內(nèi)毒素基礎(chǔ)與臨床張順財(cái)

1、內(nèi)毒素基礎(chǔ)與臨床,上海中山醫(yī)院消化內(nèi)科張順財(cái),內(nèi)毒素名詞來(lái)源,20世紀(jì)，Richard研究霍亂弧菌是發(fā)現(xiàn)一不溶性成分是G-桿菌細(xì)胞壁成分，為磷脂雙層結(jié)構(gòu)，因性質(zhì)有別于外毒素，被名為內(nèi)毒素,內(nèi)毒素特性,O-特異多糖： 細(xì)菌特異抗原R-核心多糖： 細(xì)菌共同抗原脂質(zhì)A： 內(nèi)毒素活性成分,內(nèi)毒素的結(jié)構(gòu),由脂質(zhì)A、核心多糖、特異性多糖三部分組成,生物作用,致熱性----發(fā)熱對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)作用對(duì)凝血系統(tǒng)的影響對(duì)中性粒細(xì)胞的

2、影響對(duì)血小板的作用對(duì)淋巴細(xì)胞的作用對(duì)巨核細(xì)胞和單核細(xì)胞的影響,內(nèi)毒素信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制,LPS與LBP結(jié)合 CD14激活 Toll-like受體 蛋白酶磷酸化 NF-kB激活 細(xì)胞因子釋放,單核-巨噬細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的清除,內(nèi)化: 是一種特殊的胞飲形式 需網(wǎng)格蛋白和不需網(wǎng)格蛋白----內(nèi)陷 內(nèi)化后----脫?；?---解毒 LBP和CD14增加內(nèi)化作用,血漿成分的內(nèi)毒

3、素中和作用,HDL：使LPS單體形成LPS聚合體 解離與CD14結(jié)合的LPS 加速內(nèi)毒素內(nèi)化磷脂轉(zhuǎn)移蛋白分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制物陽(yáng)離子多肽LPS中和抗體,Natural bactericidal/permeability-increasing protein, nBPI,nBPI由456氨基酸殘基組成位于20號(hào)染色體上，與LBP在同一DNA區(qū)域內(nèi)對(duì)G–細(xì)菌作用： 早期可逆階

4、段----抑菌 晚期不可逆----殺菌對(duì)游離LPS作用：聚集單體----增加內(nèi)化,正常腸內(nèi)有大量的細(xì)菌及內(nèi)毒素,胃及十二指腸: 幾乎無(wú)細(xì)菌回腸: 106-1010/L結(jié)腸: 1013-1015/L回結(jié)腸內(nèi): 大量?jī)?nèi)毒素,有關(guān)腸及細(xì)菌毒素幾個(gè)名詞,腸細(xì)菌移生(bacteial immi

5、gration): 腸內(nèi)某些細(xì)菌在一種地方遷移至另外一處。腸黏膜屏障(intestinal barrier): 阻止腸細(xì)菌及毒素進(jìn)入體內(nèi)的能力。腸細(xì)菌轉(zhuǎn)位(bacterial translocation): 腸內(nèi)細(xì)菌經(jīng)腸壁至局部淋巴結(jié)或血液。腸通透性(intestinal permeability):

6、 腸道對(duì)不同水溶性物質(zhì)的通透程度。腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(bacterial overgrowth): 空腸內(nèi)細(xì)菌>108/ml或超過(guò)正常2SD。,腸細(xì)菌轉(zhuǎn)位測(cè)定,一般用腸系膜淋巴結(jié)、肝、 脾及血液培養(yǎng)出細(xì)菌來(lái)表示其他方法如同位素標(biāo)記細(xì)菌顯微鏡下觀察淋巴結(jié)中細(xì)菌用免疫方法測(cè)定淋巴結(jié)、肝、脾內(nèi)細(xì)菌抗原,腸通透性測(cè)定,通過(guò)測(cè)定胃腸道攝入小分子標(biāo)記物進(jìn)入體內(nèi)的量來(lái)計(jì)算常用的是：

