冠心病二 ppt課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(二),同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 吳永全,題 錄,一、概述 二、動(dòng)脈粥樣硬化 三、穩(wěn)定型心絞痛 四、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式,因心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌急劇、短暫的缺血與缺氧，引起胸部及附近部位不適癥狀，伴有心肌功能障礙的臨床綜合征

2、。,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,定義,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,心絞痛,疼痛：壓榨性的 部位：在胸骨后 持續(xù)數(shù)分鐘不等 4. 緩解：休息、硝酸甘油5. 誘發(fā)因素：勞累,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)作特點(diǎn),1. 在1-3個(gè)月內(nèi)疼痛性質(zhì)無(wú)變化 2. 部位

3、：無(wú)變化 3. 持續(xù)時(shí)間相近 4. 緩解：休息或用藥 后在相同時(shí)間內(nèi)緩解 5.誘因及程度基本相同,心絞痛發(fā)生的關(guān)鍵問(wèn)題：冠狀動(dòng)脈的供氧與心肌需氧不平衡 供氧↓ 需氧↑,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,影響心肌供氧量和需氧量的各種因素,冠狀動(dòng)脈的供氧不足1.冠

4、狀動(dòng)脈狹窄或部分血管閉塞,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈的供氧不足2.冠狀動(dòng)脈痙攣： 吸煙 神經(jīng)調(diào)節(jié)異常→交感神經(jīng)興奮 體液調(diào)節(jié)異?！鶨ndothelin↑、TXA2 ↑,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈的供氧不足3.冠狀動(dòng)脈血流量下降： 失血 休克 心動(dòng)過(guò)速（舒張期縮短）,穩(wěn)定型心絞痛 St

5、able angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈的供氧不足4.血紅蛋白攜氧量下降： 嚴(yán)重貧血 CO中毒 等,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗量增加 1.心肌氧儲(chǔ)備量極其有限 靜息狀態(tài)下：心肌細(xì)胞攝取氧65%-75% 氧耗量增加:只能依靠冠脈血流量的提高 2.冠脈循環(huán)儲(chǔ)備能力很大 勞累或缺氧時(shí)冠脈血流量可增加4-7倍,

6、穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗量增加 氧耗量增加的決定因素 ●心肌收縮力↑：收縮壓增高 ●心肌張力↑：心臟擴(kuò)大、心室 舒末壓增高 ●心率↑,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,為何心肌缺血缺氧→胸痛？心肌缺血缺氧→局部代謝產(chǎn)物(乳酸、丙酮

7、酸、磷酸或多肽類物質(zhì)) ↑→心臟神經(jīng)傳入纖維→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦產(chǎn)生疼痛→疼痛反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域→胸骨后或其他部位疼痛,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,發(fā)病機(jī)制,（一）冠狀動(dòng)脈病變：1支病變 25%2支病變 25% 3支病變 25%左主干病變 5%-10%無(wú)明顯狹窄 15%,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris

8、,病理與病理生理,增厚的內(nèi)膜,狹窄的管腔,脂質(zhì)沉積,（二）缺血缺氧對(duì)能量代謝的影響 有氧代謝↓ 無(wú)氧代謝↑ 酸性物質(zhì)↑,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,病理與病理生理,（三）缺血缺氧對(duì)心肌舒縮功能的影響 細(xì)胞鈉離子內(nèi)流↑ 細(xì)胞內(nèi)鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放↓ 結(jié)果：心肌收縮舒張功能↓,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pector

9、is,病理與病理生理,（四）缺血缺氧對(duì)心電生理改變的影響缺血缺氧→細(xì)胞膜靜止期低極化 激動(dòng)時(shí)不完全除極→損傷電流→心電 圖ST段偏移,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,病理與病理生理,,（五）缺血缺氧對(duì)左室功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響 缺血缺氧→節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?！?左室收縮舒張功能下降→肺淤血→

10、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,病理與病理生理,（六）心肌頓抑與心肌冬眠 心肌頓抑(Myocardial stunning): 短暫缺血缺氧后恢復(fù)血流，盡管無(wú)心肌壞死，但出現(xiàn)功能異常，1-2周后可復(fù)原 心肌冬眠(Myocardial hibernation): 心肌長(zhǎng)期慢性缺血后恢復(fù)血流，心肌舒縮功能減低，需數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)。,穩(wěn)定型心絞痛 Stable a

