再生障礙性貧血講義

1、1,,再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）,2,一、定義： 再生障礙性貧血，簡(jiǎn)稱(chēng)再障，是一組造血組織功能衰竭綜合征，以外周血全血細(xì)胞減少和骨髓造血功能低下為特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等。發(fā)病機(jī)制主要為免疫異常，故免疫抑制治療有效。,3,二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1、原發(fā)性：確切病因不明2、繼發(fā)性：a．化學(xué)因素：藥物（氯霉素、抗腫瘤藥 等）工業(yè)用

2、化學(xué)物品：苯 b．物理因素：X線、放射性核素 c．生物因素：病毒性肝炎、B19,4,（二）發(fā)病機(jī)制：,種子（造血干細(xì)胞）,土壤（造血微環(huán)境）,蟲(chóng)子（免疫異常）,近來(lái)認(rèn)為，AA 的發(fā)病主要由于機(jī)體免疫機(jī)制異常，T細(xì)胞功能亢進(jìn)，CTL 直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡，導(dǎo)致骨髓造血衰竭。,,,,,5,三、臨床表現(xiàn)及分型： 貧血、出血、感染根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度和發(fā)病緩急,

3、再障分為重型再障（SAA)和非重型再障（NSAA），國(guó)內(nèi)AAA，CAA。（一）重型再障： 起病急，發(fā)展迅速，嚴(yán)重出血與感染，進(jìn)行性貧血。少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來(lái)。（二）非重型再障： 起病緩慢，發(fā)展慢，多數(shù)以貧血就診，以皮膚出血點(diǎn)多見(jiàn)，部分病例病程中可轉(zhuǎn)化為重型，稱(chēng)重型再障Ⅱ型，表現(xiàn)同重型再障。,6,四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：多呈全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞、正色素性貧血。重型再障：（1）Hb常進(jìn)行性下降，在30g/L以下，網(wǎng)織紅細(xì)胞&

4、lt;1％， 絕對(duì)值＜15×109／L。（2）中性粒細(xì)胞＜0.5×109／L（3）血小板＜20×109／L極重型再障（VSAA）：SAA-Ⅰ的中性粒細(xì)胞＜0.2x109/L.非重型再障：（1）Hb常維持在40～60g/L，Ret＞1％，但絕對(duì)值低 于正常值。（2）中性粒細(xì)胞＞0.5×109／L，白細(xì)胞分類(lèi)中以淋巴 細(xì)胞相對(duì)值增高。（3）BPC＞20&#

5、215;109／L,7,2、骨髓涂片 骨髓增生減低，有核細(xì)胞減少，淋巴及非造血細(xì)胞（漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞）比例增高，BPC少見(jiàn)、NAP積分增加。 重型再障：骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度減低，粒、紅、明顯減少，骨髓小粒空虛，油滴增多，巨核極度減少或無(wú)巨核細(xì)胞。 非重型再障：多部位增生減低，如果穿刺在造血灶，有核細(xì)胞增生較好，可見(jiàn)多分葉核粒細(xì)胞，但巨核細(xì)胞減少或缺乏。淋巴及非造血細(xì)胞比例增高。,8,3、骨髓活檢：觀察骨

6、髓組織象優(yōu)于涂片法，主要病變是紅髓 脂肪變，造血細(xì)胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比例增多， 巨核細(xì)胞不見(jiàn)。 4、全身骨髓核素掃描：可估計(jì)殘余造血活性，有助于了解 造血組織減少的程度。5、造血細(xì)胞培養(yǎng)：造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低，對(duì) 造血因子的刺激反應(yīng)差。,9,,6、發(fā)病機(jī)制檢查： CD4＋／CD8＋ T細(xì)胞↓,Th1:Th2 T細(xì)胞↑ 血清IL－2、IFN－γ、TNF↑ 骨髓細(xì)胞染

7、色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性 溶血檢查均陰性,10,五、診斷及鑒別診斷（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。2、一般無(wú)脾腫大3、骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增 生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少）骨髓小粒非 造血細(xì)胞增多．4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、 MDS、急性造血功能

8、停滯、骨髓纖維化、免疫相 關(guān)性全血細(xì)胞減少。5、一般抗貧血藥物無(wú)效。,11,12,（二）鑒別診斷 1、PNH或Evan綜合征 2、骨髓增生異常綜合征（MDS） 3、低增生性白血病、惡性組織細(xì)胞病 4、急性造血功能停滯 5、骨髓纖維化 6、自身抗體介導(dǎo)的IP 7、先天性AA：Fanconi貧血等 8、繼發(fā)性AA（非免疫異常性）,,其他 全血細(xì)胞減少的疾病,13,六、 治療 1、祛除病因（對(duì)繼發(fā)性），保

9、護(hù)性隔離 重癥患者需住層流室 注意皮膚、口腔、肛周護(hù)理及飲食衛(wèi)生。2、支持療法： （1）貧血：輸血（Hb＜60g/L） （2）出血：主要原因BPC少，BPC<20×109／L可有自發(fā)性 出血，輸注單采BPC 。一般止血藥物效果不 明顯。 （3）感染：有感染征象，早期應(yīng)用 強(qiáng)力抗生素，不采用粒細(xì)胞輸注

10、作為預(yù)防感 染用，粒缺，嚴(yán)重感染抗生素治療無(wú)效者， 可輸注粒細(xì)胞，連續(xù)3－4天。,14,3、SAA發(fā)病機(jī)制的治療：（1）骨髓移植：親緣異基因BMT 年齡＜40歲（2）免疫抑制劑：適用于有抑制性T淋巴細(xì)胞的病例。 a．抗淋巴細(xì)胞球蛋白 （ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG） 用人的胸腺細(xì)胞或胸導(dǎo)管淋巴細(xì)胞免疫動(dòng)物后得到的一種抗 血

11、清，可抑制T淋巴細(xì)胞或非特異性自身免疫反應(yīng)，解除骨髓　　　　抑制，恢復(fù)造血功能。 治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。 大多用馬或兔ALG。10－15mg/kg.d 或3－5mg/kg.d ， 療程5天，有效率60－70％。 使用激素預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和血清病。,15,b．大劑量甲基強(qiáng)的松龍（HDMP） 為一強(qiáng)有力的免疫抑制

12、劑，其免疫抑制效應(yīng)可能與抑制Ts細(xì)胞分化增殖及NK細(xì)胞活性有關(guān)，有效率30－60％，劑量1g／天，連用三天，逐漸減量。 C．環(huán)孢菌素A（CsA）：CsA是Ts細(xì)胞和Tc細(xì)胞克隆的抑制劑，封閉IL-2受體，抑制T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，糾正免疫紊亂。 劑 量：6－12mg/kg.d，療程1－6月，并長(zhǎng)期應(yīng)用適當(dāng)維持量以提高療效。 副作用：肝、腎損傷，少數(shù)多毛、手顫、高血壓、頭痛等，停藥后可消退。 目前多主張聯(lián)合使用ALG

13、、大劑量甲強(qiáng)龍、CsA,16,（3）造血生長(zhǎng)因子： a．促紅細(xì)胞生成素：作用于紅系祖細(xì)胞和幼紅細(xì)胞。 b．rh G-CSF 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 c．IL-11 作用于早期造血祖細(xì)胞,17,4、慢性再障的治療 a．雄激素：以丙酸睪丸酮為代表，目前多被十一羥睪丸酮替代（安雄） 160mg/日，療程6月，其作用機(jī)理：具有刺激造血作用（對(duì)EP0作用，直接對(duì)骨髓作用），對(duì)肝副作用