、LSD等。（3）揮發(fā)性有機(jī)溶劑。汽油、打火機(jī)燃料和涂料溶劑等，有抑制和致幻作用，有耐受性甚至精神依賴性。（4）煙草。尼古丁長(zhǎng)期使用也可致癮。（5）酒精。長(zhǎng)期酗酒會(huì)產(chǎn)生生理和心理依賴。,常用藥物的濫用,抗生素的濫用 慶大霉素氨基苷類(lèi)抗生素--耳毒性。廣譜抗生素如四環(huán)素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，長(zhǎng)期應(yīng)用--偽膜性腸炎。林可霉素--難辨性梭狀芽孢桿菌感染所致的偽膜性腸炎。,解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用,非那西丁可致腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎或泌尿系

7、癌，高鐵血紅蛋白癥。氨基比林可引起粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。含非那西丁、氨基比林的復(fù)方制劑在市場(chǎng)出售，選用時(shí)應(yīng)注意。近年來(lái)，解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)腎損害的病例，多為長(zhǎng)期大量濫用所致，稱為解熱鎮(zhèn)痛藥腎炎。,中藥的濫用 濫用人參導(dǎo)致嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡。中藥致死報(bào)道如巴豆、蒼耳子、六神丸、雷公藤、甜瓜蒂、木通、苦楝子等藥物。 久服含朱砂的成藥，如朱砂安神丸、活絡(luò)丹、天王補(bǔ)心丹致汞中毒。　

8、補(bǔ)藥的濫用、皮質(zhì)激素的濫用、藥物聯(lián)合應(yīng)用上的濫用等都很普遍。,一、海洛因、冰毒是濫用主要流行物，“冰毒”等新型毒品呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，海洛因?yàn)E用在減弱;二、醫(yī)療用麻醉藥品和精神藥品濫用較低水平，藥品濫用預(yù)警報(bào)告減少;三、“多藥濫用”(出于非醫(yī)療需要和目的同時(shí)或交替使用一種以上藥物或物質(zhì))現(xiàn)象在局部地區(qū)流行情況較為嚴(yán)重。,我國(guó)成癮性藥物濫用特點(diǎn),藥物濫用的對(duì)策,1.政策 國(guó)際---海牙公約----《國(guó)際阿片公約》國(guó)內(nèi)---《麻醉藥品管理

9、條例》,來(lái)源、流通控制 對(duì)藥物濫用的控制必須取締非法生產(chǎn)和非法種植相關(guān)植物，控制各種原料藥、前體藥物及生產(chǎn)設(shè)備的流通，特別是查禁非法販運(yùn)、銷(xiāo)售毒品等犯罪活動(dòng)，開(kāi)展國(guó)際合作等。毒品濫用對(duì)社會(huì)的危害尤為嚴(yán)重。社會(huì)為戒毒、掃毒不得不投入大量人力物力。,積極治療 是重要措施,包括勸告、指導(dǎo)、治療毒品成癮者，使之康復(fù)、重返社會(huì)。重視社會(huì)、文化、環(huán)境等因素的作用；重視多學(xué)科在濫用者的治療、康復(fù)的綜合作用、家庭、親友的幫助；積極開(kāi)展社會(huì)藥理

10、學(xué)的研究，從藥理學(xué)及社會(huì)學(xué)層面研究藥物濫用的對(duì)策，探索科學(xué)的治療方案和切實(shí)可行的防范措施。,藥物濫用防治原則,1．預(yù)防 減少給藥，降低需求，正確使用 （疼痛3階梯療法）2．治療 明確診斷，制定方案，心因治療 回歸社會(huì)。（脫毒，心理工作，隨訪等）,第二節(jié) 藥物的依賴性,一、藥物依賴性概念,WHO對(duì)藥物“依賴性”的定義是： 指機(jī)體與藥物的相互作用，其特征是產(chǎn)生一種行為的或其他方面的反

