冠心病護(hù)理查房課件

1、冠心病病人的護(hù)理查房 主持人：趙娟 主講人：彭聰 時(shí)間：2016.3.31,參加人員,科室人員：趙娟、李愛華、劉穩(wěn)、呂婷婷、 彭聰、周麗華 、王炳沖、

2、何永娟、 李娟 、張婷、陳園園輪轉(zhuǎn)護(hù)士:王靜翌實(shí)習(xí)護(hù)士：朱敏,簡(jiǎn)要病史,,入院日期：2016-03-12,患者：陳秀蘭床號(hào)：30床,主管醫(yī)生：汪琳 副主任醫(yī)師,性別：女年齡：70歲,住院號(hào) 453579,主要診斷：1.冠心病、心功能IV級(jí)2.高血壓3級(jí) 很高危,現(xiàn)病史,5年前因活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、無(wú)放射胸痛，持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解，冠脈造影示：三支血管病變，診斷為“冠

3、心病、心絞痛”，多次建議行“冠脈搭橋術(shù)”患者堅(jiān)持保守治療至今，曾在我院多次住院應(yīng)用硝普鈉，呋塞米，地高辛等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。一周前癥狀加重，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性胸悶，納差，多汗，惡心，無(wú)嘔吐，為進(jìn)一步診治于2016年3月12日14：22以“冠心病，心功能IV級(jí)”為診斷入我科繼續(xù)治療。,現(xiàn)病史,T:36.5℃ P:114次/分 R:22次/分BP:120/70mmHg神志清晰，精神差，間斷胸悶、心悸、胸痛，口唇紫紺，食欲欠佳，

4、睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻導(dǎo)管氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率波動(dòng)在110-120次/分，I級(jí)護(hù)理，告病危。,既往史,冠心病病史5年高血壓病史10年（藥物控制尚可）,家族史,父母已故，死因不詳3兒2女均體健 否認(rèn)家族遺傳性疾病,主要用藥,1.硝普鈉避光泵入（3.12）2.益氣復(fù)脈粉針（3.12-3.18）3.泮托拉唑粉針（3.12）4.甲氧氯普胺注射液（3.12）5.呋塞米注射液（3.12-3.18）

5、6.依諾肝素鈉注射液（3.12-3.18 3.27）7.昂丹司瓊注射液（3.14-3.16）8.頭孢吡肟粉針（3.14-3.21）9.托拉塞米注射液（3.18）10.大株紅景天注射液（3.18）11.復(fù)方氨基酸注射液18AA-V8.06g（3.19）12.還原型谷胱甘肽粉針（3.21）,主要用藥,阿司匹林腸溶片（3.12）阿托伐他丁鈣片（3.12）螺內(nèi)酯（3.12）氫氯吡格雷（3.12）地高辛（3.12）莫沙必

6、利（3.12）四磨湯口服液（3.12）美托樂爾片（3.12）鹽膠囊（3.14）,主要檢查及結(jié)果：,1.體格檢查表情自如，口唇無(wú)發(fā)紺。神志清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，無(wú)眼臉?biāo)[，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，調(diào)節(jié)反射存在，對(duì)光反射靈敏，扁桃體無(wú)腫大，頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈博動(dòng)正常，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，甲狀腺正常，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗糙，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性

7、啰音，下肢輕度指凹性水腫。,化驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)：WBC:14.2×109/L ↑ （3.17）WBC:10.2×109/L ↑ （3.20）WBC:8.9×109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l↑,尿酸：505umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：2.88 mmol/24h↓鈉：127mmol/24h↓氯：82mmol/24h↓C反應(yīng)蛋白：34.6mg/L↑ (3.15) 鈉

8、：128mmol/24h↓氯：80mmol/24h↓ (3.17)肌酐：299Umol/l↑,尿酸：871umol/l↑葡 萄糖：7.19mmol/l↑鉀：3.45mmol/24h↓鈉： 122mmol/24h↓氯78mmol/24h↓ (3.20)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;1340u/l ↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：207u/l ↑肌酐：234umol/l ↑鈉131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;261u/l

