冠心病 ppt課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease）桂林醫(yī)學院附院心內(nèi)科 莫新玲,定義,指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。,Coronary Athero

2、sclerotic Heart Disease,病因,,年齡性別,高血壓,臨床分型,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,急性冠狀動脈綜合征acute coronary syndrome，ACS,不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,,包括：,主要內(nèi)容,心絞痛心肌梗死,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,（一）穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris,是在

3、冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。,,勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,常見誘因,病因與發(fā)病機制,,基本病因—冠狀動脈粥樣硬化,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：,主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常

4、放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,,壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,,休息或含服硝酸甘油可緩解。,實驗室及其他檢查,心電圖　多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈造影,,靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,診斷要點,診斷仍有困難者，可考慮,心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影,,年齡和存在的冠心病

5、危險因素,根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。,治療要點,發(fā)作時的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術 外科治療運動鍛煉療法,休息藥物治療,擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量,,擴張周圍血管，減輕心臟負荷,硝酸酯制劑,①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效,,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加

6、,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術治療,,,,,,,,,,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓,心絞痛的治療—緩解期,1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷

7、，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）,嚴重冠狀動脈狹

8、窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命,,CABG,（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,發(fā)病機制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有血小板聚集,斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀動脈痙攣,,,,,,不穩(wěn)定型心絞痛,,臨床表現(xiàn),①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率

9、增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’s variant angina )；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,嚴重程度分級,,,高,中,低,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作

10、頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,二、心肌梗死(myocardial infarction),病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點,定義,心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少

11、或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,,癥狀體征,疼痛全身癥狀胃腸道癥狀,心律失常低血壓和休克心力衰竭,,疼痛,為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向

12、上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,,,,,,以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。,,,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調或斷裂 心臟破裂:少見 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)

13、性抬高 心肌梗死后綜合征,實驗室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI的定位診斷,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,正后壁,,超聲心動圖,實驗室檢查,血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標記物增高,血清心肌壞死標記物,心肌酶 起病 高峰 恢

14、復 CK-MB 4h16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或 3~4h 11~24h 7~10dcTnT 3~4h 24~48h 10~14d肌紅蛋白 2h

15、 12h 24~48h,,,,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁 室間隔缺損—室間隔破裂栓

16、塞心室壁瘤 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措

17、施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭,五、控制休克,擴溶：低右iv10-20ml/min（皮試）血管活性藥： 應用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。  應用血管擴張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉糾正酸中毒無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術的支持下，即刻行急診P

18、TCA或支架植入或急診CABG,,治療心力衰竭：24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃（心肌順應性下降） 其他促進心肌代謝藥物GIKβ阻滯劑、鈣阻滯劑、ACEI制劑抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mg qd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mg qd,溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,溶栓治療時間窗口,起病時間＜12

19、小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高,①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應證,2. 溶栓禁忌證,絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血

20、管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg,4 冠狀動脈再通指標,① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的S

21、T段迅速回降>50%或恢復至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTC

22、A）和支架（stent）植入術,無癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血

23、 UCG示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓—— 急性心肌缺血—— 局部電生理紊亂—— 致命性心律失常（心室顫動）,Thank yo