11、應(yīng)，即為了體驗(yàn)藥物的精神影響而強(qiáng)制性地連續(xù)或周期性應(yīng)用這種藥物，有時(shí)則是為了避免停藥時(shí)產(chǎn)生痛苦的緣故。 作用-行為反應(yīng)，體驗(yàn)精神、避免痛苦用藥,依賴性常伴有耐受性，耐受性可無(wú)依賴性。,二、特征,耐受性依賴性強(qiáng)迫濫用性（即精神渴望）,,,分 類(lèi),精神依賴性（心理依賴性）軀體依賴性（生理依賴性）,,,藥物依賴性,1.精神依賴性：又稱心理依賴性,習(xí)慣性；是藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生的一種特殊效應(yīng)，藥物使用者在強(qiáng)烈追求用藥欲念的支配

12、下，常不擇手段獲取藥物以滿足欲望，它與軀體依賴性不同，停藥后無(wú)明顯戒斷癥狀。精神依賴性非常頑固，難以消除，是戒斷復(fù)吸主要原因，也是治療難點(diǎn)和方向。,三、基本概念,2.軀體依賴性 又稱生理依賴性。是由于長(zhǎng)期應(yīng)用依賴性藥物機(jī)體產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)；此時(shí)，必須在足量藥物維持下，機(jī)體才能保持正常。一旦停藥，生理功能即可發(fā)生紊亂，產(chǎn)生一系列癥狀，稱戒斷癥狀。成癮性是精神依賴和軀體依賴共同作用的結(jié)果。二者的區(qū)別主要在于軀體依賴性產(chǎn)生戒斷癥狀，

13、而精神依賴性沒(méi)有。,3.麻醉藥品 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生軀體依賴性，引起毒癖的藥品（不同于麻醉藥）如阿片類(lèi)、可卡因。4.精神藥品 直接作用于CNS，興奮或抑制，連續(xù)使用后可能產(chǎn)生軀體依賴性的藥品，如巴比妥。,5.毒品 指非醫(yī)療，科研，教學(xué)而濫用的有依賴性的物質(zhì)，如阿片，海洛因，嗎啡，大麻，可卡因及其他使人形成毒癖的麻醉藥品和精神藥品（二者統(tǒng)稱精神活性藥）。6.吸毒 是指濫用麻醉藥品和精神藥品，各種途徑。,7.強(qiáng)化效應(yīng) ：①正性

14、強(qiáng)化效應(yīng)-----即獎(jiǎng)賞效應(yīng)，引起欣快，愉悅，促使人或動(dòng)物覓藥的強(qiáng)化效應(yīng)，是依賴性產(chǎn)生的主要原因。②負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng) ----即厭惡效應(yīng)，引起不適，為避免而被動(dòng)覓藥行為的強(qiáng)化效應(yīng)，是產(chǎn)生軀體依賴性的主要基礎(chǔ)。,8.戒斷癥狀 是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)長(zhǎng)期使用依賴性物質(zhì)所產(chǎn)生的一種身體適應(yīng)狀態(tài)。當(dāng)停用藥物或減少劑量或使用拮抗劑可出現(xiàn)。嚴(yán)重折磨濫用者的精神和肉體，甚至導(dǎo)致驚厥、死亡。靜脈注射毒品加重了濫用者之間傳染病的傳播，常見(jiàn)的有艾滋病、化膿性

15、感染和乙型肝炎。我國(guó)對(duì)890例艾滋病毒攜帶者病因分析表明，嗜毒者有657例，占73.8％。可見(jiàn)，藥物濫用已成為導(dǎo)致艾滋病傳播的最主要因素之一,應(yīng)引起全人類(lèi)的警惕。,1.對(duì)社會(huì)準(zhǔn)則有強(qiáng)的反叛性2.情緒易產(chǎn)生沖動(dòng)3.對(duì)挫折耐受力差4.對(duì)藥物感覺(jué)鮮明,,易產(chǎn)生依賴者,四、依賴性藥物分類(lèi),1. 麻醉藥品 （1）阿片類(lèi)---嗎啡、哌替啶、可待因 美沙酮、芬太尼等 ① 軀體依賴性嚴(yán)重，發(fā)展很快；② 耐