9、 ↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：42u/l肌酐：131umol/l ↑鈉131mmol/24,化驗(yàn)室檢查,3.肌鈣蛋白：1255ng/L↑BNP:18907pg/ml↑（3.20）肌鈣蛋白：613ng/L↑ BNP:15741pg/ml↑（3.26）肌鈣蛋白：215.2ng/L↑ BNP:12228pg/ml↑4.血凝常規(guī)正常5. 尿常規(guī) 潛血（+）,心電圖,竇性心律 ST-T段改變（陳舊

10、性心梗）,心臟彩超,左心擴(kuò)大、左心功能減低，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（2015-12-26）,該疾病相關(guān) 知識(shí)學(xué)習(xí),,冠心病,,概念,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,什么是動(dòng)脈粥樣硬化?,是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。,動(dòng)脈粥樣硬化疾病,“現(xiàn)代文明病” 愈演愈烈,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠心病特性,心臟猝死8

11、0%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國(guó)急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/2我國(guó)北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬(wàn)，南方地區(qū)為3-10例/10萬(wàn)，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬(wàn)，南方為2-6例∕10萬(wàn)我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女 可防可控,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味

12、重,缺乏運(yùn)動(dòng),病因,肥胖,職業(yè)(勞累),不能改變的因素,性別男＞女,年齡＞50歲；腦力勞動(dòng)者多見,遺傳,病因,無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型　 缺血性心肌病 猝死型 猝死,

13、,,,臨床分型,,*心絞痛*心肌梗死,冠心病★,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。,心絞痛概念,急性心肌梗死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。,概 念,,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因與發(fā)病機(jī)制,最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣,心肌血氧供需矛盾,,,心絞痛/心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少/心肌血

14、氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,,二. 臨床表現(xiàn),,冠心病臨床表現(xiàn),心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解。,是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。,心律失常低血壓或休克心力衰竭,全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、

15、上腹脹痛,,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。,,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,ECG 心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變， ST段壓低，T波低平或倒置。,心肌梗死動(dòng)態(tài)改變,正 常,急 性 期,特征性改變：

16、 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置,三 診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素,心肌梗死診斷 典型的臨床表現(xiàn)?。?特征性心電圖改變?。?血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定,,心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。即心功能代償期。,心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。亦稱一度或輕度心衰。,心功能分四級(jí),心功能Ⅲ

17、級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。亦稱二度或中度心衰。,心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。亦稱三度或重度心衰。,四、治療要點(diǎn),,1、心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg

18、皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。,5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物 低分子肝素7、他汀類藥物，8、ß受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,,,治療原則,47,針對(duì)該病人提出的護(hù)理問(wèn)

19、題 /護(hù)理措施/效果評(píng)價(jià),,,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3. 體液過(guò)多 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與飲食少低于機(jī)體需要量有關(guān)5.睡眠型態(tài)紊亂:與作息時(shí)間及本身疾病有關(guān)6.焦慮：與病情重，病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病情重，長(zhǎng)期臥床 有關(guān)8.有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)9.知識(shí)缺乏：與缺乏該疾病

20、相關(guān)知識(shí)有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、猝死、導(dǎo)管滑脫,,（一）P:氣體交換受損 與心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血有關(guān)（12/3)目標(biāo)：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。I:1.協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐位，絕對(duì)臥床休息 2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，密切觀察SPO2及呼吸的頻率及節(jié)律變化 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物治療； 4.避免再次受涼，交代家屬開窗通風(fēng)時(shí)要注意保暖O：病人呼吸平穩(wěn)，SPO2》90%，可取平臥位休息

21、，（15/3）,（二）P:活動(dòng)無(wú)耐力 與心肺功能差，組織缺血、缺氧，四肢無(wú)力有關(guān)。（12/3）目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。I：1. 端坐位或半臥位休息，生活護(hù)理由護(hù)士及家屬協(xié)助完成。2.讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素?！　?.病情好轉(zhuǎn)后，逐漸床上適量活動(dòng)，自己翻身及改變臥位，至少每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)