7、小分子/大分子小分子：甘露醇，鼠李糖，PEG400大分子：乳果糖，PEG3350，EDTA,胃腸防御機(jī)制,屏障 健康腸細(xì)胞 腸細(xì)胞再生 緊密連接 胃酸分泌 溶菌酶 膽鹽 腸蠕動(dòng),免疫 粘膜下 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞 腸系膜淋巴結(jié) 分泌型IgA,內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持因素 腸刺激 內(nèi)臟血流量 腸道菌

8、群平衡,細(xì)菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位常見(jiàn)原因,休克 結(jié)腸,直腸腫瘤 心源性 中空器官移植 失血性 急性饑餓 感染性 發(fā)育障礙燒傷 全腸外營(yíng)養(yǎng)或缺乏腸蠕動(dòng)感染或內(nèi)毒素血癥 細(xì)菌過(guò)渡生長(zhǎng)免疫改變

9、 中暑 粒細(xì)胞減少 原因不明肝膿腫 敗血癥 縮血管物質(zhì)腹膜炎 克隆病小腸梗阻 急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)不良 梗阻性黃疸嚴(yán)重肝病 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及 免疫抑制藥物,

10、MODS 高危因素,多發(fā)傷 體內(nèi)有大量壞死物質(zhì)多處骨折 休克延遲復(fù)蘇大面積燒傷 急性胰腺炎全身性感染 多次輸血長(zhǎng)時(shí)間低血壓 嚴(yán)重肝病大手術(shù),MODS原因,創(chuàng)傷：有膿毒血癥表現(xiàn)，但無(wú)感染證據(jù)感染及內(nèi)毒素血癥： 有感染病灶 無(wú)感染病灶，但血培養(yǎng)陽(yáng)性 無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)，內(nèi)毒素陽(yáng)性

11、 （腸原性?xún)?nèi)毒素血癥）,細(xì)菌感染是 ARDS最常見(jiàn)原因,細(xì)菌感染或膿毒血癥---------------40%胃內(nèi)容物誤吸繼發(fā)感染------------30%腸源性?xún)?nèi)毒素或細(xì)菌感染---------30%內(nèi)毒素靜脈注射可制造ARDS動(dòng)物模型,參與急性肺損傷的介質(zhì),氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物補(bǔ)體系統(tǒng)凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板激活因子TNF-α,IL,內(nèi)毒素對(duì)腎血液動(dòng)力學(xué)的影響因,狗給內(nèi)毒素5min

12、 血壓下降20-50% 45-90min 休克表現(xiàn)為：腎血管阻力增加 腎血流量下降 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 1.心排血量減少 2.腎血管收縮 3.炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 4.血管舒緩--緩激肽系統(tǒng),急性胰腺炎與內(nèi)毒素血癥,重癥胰腺炎 胰液滲

13、出 消化組織 細(xì)胞因子釋放 腸通透性增加 細(xì)菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位 加重臨床表現(xiàn) 造成胰腺炎并發(fā)癥 至MODS發(fā)生,,,,,,,,,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,細(xì)胞破壞→凝血活酶樣物質(zhì)↑→外源性凝血途徑 病毒或抗原抗體復(fù)合物→損傷內(nèi)皮→內(nèi)源性凝血途徑 內(nèi)毒素→封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)→促凝物質(zhì)及活化凝血因子清除↓ 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)↓：肝病、內(nèi)毒素抑制合成 組織缺氧、

14、酸中毒→損傷內(nèi)皮 Ⅻ因子激活→血小板凝集等,1. 肝損傷,肝細(xì)胞損傷 ＊直接毒性作用 ＊間接損傷:主要通過(guò)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) ★ TNF-α→生物放大 ★ IL：IL-1、IL-6、IL-8等 ★ 白三烯(Leukotrienes)：LTA4、C4、D4、E4 ★ 血小板活化因子（PAF） ★ 前列腺素,內(nèi)毒素 補(bǔ)

15、體激活  器官損傷 中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞激活  微循環(huán)缺血/阻塞 內(nèi)皮細(xì)胞損傷  血小板激活：血管內(nèi)凝血,2. 肝微循環(huán)障礙,,,,,,,,3. 肝纖維化： 分泌細(xì)胞因子： TGF-?， TNF-a,4. 肝內(nèi)膽?zhàn)觯?抑制非膽鹽依賴(lài)性膽汁流量 5.