16、受性明顯；③ 同類(lèi)藥交叉耐受性；④ 納洛酮可誘發(fā)戒斷癥狀,(2)可卡因類(lèi) 可卡因 精神依賴性強(qiáng)，強(qiáng)烈渴求,大量久用 軀體依賴性；無(wú)耐受性 (3)大麻 精神依賴，軀體依賴性不明顯；無(wú)特異戒斷癥，長(zhǎng)期久用耐受性,阿片,成癮性鎮(zhèn)痛藥 ，又叫阿片，俗稱大煙，源于罌粟植物蒴果，其所含主要生物堿是嗎啡。,當(dāng)前臨床常見(jiàn)的有嗎啡、芬太尼、杜冷丁、可代因等，過(guò)量可引起急性中毒，重復(fù)用藥可致成癮。,2

17、.精神藥品,(1)鎮(zhèn)靜催眠藥 巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)久用兩種依賴性，但產(chǎn)生較慢；耐受性較快，交叉耐受 (2)中樞興奮劑 苯丙胺、甲基苯丙胺精神依賴性強(qiáng)于軀體依賴性，精神錯(cuò)亂，耐受性 (3)致幻劑 麥角二乙胺、麥司卡林 主幻覺(jué),沒(méi)有或少有精神依賴性，無(wú)軀體依賴，無(wú)明顯戒斷癥,LSD麥角二乙酰胺,D-麥角酸二乙胺，也稱為“麥角二乙酰胺”，是一種強(qiáng)烈的半人工致幻劑。LSD的一次典型劑量只有100微克，僅相當(dāng)于

18、一粒沙子重量的十分之一。LSD能造成使用者6到12小時(shí)的感官、感覺(jué)、記憶和自我意識(shí)的強(qiáng)烈變化。可能會(huì)產(chǎn)生心理依賴性。,麥司卡林,即三甲氧苯乙胺、北美仙人球毒堿，是苯乙胺的衍生物。由生長(zhǎng)在墨西哥北部與美國(guó)西南部的干旱地一種仙人掌的種籽、花球中提取。,麥司卡林是強(qiáng)致幻劑，無(wú)醫(yī)藥用途。最初的應(yīng)用是印第安人宗教儀式或慶典時(shí)用，以獲得神秘昏然的感覺(jué)，后被吸毒者發(fā)展為毒品應(yīng)用?？诜罂僧a(chǎn)生五光十色的景物、幾何圖象、動(dòng)物相人群。服用2-3小時(shí)后出現(xiàn)

19、幻覺(jué)，幻覺(jué)可持續(xù)七、八小時(shí)甚至十二小時(shí)以上。吸食麥司卡林的危害主要是導(dǎo)致精神混亂，遷移性精神病，暴力性攻擊及自殺、自殘等行為。,3.其他,煙草、煙堿：精神依賴性強(qiáng)，也有一定的耐受性和軀體依賴性。酒精、乙醇：大量長(zhǎng)期飲用可產(chǎn)生明顯軀體依賴性、精神依賴性和耐受性。有機(jī)溶劑(汽油、二甲苯、丙酮、四氯化碳):欣快感，濫用精神依賴性和身體依賴性較強(qiáng)，毒性。,許多臨床用藥具有依賴潛力，在特定的情況下成為毒品。毒品與藥品二者界線并不是十分明確。

20、但毒品與藥品二者十分重要，從以下4方面綜合判斷：,五、毒品與藥品的區(qū)別,1. 是否具有醫(yī)療價(jià)值,藥品的使用出于醫(yī)療需要，具有醫(yī)療價(jià)值；而毒品本身在臨床上不具有醫(yī)療價(jià)值，其生產(chǎn)也不是出于醫(yī)療目的，是被各國(guó)法律嚴(yán)格禁止生產(chǎn)的，如海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、可卡因等。,2. 使用目的、動(dòng)機(jī)不同 藥品 用于醫(yī)療目的、解除病痛、依照醫(yī)療規(guī)范使用的；毒品 用于尋求快感、販賣(mài)的就是毒品。通過(guò)處方得到嗎啡并按規(guī)定的劑量與用法用于癌癥止