22、，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。O：患者可取平臥位休息　　（15/3）,（三）P:體液過(guò)多 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)（16/2） 　　目標(biāo)：病人心功能較前改善，水腫減輕或消失，電解質(zhì)平衡?！　:1.遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉及利尿劑。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、血氧飽和度改變，嚴(yán)格控制泵入速度，根據(jù)血壓適時(shí)調(diào)節(jié)。觀察藥物療效與毒副作用　　2.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制其他輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制

23、水、鈉攝人?！　?.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。　O:病人心功能較前改善，雙下肢水腫消失，但出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（24/2）,應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物。4、盡量避免夜間使用利尿劑。,（四）p：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食少低于機(jī)體需要量有關(guān)（12/3)目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)電解質(zhì)恢復(fù)正常I: （1）鼻飼流質(zhì)

24、飲食，少量多餐（2）進(jìn)食有足夠的高蛋白高維生素高熱量的食物。（3）進(jìn)食含鉀高的食物，定期檢測(cè)電解質(zhì)的值O:仍低鈉，但出于回升狀態(tài)（28/3）,（五）P：睡眠型態(tài)紊亂 與心臟負(fù)荷重呼吸困難有關(guān)（12/3),目標(biāo):患者夜間睡眠質(zhì)量提高能達(dá)到3-5hI:(1)創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境,根據(jù)情況測(cè)量生命體征 (2)取舒適臥位，保持氣道通暢 (3)必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑0：夜間間斷入睡，平臥位休息（28/3）,（六）P:焦慮 與病情重，病

25、情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（12/3）目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，能積極配合治療I:（1）責(zé)任護(hù)士做好心理護(hù)理，讓患者樹立正確的觀念，以提高病人的信心 （2）讓家屬多陪伴，與患者多溝通交流，了解其心理需求，盡量滿足O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療（28/3）,（七） P：皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （12/3)目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損I:1）保持床單位干燥整潔2）協(xié)助 q2h翻身拍背，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋

26、白高維生素含鉀高的食物。4）每日溫水擦浴，排便后及時(shí)清理5）觀察穿刺部位皮膚，及時(shí)更換留置針，注意做好靜脈保護(hù)。O:皮膚完整無(wú)破損（28/3）,（八） P:有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)（3.12）目標(biāo)：病人排便正常，家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療方法。I:1.多食水果及含纖維素高的食物 2.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾 3、指導(dǎo)腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng) 4.必要時(shí)使用緩瀉劑O：病人排便基本正常

27、（28/3）,（九）P：知識(shí)缺乏 與缺乏該疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)（12/3),目標(biāo):讓家屬及患者了解該方面的知識(shí)，配合治療I:(1)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。 2）向患者家屬宣教該疾病的基本知識(shí),了解患者真實(shí)病情，注意護(hù)理的重要性 3)必要時(shí)教會(huì)患者家屬該疾病的護(hù)理技能 4）教會(huì)患者配合操作的要點(diǎn)0：家屬及患者基本了解，自覺配合治療（28/3）,(十）P:潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、猝死、導(dǎo)管滑

28、脫（16/2)目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生(12/3)I: 1)防范措施到位，嚴(yán)格床旁交接班 2）熟練掌握搶救流程 3）嚴(yán)密觀察病情變化 4）鼻導(dǎo)管、留置針固定良好，保持通暢0：目前無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 (28/3),出院指導(dǎo)1.選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識(shí)： 冠心病、心力衰竭的原因、治療、病程。2.避免心力衰竭的誘因：感染、過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取?.按時(shí)服藥，了解心力

29、衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。4. 積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服感冒流行時(shí)少去公共場(chǎng)所。5.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低脂、易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物。6.活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。,請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),看的出來(lái)是很用心的在做這次查房的每一張幻燈片，但是這次的課件講的內(nèi)容比較基礎(chǔ)，對(duì)