16、門(mén)脈高壓： PGI2↑, LTs↑, PAF↑6.腹水形成： 毛細(xì)血管通透性↑，影響腎排鈉水,肝內(nèi)外并發(fā)癥,內(nèi)毒素致肝腎綜合癥機(jī)理,兒茶酚胺分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加 前列腺素減少 血栓素增加 內(nèi)毒素對(duì)腎血管直接收縮作用 白三烯增加使腎血管收縮,腸道粘膜通透性增加,負(fù)載細(xì)菌的淋巴液,菌血癥,細(xì)菌性腹水,胃腸道出血,侵入性操作,腹水調(diào)理素活性良好,

17、被巨噬細(xì)胞吞噬,腹水調(diào)理素活性差,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,血清補(bǔ)體活性缺乏,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能差,,,,,,,,,,,,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制,腹水蛋白濃度 < 1g/dl,,內(nèi)毒素血癥治療,一.減少腸道內(nèi)毒素生成和吸收,清潔灌腸 乳果糖：口服或灌腸 1）抑制腸道細(xì)菌生成 2）直接抑制內(nèi)毒素 3）導(dǎo)瀉：內(nèi)毒素排泄增加 膽酸 1）減少內(nèi)毒素吸收

18、 2）滅活內(nèi)毒素 3）抑制單核巨噬細(xì)胞釋放TNF 抗生素 微生態(tài)平衡,二.增加腸道蠕動(dòng),西沙比利，莫沙比利，伊托比利： 增加蠕動(dòng),增加黏膜屏障 減少腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 增加腸內(nèi)毒素排出其他促進(jìn)腸蠕動(dòng)的中藥也有一定作用 大黃等,三. 增加腸道黏膜屏障功能,加強(qiáng)肝病

19、患者的營(yíng)養(yǎng) 谷胺酰氨 纖維飲食,四. 生長(zhǎng)激素？,五. 其他：血必凈？,特異性抗內(nèi)毒素戰(zhàn)略,內(nèi)毒素抗體：脂質(zhì)A、核心多糖、O-抗原 脂質(zhì)A生物抑制劑 血清或白細(xì)胞抗內(nèi)毒素分子： LDH、HDL、LBP、BPI等 內(nèi)毒素直接清除 內(nèi)毒素拮抗劑 受體拮抗劑：CD14、Toll樣受體 針對(duì)細(xì)胞因子的拮抗劑 其他,內(nèi)毒素測(cè)定,鱟試驗(yàn)----鱟血:鱟血體內(nèi)無(wú)色體外變?yōu)樘m色----血藍(lán)蛋白(原藍(lán)細(xì)胞)9

20、9%變形細(xì)胞----測(cè)定內(nèi)毒素細(xì)胞,內(nèi)毒素測(cè)定方法,凝膠法：特異性強(qiáng)，不能定量基質(zhì)顯色法：敏感，能定量，鱟試劑少濁度法：敏感，重復(fù)性?其他：玻片法，同位素法等----不認(rèn)可,鱟試驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)毒素原理,內(nèi)毒素C因子 活化C因子 B因子 活化B因子 凝固酶原 凝固酶(凝固),,,,,,,日常生活中不同液體的內(nèi)毒素含量,來(lái)源 溶液

21、 內(nèi)毒素 (EU/ml)礦泉水 1-20水池 25600牛奶 10000 E.Coli培養(yǎng)液 >500000 胎牛血清白蛋白 0.5-50