21、痛的，這時(shí)嗎啡是一種藥品；若只是喜歡嗎啡帶給他的那種欣快感受，我們就認(rèn)為這個(gè)人在使用毒品。判斷方法之一是使用情境（何時(shí)、何地、和什么人一起）；是否是治療適應(yīng)證。,3．使用方式不同,使用方式（途徑、用量）為重要依據(jù)，特別是改變臨床上規(guī)定的使用途徑與用量時(shí)更值得注意。如一個(gè)人將地芬諾酯片用規(guī)定劑量口服治療腹瀉時(shí)，這是一種藥品，但若將該藥磨成粉溶于水大劑量用于注射時(shí)，我們就認(rèn)為這個(gè)人在吸毒。這一條在執(zhí)法實(shí)踐中顯得尤為重要。,4、生產(chǎn)、流通

22、方式不同,由國(guó)家認(rèn)可的企業(yè)生產(chǎn)，是在國(guó)家有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)流通的，是在醫(yī)療規(guī)范范圍內(nèi)由醫(yī)師處方使用的稱為藥品；反之，稱為毒品。,第三節(jié) 常用的戒毒方法,自然戒斷法藥物戒斷法非藥物戒斷法,一、自然戒斷法,冷火雞法、干戒法：硬脫，強(qiáng)制中斷毒品供給，僅提供飲食與一般性照顧，對(duì)癥處理和身體、心理支持治療，使其戒斷癥狀自然消退而達(dá)脫毒目的的方法。因戒斷癥狀出現(xiàn)時(shí)，吸毒者畏寒顫抖、汗毛豎起、渾身起雞皮疙瘩，狀如火雞皮，故稱凍火雞。不給藥，較痛苦。

23、,二、藥物戒斷法,藥物戒斷法，又稱藥物脫毒治療。是指給吸毒者服用戒斷藥物，以替代、遞減的方法，減緩、減輕吸毒者戒斷癥狀的痛苦，逐漸達(dá)到脫毒的戒毒的方法。其特點(diǎn)是使用藥物脫毒。,常見(jiàn)的藥物脫毒方法有：,遞減法：逐日減量最后撤藥。替代法：選依賴性低、作用時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥替代，逐日減少并限制用量直到脫毒。亞冬眠療法：戒斷癥狀發(fā)作期間，服用安眠藥，昏睡中安全度過(guò)戒斷癥狀反應(yīng)高峰期。有一定危險(xiǎn)性，要慎用。中醫(yī)療法：以中藥調(diào)劑為主，提高戒毒者免

24、疫力，增強(qiáng)體質(zhì)質(zhì)量，進(jìn)行輔助脫毒治療。中西醫(yī)結(jié)合法：在脫毒過(guò)程中服用中藥，當(dāng)戒斷癥狀高峰出現(xiàn)時(shí)，配合服用西藥控制癥狀發(fā)作進(jìn)行脫毒。,四、非藥物戒斷法,指用針灸、理療儀等，減輕吸毒者戒斷癥狀反應(yīng)的一種戒毒方法。其特點(diǎn)是通過(guò)輔助手段和“心理暗示”的方法減輕吸毒者戒斷癥狀痛苦達(dá)到脫毒目的。缺點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)，鞏固不徹底。,戒毒過(guò)程,一、脫毒二、康復(fù)三、回歸社會(huì),脫毒 在戒毒過(guò)程中，要首先使吸毒者順利渡過(guò)急性戒斷反應(yīng)期，這一過(guò)程就叫脫毒。脫毒

25、就是解除吸毒者軀體上的戒斷癥狀，脫離毒品成癮造成的生理上的痛苦，為下一步的康復(fù)打下基礎(chǔ)。,脫癮 是通過(guò)藥物治療和康復(fù)消除吸毒者的毒癮，解除其生理和心理依賴，所以脫毒與脫癮不是一回事。脫毒容易，脫癮難。人們往往有一個(gè)誤解，認(rèn)為"脫毒" 就是"戒毒"，實(shí)際上脫毒和脫癮是戒毒過(guò)程的兩個(gè)階段，脫毒是脫癮的前提，脫癮是脫毒的繼續(xù)和鞏固，戒毒先要脫毒但更重要的是脫癮。,1、脫毒：美散酮、丁丙諾啡、可樂(lè)定、東

