內(nèi)分泌急癥的診斷與治療r

1、糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一 1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的首發(fā)表現(xiàn) 20%新發(fā)糖尿病以DKA和HHS為首發(fā)表現(xiàn) 在以DKA為首發(fā)表現(xiàn)糖尿病中肥胖2型糖尿病比例增加應(yīng)該糾正2型糖尿病很少有DKA的觀點(diǎn),死亡率： 2%-10% 主要相關(guān)因素： 年齡 昏迷 休

2、克 治療水平,糖尿病 誘發(fā)因素 胰島素↓ 胰島素拮抗激素↑ 蛋白代謝↑ 葡萄糖攝取↓

3、脂肪分解↑ 氨基酸↑ 甘油↑ 游離脂肪酸↑ 糖異生↑ 糖異生↑ 酮體生成↑ 高血糖

4、 高滲利尿 酮尿 酮血癥 脫水 電

5、解質(zhì)紊亂 酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)、麻醉、手術(shù)、妊娠和分娩、 急性心肌梗死、腦血管意外少數(shù)患者無明顯誘因,臨床表現(xiàn)早期糖尿病加重癥狀： 多尿、多飲、煩渴、乏力和疲倦酮體堆積引起消化道癥狀： 食欲減退、惡心、嘔吐

6、、腹痛和消化道出血等酸中毒的表現(xiàn)： 呼吸深快，可有酮味(爛蘋果味),失水的表現(xiàn) 尿量減少、皮膚干燥和彈性差、眼球下 陷、心率加快，脈搏細(xì)速和血壓下降甚至休克等意識(shí)障礙的表現(xiàn) 頭暈、頭痛、萎靡、煩躁、嗜睡、昏睡或昏迷誘發(fā)病和并發(fā)癥的表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽性血糖明顯升高尿酮陽性血酮升高血pH降低HCO3-降低CO2CP降低BE下降陰離子間隙明顯升高,電解質(zhì)異常BUN和Cr多升高淀粉酶可升高

7、白細(xì)胞可升高CRPIL-8血細(xì)菌培養(yǎng)尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)胸片心電圖,診斷 總的來說，DKA的診斷并不難，關(guān)鍵在于警惕本病的可能，尤其是無糖尿病史者。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵,診斷線索：糖尿病患者出現(xiàn)近期出現(xiàn)“三多一少”癥狀明顯加重糖尿病患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀糖尿病患者血糖明顯升高者糖尿病患者存在應(yīng)激情況（如嚴(yán)重感染，急性心梗，腦血管意外等）原因不明的脫水、酸中毒、休克、昏迷的患者,DKA

8、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度 中度 重度血糖(mmol/L) >13.9 >13.9 >13.9動(dòng)脈血pH 7.25~7.30 7.00~7.24 10

9、 >12 >12神志 清醒 清醒/嗜睡 昏睡/昏迷 ADA，diabetes care, 2003, 23(S1):S109~117,鑒別診斷,饑餓性酮癥高血糖高滲狀態(tài)低血糖昏迷乳酸性酸中毒酒精性酸中毒茶堿中毒,治療

10、治療目的 糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥 降低死亡率治療原則 及時(shí) 合理 個(gè)體化,病情評(píng)估 病史 體征 檢查結(jié)果,酮癥 胰島素，液體，嚴(yán)密觀察病情，定 期查尿糖、尿酮、血糖，調(diào)整胰島 素劑量酮癥酸中毒 應(yīng)立即搶救,搶救措施病情監(jiān)護(hù)輸

11、液胰島素治療糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)消除誘因防治并發(fā)癥,病情監(jiān)護(hù)密切觀察病情是搶救成功的基礎(chǔ)神志、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓/h尿糖、尿酮、尿量和末梢血糖/h靜脈血糖/2h血pH、CO2CP、K+、Na+、Cl-、BUN、Cr、血酮/4h記錄出入液量必要時(shí)心電圖檢查和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)病情好轉(zhuǎn)后可延長監(jiān)護(hù)間隙根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療措施,輸液輸液是DKA的首要治療措施 恢復(fù)血容量，重建器官有效灌注

12、 利于胰島素發(fā)揮作用 降低血糖 降低血酮,輸液方法 根據(jù)失水的程度估計(jì)輸液總量，先快后慢，先鹽后糖，靜脈輸液為主。 輸液參考指標(biāo)： 年齡 失水程度 心腎功能 尿量 CVP,總量 輕度4~6L 重度6~8L 速度 快速：第1~4h （ 4h ）輸總量的1/3 中速：第5~12h（8h）輸總量的1/3