11、ngina pectoris,病理與病理生理,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,臨床表現(xiàn),癥狀,部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時(shí)間,緩解方式,胸骨中段或上段后或心前區(qū)，手掌大小范圍，放射痛,胸痛常為壓迫、悶痛或緊縮感，偶伴恐懼或?yàn)l死感覺(jué),體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)，吸煙、寒冷等,3-5min,,休息或藥物,心絞痛分級(jí)(加拿大心臟協(xié)會(huì)，CCS) Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限。通常步行或上樓梯不引 起

12、發(fā)作，但劇烈活動(dòng)可誘發(fā)。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)，休息時(shí)可發(fā)生心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,臨床表現(xiàn),穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,臨床表現(xiàn),體征,平時(shí)一般無(wú)特殊體征發(fā)作時(shí)有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn),,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查-心電圖,1．

13、靜息心電圖：正常占50%最常見(jiàn)的為ST-T改變左束支傳導(dǎo)障礙心律失常,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查心電圖,2．胸痛時(shí)心電圖：胸痛時(shí)ST段改變占95%T波的動(dòng)態(tài)變化假性正?；?靜息時(shí),發(fā)作時(shí),穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查心電圖,3．負(fù)荷心電圖：目的：對(duì)疑診CAD者檢查有無(wú)潛在 心肌缺血指征

14、：疑診CAD，危險(xiǎn)因素患者的篩 查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān) 測(cè)，血運(yùn)重建術(shù)前后評(píng)價(jià)禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≥0.1mV持續(xù)2min.,平板負(fù)荷試驗(yàn),,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查心電圖,4．動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）： 3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖目的：監(jiān)測(cè)心律失常

15、 監(jiān)測(cè)ST段動(dòng)態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖,1．靜息超聲心動(dòng)圖 心臟大小 室壁厚度 室壁運(yùn)動(dòng)情況 收縮功能,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖,2．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 分類：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 藥

16、物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)：①心肌缺血范圍與程度 ②室壁運(yùn)動(dòng)異常：運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng) 消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、室壁瘤,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查放射性核素檢查,①201TI-心肌顯像 靜息時(shí)201TI顯像灌注缺損-心肌梗死 運(yùn)動(dòng)后顯像灌注缺損-冠狀動(dòng)脈缺血 ②放射性核素心室造影 ③正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET）

17、 判斷心肌血流灌注 了解心肌代謝情況,穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn),,穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查心導(dǎo)管檢查,①心導(dǎo)管檢查的價(jià)值： 了解心室腔大小、左室功能、冠狀動(dòng)脈情況②冠狀動(dòng)脈造影：確診冠心病 冠狀動(dòng)脈狹窄程度Ⅰ級(jí)： 25%-49%Ⅱ級(jí)：50%-74%Ⅲ級(jí)：75%-99%Ⅳ級(jí)：100%,冠脈造影

18、過(guò)程,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查血管內(nèi)超聲與血管內(nèi)多普勒血流速度檢測(cè),①血管內(nèi)超聲： 管壁的病變 斑塊的性質(zhì)②血管內(nèi)多普勒血流速度檢測(cè)： 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備,CAD診斷：新方法,,,,A,B,A,血管內(nèi)超聲(IVUS)測(cè)量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活動(dòng)病變,B,,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectori

19、s,診斷與鑒別診斷,診斷,典型病例,不典型病例,鑒別診斷,1. 急性心肌梗死 2. 不穩(wěn)定型心絞痛 3.其他原因的心源性 胸痛 4. 消化系統(tǒng)疾病 5.  胸壁疾病 6. 心臟神經(jīng)癥,,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,治療,發(fā)作時(shí)治療,休息藥物（硝酸酯類）,穩(wěn)定型心絞痛 Stable

20、angina pectoris,治療,緩解期治療,藥物：硝酸酯類β-受體阻滯劑*鈣通道阻滯劑抗血小板藥物*調(diào)脂藥物*,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,治療,介入治療PCI,改善生活治療 降低心血管事件,指征：對(duì)疑似冠心病未能確診或心絞痛；藥物治療療效不佳或有高危因素的疑似冠心病者，建議冠脈造影或必要的PCI治療,,,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris

21、,治療,外科手術(shù)治療CABG,手術(shù)治療適應(yīng)證： ①多支病變合并糖尿病 ②高危左主干病變 ③合并有室壁瘤需手術(shù)切除者 ④不適合做介入干預(yù)者,思考題一例男性患者，62歲，發(fā)作性胸痛2個(gè)月，每周發(fā)作1次，每次均在早晨上班快步行走中發(fā)作，持續(xù)約3-4分鐘，服硝酸甘油可緩解。既往有高血壓、吸煙史。入院查靜息心電圖正常。考慮： ①初步診斷？ ②下一