26、莨菪堿 梯度戒毒方案：1~3d（美散酮） 4~7d（丁丙諾啡） 8~14d（可樂(lè)定、洛非西丁等） >15d PO.納曲酮防復(fù)吸，消除欣快. 剝奪意識(shí)療法： 氯丙嗪、異丙嗪、氟

27、哌啶醇、氯胺酮+納曲酮 此法風(fēng)險(xiǎn)大、護(hù)理關(guān)鍵，但無(wú)反跳、稽延性癥輕。,,,替代嗎啡,,減輕戒斷,成癮藥物,非成癮藥物,治療3階段：,2、康復(fù)： 1階段——4個(gè)月 第1年：全封閉式管理 2階段——4個(gè)月 （探視）半天/周

28、 3階段——4個(gè)月 （探親、尿檢）qw 第2年：假出院階段——1~2次/月（回院檢查）依賴的預(yù)防： （整個(gè)社會(huì)、戒毒者） ①美散酮維持療法 ②納曲酮預(yù)防復(fù)吸3、回歸社會(huì)：心理咨詢，脫離吸毒環(huán)境，恢復(fù)健康人格行為。,,,,,,,,罌粟,常見(jiàn)毒品,果 種子 煙槍,商品名： 可卡因,嗎啡是鴉片中最主要的生物堿,海

29、洛因：二醋嗎啡,大麻 （四氫大麻酚）,冰 毒,冰毒即甲基苯丙胺,依賴性——精神依賴>身體依賴，精神錯(cuò)亂并產(chǎn)生耐受。戒斷癥——緊張、抑郁、厭倦等治 療——應(yīng)安靜、精神安慰；必要時(shí)im氯丙嗪、 氟哌啶醇對(duì)抑郁者用丙米嗪。,“搖頭丸”-亞甲基雙氧甲基苯丙胺（MDMA）化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似冰毒。,搖頭丸俗稱“迷魂藥”。搖頭丸等對(duì)大腦的損傷最為嚴(yán)重。據(jù)實(shí)驗(yàn)證明，猴子在停用搖頭丸后，腦損傷還可

30、持續(xù)7年之久。,Yes to life , Not to drugs. 每年6月26日為世界禁毒日,第四節(jié) 藥物依賴性潛力的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià),靜脈自身給藥（Intravenous Drug Self-Administration）是研究藥物成癮最經(jīng)典的動(dòng)物模型之一，它建立在操作行為(Operant Behavior)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和基本原理之上，相比其它模型，自身給藥行為最好的模擬了人類(lèi)的藥物濫用行為，因此被廣泛應(yīng)用于藥物強(qiáng)化行為、成癮行

31、為的研究。,黑白2盒擋板隔開(kāi)－大、小鼠前5d給藥，訓(xùn)練，每鼠每日上、下午固定時(shí)間各注射一次，一次為受試藥，另一次為生理鹽水。給受試藥后，將動(dòng)物固定放入伴藥盒；給生理鹽水后，將動(dòng)物將入另一盒；使動(dòng)物在每個(gè)盒子停留時(shí)間相同。第6d在平日給受試藥的時(shí)間，將動(dòng)物放在互通的兩盒間，分別記錄15min動(dòng)物在伴藥盒與另一盒停留時(shí)間，若動(dòng)物在伴藥盒停留時(shí)間長(zhǎng)，表明對(duì)伴藥盒有偏愛(ài)，說(shuō)明藥物具有精神依賴性潛力。,條 件 性 位 置 偏 愛(ài) 實(shí) 驗(yàn),

