再生障礙性貧血簡化

1、第 五 章 再生障礙性貧血,制 作: 楊志剛廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科,【概 述 】,再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA, 簡稱再障)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭、骨髓造血功能低下、外周血全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染的一組綜合病征。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液學(xué)特點(diǎn)可分為重型(SAA)和非重型(NSAA)再障。 國內(nèi)曾分為 急性型：

2、SAA-Ⅰ 慢性型： SAA-Ⅱ、NSAA,【病 因】,一. 化學(xué)因素: 1. 藥 物： （1）與劑量有關(guān) ( 毒性作用) 抗腫瘤藥物 、 苯妥英鈉 （2）與劑量無關(guān) (過敏反應(yīng)) 氯霉素、保泰松 、氨基比林 磺胺 、 甲亢平、 他巴唑,2. 化學(xué)品：

3、苯及衍生物 苯對(duì)骨髓造血抑制呈劑量依賴型 苯主要由呼吸道侵入人體。人對(duì)苯 的敏感性不同，接觸后中毒時(shí)間不等 （數(shù)星期～數(shù)年）,二．物理因素 X線及放射性核素：影響DNA合成、抑制細(xì)胞有絲分裂、干擾骨髓干細(xì)胞增殖和分化三．生物因素 各種病毒感染，如肝炎病毒四．其他 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,【

4、發(fā)病機(jī)理】,傳統(tǒng)學(xué)說：一 . 造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 (種子學(xué)說）二. 造血微環(huán)境缺陷 （土壤學(xué)說）三. 異常免疫反應(yīng)損傷造血干（祖）細(xì)胞 （蟲子學(xué)說）研究進(jìn)展：由免疫異常導(dǎo)致的同質(zhì)性疾病,【臨床表現(xiàn)】,急性再障（ SAA-Ⅰ） 以出血 、 感染為主要表現(xiàn) 出血廣泛而嚴(yán)重 感染嚴(yán)重慢性再障（NSAA） 以貧血為主

5、，出血 、感染相對(duì)較輕 當(dāng)病情加重血象符合重型再障標(biāo)準(zhǔn)時(shí)稱為SAA-Ⅱ，臨床表現(xiàn)為出血 、感染加重,出血性疾病,眼底出血,皮膚出血,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一．  血象 全血細(xì)胞減少、 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少,二．骨髓象 外 觀： 油滴增多、骨髓小粒很少 增生度： 明顯（極度）減低 分 類： 粒、紅、巨三系減少

6、 非造血細(xì)胞相對(duì)增多 骨髓小粒：空虛,三．骨髓活檢 【病 理】 紅骨髓減少 、 脂肪組織增多 急性再障: 迅速而廣泛、全身骨髓多被波及 慢性再障: 病變發(fā)展慢，骨髓呈“向心性”萎縮 （即髂骨→脊柱→胸骨脂肪化）,四．發(fā)病機(jī)制檢查CD4+細(xì)胞/CD8+細(xì)胞比值減低Th1/Th2型細(xì)胞比值增高CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和

7、 γδTCR+T細(xì)胞比例增高血清INF-γ、TNF水平增高骨髓細(xì)胞染色體核型正常,【診 斷】,1. 全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅減少、淋巴比例增高2. 一般無肝脾腫大3. 骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或 重度減低（如增生活躍，需有巨核細(xì)胞 明顯減少，骨髓小粒中非造血細(xì)胞 增多)4．除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病5．一般抗貧血藥物治療無效,重型再障（SAA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1. 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 <

8、;0.5×10 9 /L2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.5%, 絕對(duì)值 <15×10 9/L3. 血小板<20×10 9/L,【鑒別診斷】,一、與遺傳性、繼發(fā)性AA鑒別二、與其它全血細(xì)胞減少的疾病鑒別1. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2. 骨髓增生異常綜合癥(MDS)3. 白細(xì)胞減少或低增生性白血病4. 間變性大細(xì)胞淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病,【治 療】,一. 支持及對(duì)癥治療

9、(一) 注意個(gè)人衛(wèi)生、預(yù)防感染(二) 對(duì)癥治療 輸血、止血、控制感染、護(hù)肝治療,,二. 針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療,1. 骨髓移植 國外：1961年予再障患者輸同基因骨髓，救活了患者。 1972年輸同種異基因骨髓首獲成功。至今見于文獻(xiàn)報(bào)道的約有800余例，其中30%-50%的患者輸入的骨髓能夠生長，5年存活率57%±4%?！飾l件: 年齡<40歲、有合適供髓者,2.

10、 免疫抑制劑(1) 抗淋巴細(xì)胞球蛋白 (ALG) 抗胸腺細(xì)胞球蛋白 (ATG)(2) 環(huán)胞素 （ 6mg/ kg/d ）(3) 大劑量甲基強(qiáng)的松龍 短程沖擊 1g/天×3天 → 逐漸減量(4) 大劑量靜脈丙種球蛋白 0.4 g /kg/天×5天(5) 其它免疫抑制藥：CD3單抗、MMF,3. 促造血治療,（1）雄激素 (療程不小于

11、6個(gè)月) （2）造血細(xì)胞因子 G-CSF 、 GM-CSF 、 EPO,再障的治療策略,一、造血干細(xì)胞移植(HSCT) SAA首選。年齡<55歲、有合適供髓者，治愈率可達(dá)80%以上。二、免疫抑制劑治療： ALG/ATG+CSA NSAA首選。有效率70%，無效或慢性再障進(jìn)展為SAA-Ⅱ，符合條件者可選擇HSCT三、合用雄激素：安雄、康力龍四、加強(qiáng)對(duì)證支持治療：