13、 慢速：第13~24h（12h）輸總量的1/3,性質(zhì) 0.9%NaCl 0.45%NaCl 血糖下降至13.9mmol/L：5%GS+RI 低分子右旋糖酐 血漿 白蛋白 氨基酸,初步評(píng)估病情，開始靜脈補(bǔ)液：1.0L 0.9%NaCl/h（15-20ml/kg/h）

14、 確定失水情況 低容量性休克 輕度低血壓 心源性休克 0.9%NaCl 血流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 和/或膠體

15、 計(jì)算校正后血鈉水平 血清鈉高 血清鈉正常 血清鈉低 0.45%NaCl 0.45%NaC 0.9%NaCl 4-14ml/kg/h 4-14ml/kg/h

16、 4-14ml/kg/h 血糖降至250mg/ml, 改用5%GS和0.45%NaCl加入適量胰島素 150-250ml/h,,,,,,,,,,,,,,,,,血鈉的校正血糖>5.6mmol/L：血糖每升高5.6mmol/L血鈉下降1.6mmol/L,胰島素治療胰島素的作用： 抑制脂解和酮體的生成 抑制肝糖的產(chǎn)生 增加周圍組織攝取葡萄糖和酮體,小劑量胰島素治療：

17、 0.1U/kg/h 靜滴、靜注或肌注 血清胰島素濃度100~200μU/ml 有抑制脂解和酮體的生成的最大效應(yīng) 較強(qiáng)的降糖作用 促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱 較少引起腦水腫，低血糖和低血鉀 安全、有效和簡便,方法: 第一階段（血糖>13.9mmol/L） 0.1U/kg/h

18、 靜滴、靜注或肌注 第二階段（血糖≤13.9mmol/L） 5%GS或5%GNS+RI(2-4:1) 第三階段（患者能進(jìn)食） 胰島素 皮下注射,1.初始劑量: 重癥患者可使用2.治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，靈活調(diào)整胰島素的劑量，使血糖下降在2.8-5.0mmol/L3.治療前血鈉偏高，胰島素劑量可偏大4. 在DKA糾正之前，保持血糖在8.3-11

19、.1mmol/L5.如胰島素劑量達(dá)100U/h，血糖下降仍不明顯，需考慮加糖皮質(zhì)激素6.停用靜脈胰島素之前1-2h，皮下注射胰島素,胰島素 靜脈途徑 皮下/肌肉途徑 短效胰島素0.15U/kg 短效胰島素0.4U/kg

20、 靜注 1/2 靜注，1/2皮下/肌肉注射 0.1U/kg/h 靜脈輸注 0.1U/kg/h皮下/肌肉注射 如果第1小時(shí)血糖下降少于50-70mg/dl 胰島素

21、劑量加倍 10u/h胰島素 至血糖下50-70mg/L/h 至血糖下50-70mg/L/h 血糖降至250mg/ml, 改用5%GS和0.45%NaCl加入適量胰島素 150-250ml/h,保持血糖150-200 mg/ml至代謝異常被控制,,,,,,,,,,,,

22、,糾正電解質(zhì)紊亂 DKA電解質(zhì)紊亂以鉀最為突出，低血鉀是醫(yī)源性死因之一。及時(shí)補(bǔ)鉀是搶救成功的關(guān)鍵措施之一 DKA患者體內(nèi)鉀的丟失較嚴(yán)重（5-10mmol/kg） 由于脫水和酸中毒和腎功能不全等因素，治療前血清鉀的水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀的程度。血清鉀水平越低，體內(nèi)鉀的丟失越嚴(yán)重 輸液和胰島素治療4-6h后，血鉀常明顯下降,應(yīng)根據(jù)血鉀水平和腎功能情況來補(bǔ)鉀立即補(bǔ)鉀：血鉀≤5.5mmol/L，有一定

23、尿量暫不補(bǔ)鉀：血鉀>5.5mmol/L注意密切觀察尿量和血鉀水平，適時(shí)補(bǔ)鉀,方法：1．通常用10%氯化鉀，稀釋至0.1~0.3%后通過靜 脈輸入2．可同時(shí)口服3．頭24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀可達(dá)6~8g或以上4．密切觀察尿量和監(jiān)測(cè)血鉀水平，調(diào)整補(bǔ)鉀的量 和速度5．保持血鉀在4-5mmol/L6．病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)口服補(bǔ)鉀3~7天補(bǔ)磷: 血磷<1mg/dl,補(bǔ)鉀 血鉀<3.3mEq/