32、條件性位置偏愛(ài)視頻分析系統(tǒng),小結(jié)藥物濫用包括3種：①非醫(yī)療目的用藥；②過(guò)度使用某些嗜好品；③不正確地使用違禁藥品及其他化學(xué)物質(zhì)等。藥物濫用是導(dǎo)致藥物依賴性的主要原因。藥物濫用的危害包括：急性中毒、戒斷綜合癥、胎兒和新生兒影響、感染、心身障礙、人格改變和社會(huì)功能喪失。,藥物濫用防治原則 1.預(yù)防 減少給藥、降低依賴性藥品需求、正確使用（疼痛3階梯療法）2.治療 明確診斷，制定方案，心因治療 回歸社會(huì)。（脫毒，心理工作

33、，隨訪等）藥物依賴性可分為精神依賴性和軀體依賴性2種，特征如下：①心理依賴；②生理依賴；④依賴一種或多種③耐受性； ⑤脫離正常生活規(guī)律。,藥物依賴性潛力的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)一、軀體依賴性模型 1.阿片軀體依賴性模型 自然戒斷實(shí)驗(yàn)、替代實(shí)驗(yàn)、促發(fā)實(shí)驗(yàn)2.鎮(zhèn)靜催眠藥軀體依賴性模型 自然戒斷實(shí)驗(yàn)、替代實(shí)驗(yàn)、鈴聲誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ投⒕褚蕾囆阅Ｐ?1.自身給藥實(shí)驗(yàn) 2.藥物辨別實(shí)驗(yàn) 3.條件性位

34、置偏愛(ài)實(shí)驗(yàn),第五節(jié) 藥源性疾病,藥源性疾病,藥物作為致病因子醫(yī)源性疾病的一部分停藥后恢復(fù)較慢或較難恢復(fù),藥源性疾病（drug-induced disedses，DID）,又稱藥物誘發(fā)性疾病，是指由于應(yīng)用藥物而致的疾病，是人類(lèi)在預(yù)防、治療或診斷疾病用藥中，因藥物或藥物之間的相互作用而引起的與治療目的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致機(jī)體某個(gè)（或幾個(gè)）器官或局部組織產(chǎn)生某些病理性變化而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀與體征。它不僅包括藥物正常用法用量情況下所

35、產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而且還包括由于超量、誤服、錯(cuò)誤應(yīng)用以及不正常使用藥物等情況而引起的疾病。,藥源性疾病與藥物不良反應(yīng)的區(qū)別,兩者既有密切聯(lián)系，又有一些區(qū)別。（1）反應(yīng)程度和持續(xù)時(shí)間上的不同：藥源性疾病是反應(yīng)程度較重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的不良反應(yīng)，而藥物不良反應(yīng)則反應(yīng)程度輕重不一，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不同，而一些程度輕且一過(guò)性的不良反應(yīng)，如惡心、頭昏等均不能稱為藥源性疾病。（2）發(fā)生條件的不同：WHO規(guī)定的藥物不良反應(yīng)專(zhuān)指在正常劑量和正常用法條件下發(fā)

36、生的反應(yīng)，排除非正常應(yīng)用而引起的反應(yīng)。而藥源性疾病既包括發(fā)生不良反應(yīng)的條件，而且還包括超量、誤服、錯(cuò)誤應(yīng)用以及不正常使用而引起的疾病在內(nèi)。,,（3）藥物中毒可引起藥源性疾病，但藥源性疾病不全是藥物中毒引起。藥源性疾病還可由繼發(fā)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等誘發(fā)；如氯霉素引起造血功能抑制可由兩種不同的機(jī)制引起。①毒性作用：長(zhǎng)期或大量使用氯霉素，可因排泄代謝障礙致使血藥濃度超過(guò)正常范圍，抑制骨髓正?；顒?dòng)而致；治療措施主要是加強(qiáng)消除（解毒，增加排泄）。②過(guò)

37、敏反應(yīng)：患者對(duì)氯霉素處于致敏條件下，偶爾使用少量，也可致嚴(yán)重的骨髓抑制；治療措施主要是抗過(guò)敏。因此一般稱為藥物性造血功能抑制或氯霉素造血功能抑制為宜，而不能簡(jiǎn)單地稱為氯霉素中毒。,藥源性疾病的處理原則,①停止使用可疑藥物；②對(duì)癥處理；③促進(jìn)藥物排出體外；④使用特異性拮抗劑。首先是停止應(yīng)用可疑藥物甚至所有藥物，這樣不但可及時(shí)終止致病藥物繼續(xù)損害機(jī)體，而且有助于診斷。由于藥源性疾病的過(guò)程有其自限性，停藥后無(wú)須特殊處理，待體內(nèi)藥物消除后即可緩

38、解。癥狀嚴(yán)重時(shí)須進(jìn)行對(duì)癥治療。如致病藥物已明確，可選用特異性拮抗藥。若是藥物變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)將致病藥物記錄在冊(cè)并告知患者，防止日后再度發(fā)生。,防治原則：,①加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)；②進(jìn)行治療藥物檢測(cè)（TDM）對(duì)于治療指數(shù)低、毒性大的藥物如茶堿、地高辛、氨基糖苷類(lèi)抗生素、抗癲癇藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢霉素A等以及具有非線性動(dòng)力學(xué)的藥物如苯妥英鈉、雙香豆素等；③藥物流行病學(xué)研究，加強(qiáng)上市后藥物檢測(cè)，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)和效益評(píng)估，確定特定人群在一定條件下使用某些藥物的風(fēng)

39、險(xiǎn)效益比。,藥源性疾病大致可分二類(lèi),1）量效關(guān)系密切型（A型） 　2）量效關(guān)系不密切型（B型）,藥源性疾病的基本類(lèi)型,1．中毒型 細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑有嚴(yán)重的細(xì)胞毒性作用，有些藥物對(duì)酶有毒性，有些藥物則作用于紡錘體抑制細(xì)胞分裂，如甲氨蝶呤和秋水仙堿即屬于這種類(lèi)型。2．炎癥型 多見(jiàn)于引起各型藥物性皮炎。3．增生型 如四環(huán)素引起的牙釉質(zhì)發(fā)育不全型，苯妥英鈉引起的牙齦增生。,,4．萎縮型 如皮質(zhì)激素注射后；可引起注射部位皮膚發(fā)生萎縮性

40、變化，表皮變薄，表皮乳頭消失。5．贅生型和癌變 長(zhǎng)期使用胂劑，掌部位可產(chǎn)生疣狀損害并可演變成基底細(xì)胞癌，如乙雙嗎啉治療牛皮癬引起白血病。6．變性和浸潤(rùn)型 某些藥物性皮炎，組織學(xué)顯示表皮有嗜酸性粒細(xì)胞壞死及多型核細(xì)胞浸潤(rùn)。,,7．畸形發(fā)育性（胚胎型） 妊娠三個(gè)月內(nèi)使用致胚胎損害的藥物，可引起胎兒畸形發(fā)育，如反應(yīng)停引起胎兒四肢、面肌、骨骼的畸形發(fā)育。8．血管水腫型 多見(jiàn)于藥物變態(tài)反應(yīng)時(shí)發(fā)生的血管神經(jīng)性水腫。9．血管栓塞型

41、如血管造影劑引起的血管栓塞。10．精神依賴型以及功能型 麻醉藥、精神藥物以及某些非麻醉藥品產(chǎn)生的精神依賴。功能性改變是指在臨床上表現(xiàn)某一疾病所特有的癥狀，如抗膽堿藥物中的平滑肌解痙藥引起的麻痹性腸梗阻。,A型藥物不良反應(yīng),由藥物本身或/和其代謝物引起，是藥物的固有作用增強(qiáng)和持續(xù)發(fā)展的結(jié)果。其特點(diǎn)是劑量依賴性、能夠預(yù)測(cè)，發(fā)生率較高但死亡率較低。,B型藥物不良反應(yīng),與藥物固有作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，主要與人體特異體質(zhì)有關(guān)。其特點(diǎn)是與用量劑