24、L 血鉀3.3-5.0mEq/L 血鉀≧5.0mEq/L 不用胰島素 每升加入鉀20-30 mEq 不用補(bǔ)鉀 給40 mEq/h 2/3 KCl, 1/3 KPO4 每2小時(shí)查血鉀 2/3 KCl, 1/3 KPO4 使血鉀保持4-5 mEq/L

25、 至血鉀≧3.3 mEq/L,,,,,,,酸中毒的處理是否補(bǔ)堿仍有爭議，總的來說，補(bǔ)堿應(yīng)慎重嚴(yán)重酸中毒可影響： 心血管：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管（低 血壓，低體 溫），誘發(fā)心律失常 呼吸：抑制呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能胰島素敏感性：下降,補(bǔ)堿過于積極的影響：引起腦細(xì)胞酸中毒，加

26、重昏迷加重組織缺氧加重低血鉀反跳性堿中毒延長酮體的清除，使血酮升高,Viallon39例DKA pH 6.83-7.08 23例： 用NaHCO315例： 未用NaHCO3兩者DKA恢復(fù)時(shí)間和其他指標(biāo)無顯著差異,補(bǔ)堿pH7.0NaHCO3 NaHCO3 不補(bǔ)堿100mmol

27、 50mmol以400ml水稀釋 以200ml水稀釋200ml/h輸注 200ml/h輸注50mmol = 5% 84ml,,,,,,,消除誘因，防治并發(fā)癥 腦水腫 病死率高（>90%） 占以DKA為首發(fā)糖尿病患者死亡的50% 兒童多見 1-2% 亞臨床腦水腫見于大多數(shù)患者 應(yīng)著重預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)和治療,主要表現(xiàn)： 意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡或昏迷）

28、 多無預(yù)警表現(xiàn) 腦脊液壓力升高 CT或MRI可確診,治療措施： 地塞米松 速尿 膠體溶液 甘露醇 腦細(xì)胞營養(yǎng)藥 控制補(bǔ)液速度和量,預(yù)防： 避免血糖下降過快 避免補(bǔ)堿過早、過多、過快 病情嚴(yán)重者，在血糖下降過程中及 時(shí)補(bǔ)充膠體溶液,腎功能衰竭 在充分補(bǔ)液之后，仍無尿或少尿，可用速尿40~ 80mg靜脈注射。若仍無改善，應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液速度和量，并按急性腎功能衰

29、竭處理，及時(shí)進(jìn)行血液透析治療,高 血 糖 高 滲 狀 態(tài),高血糖高滲狀態(tài)(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病高滲綜合征高血糖性脫水綜合征,臨床特征起病年齡較大(50~70歲)病情發(fā)展緩慢半數(shù)以上無糖尿病史不少患者有心臟病或腎臟病史,嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重脫水血漿滲透壓升高無明顯的酮癥和酸中毒常有意識(shí)障礙死亡率較高(約15%),HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

30、：血糖于33.3mmol/L (600mg/dl)血酮多正?；蜉p度升高尿酮多陰性或弱陽性血pH>7.30，HCO3->15 mmol/L血漿有效滲透壓高于320mOsm/kg.H2O,混合性DKA和HHS:血糖于33.3mmol/L (600mg/dl)尿酮陽性血pH<7.30血漿有效滲透壓高于320mOsm/kg.H2O,HHS的治療與DKA相似病情監(jiān)護(hù)胰島素治療輸液糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失

31、調(diào)消除誘因以及防治并發(fā)癥,輸液由于患者脫水更嚴(yán)重，補(bǔ)液應(yīng)更積極最初1h內(nèi)1-2L 0.9%NaCl ，以后3-4h內(nèi)1L/h校正血清鈉低時(shí)使用0.9%NaCl校正血清鈉升高或正常時(shí)可用0.45%NaCl休克患者應(yīng)另輸入血漿或全血血糖降至16.7mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖溶液血漿有效滲透壓的下降速度不應(yīng)超過每小時(shí)3 mOsm/kg.H2O對(duì)于有心腎功能不全患者，則宜在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整輸液的速度和輸液量,胰島素治療