42、無(wú)關(guān)，難以預(yù)測(cè)，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低但死亡率高。,藥源性疾病的診斷：因果關(guān)系判斷 + 損害臟器診斷 藥源性疾病處理原則：撤藥 + 排藥 + 特殊解毒劑 + 對(duì)癥處理,藥源性疾病可發(fā)生在任何 組織或器官,藥源性肝病,中毒性肝炎 環(huán)磷酰胺、異煙肼、醋氨酚 膽汁淤積性肝病 硫氧嘧啶、紅霉素、甲磺丁脲病毒性肝炎樣病變 苯妥英鈉、PAS、磺胺類(lèi) 慢性活動(dòng)性肝病 甲基多巴、呋喃妥因等

43、酒精性肝炎樣肝病 胺碘酮肝纖維化(肝硬化) 甲氨蝶呤、維生素C、煙酸 肝腫瘤 口服避孕藥、蛋白同化激素,藥源性腎病,腎功能障礙 非甾體藥、四環(huán)素類(lèi)急性腎小管壞死 氨基糖苷類(lèi)滲透性腎病 甘露醇、低分子右旋糖苷腎血管性損害 環(huán)孢菌素、絲裂霉素梗阻性損害 磺胺類(lèi)腎小球腎炎與腎病 青霉胺、卡托普利狼瘡性腎炎 肼屈嗪、普魯卡因

44、胺腎乳頭壞死 非那西丁血尿 環(huán)磷酰胺,藥源性心臟疾病,心律失常 Arr藥、強(qiáng)心甙、擬腎上腺素藥心力衰竭 β-受體阻斷藥、阿霉素、氯丙嗪心功抑制 利多卡因、普萘洛爾、奎尼丁誘發(fā)作用 利尿藥、糖皮質(zhì)激素抑制傳導(dǎo) 奎尼丁心肌疾病 擬腎上腺素藥、阿霉素,藥源性肺病,1.肺血管疾病：口服避孕藥 栓塞 細(xì)胞毒藥(卡氮芥) 多發(fā)性靜脈血栓栓塞碘化物、苯妥英鈉

45、肺出血2.肺纖維化 胺碘酮、博來(lái)霉素等3.支氣管哮喘 青霉素類(lèi)、右旋糖酐 阿司匹林等,藥源性血液病,再障 氯霉素、保泰松、磺胺類(lèi)、抗腫瘤藥等粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏 氯氮平、硫氧嘧啶類(lèi) 氯丙嗪、氨基比林等巨幼紅細(xì)胞性貧血 甲氨蝶呤、TMP、乙胺嘧啶 血小板減少 肝素、磺胺類(lèi)、氯霉素

46、等 溶血性貧血 伯氨喹、維生素 免疫性 青霉素、甲基多巴、奎尼丁 非免疫性 磺胺類(lèi)、硝基呋喃類(lèi)、維生素K,藥源性消化系統(tǒng)疾病,藥源性腹瀉：抗生素、腫瘤藥、西米替丁等藥源性腹痛：紅霉素等藥源性便秘：阿托品等藥源性便血：阿司匹林等胃腸穿孔：糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎類(lèi)藥等腸梗阻：非甾體類(lèi)抗炎藥、抗腫瘤藥,藥源性生殖功能障礙,藥源性性功能障礙：降壓藥、抗精神病藥、激素類(lèi)、利尿藥等藥源

47、性陰道出血：抗凝血藥、口服避孕藥、某些中藥等藥源性不孕、不育：抗腫瘤藥、H2受體阻斷藥、激素類(lèi)、安妥明、雷公藤等；,藥源性代謝與水電解質(zhì)紊亂,藥源性糖尿病 糖皮質(zhì)激素藥源性低血糖 胰島素高脂血癥 氫氯噻嗪低鈉 利尿藥高鈉 輸 液低鉀 利尿藥 高鉀 利尿藥 低鎂 利尿藥 低鈣 利尿藥,其他藥源性疾病,藥源性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病藥源性腫瘤藥源性精神和神經(jīng)疾?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)藥物）藥源性五官科疾病 耳，（