壓瘡診療及護(hù)理新進(jìn)展

1、,壓瘡護(hù)理及診療新進(jìn)展,主要內(nèi)容：,壓瘡的定義,壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位,壓瘡的最新分期,壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防,更新的背景及意義,2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會(huì)議上，參會(huì)者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語(yǔ)。,.,更新的背景及意義,由美國(guó)壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語(yǔ)改為“壓力性損傷

2、”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術(shù)語(yǔ)更改更能準(zhǔn)確地描述其損傷。先前的分期系統(tǒng)中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個(gè)階段損傷定為壓力性潰瘍會(huì)導(dǎo)致觀念混亂。,除了壓力性損傷術(shù)語(yǔ)發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會(huì)議中同意將

3、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。,名稱的演變,名稱的演變,1950年“褥瘡”（bedsores）,“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressure ulcer,9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上,組織永久性損傷,最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義,壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛

4、。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。,Pressure Injury:A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medi

5、cal or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of s

6、oft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.,壓力引起壓瘡的機(jī)制,正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35

7、mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡,壓瘡概況,有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。,,壓瘡的好發(fā)部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,壓瘡的三力作用,損傷深層的組織,損傷皮膚表皮,造成皮膚缺血性損害,NPUAP 2007壓瘡分期,深部組織損傷Deep Tissue

8、 Pressure InjuryⅠ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable Pressure Injury,,,,,1,2,3,4,深部組織損傷患者照片,,,,,皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色 完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。

9、深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。,,該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),1期壓瘡剖面圖和模型,1期壓力性損傷：,指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）

10、局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。,2期壓瘡組織剖面圖和患者照片,2期壓力性損傷：,部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(M

11、ASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,,,,,3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,3期壓力性損傷：,全層皮膚缺

12、損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,4期壓力性損傷：,全層皮膚和組織的損失，潰瘍面

13、暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)常可見。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,不明確分期的患者照片,,全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3 期或4 期

14、壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。,不明確分期的壓力性損傷,壓瘡的危害性,1.肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命2.精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療3.經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入4.對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛5.醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系 做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病

15、人的康復(fù)尤為重要！,如 何 預(yù) 防？,,壓瘡的預(yù)防,措 施,護(hù)理目標(biāo),評(píng) 估,1. 易患人群的評(píng)估2. 易患部位的評(píng)估3. 危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表,患者無(wú)壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低,,患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，如果存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免

16、的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS） RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。,Braden評(píng)分表,,入院評(píng)估方式及上報(bào)流程,1.首次評(píng)估：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果Braden≤12分需填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治申報(bào)表。Braden ≤9分需填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)申報(bào)與防治申報(bào)表及難免壓瘡申報(bào)表。 評(píng)分結(jié)果Braden大于12分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治申報(bào)表并科室自控。15—18分 每周一次 10—12分 高危 每周或隔

17、日評(píng)13—14分 每周兩次 ≤9分及高危 每日評(píng)估,醫(yī)院上報(bào)流程,根據(jù)病員病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估院外或其他方式帶入需要填寫： 1.已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施 2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治申報(bào)表 3.已患?jí)函彽怯洷緹o(wú)壓瘡高危填寫： 1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治申報(bào)表 2.難免壓瘡申報(bào)表 3.壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估表,,傷口的局部評(píng)估1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色

18、5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？10.疼痛？,預(yù)防措施---減 壓,,避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身,,,,保護(hù)骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,,,,1、了解營(yíng)養(yǎng)狀況2、

19、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班,七勤,預(yù)防壓瘡,1.頻繁、過度清潔皮膚,,,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在

20、一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,,,,,壓瘡治療-敷料的選擇,選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：,傷口大小、深度和位置,傷口床情況,滲液水平,傷口周圍皮膚情況,出現(xiàn)瘺管或潛行,敷料更換頻率,,疼痛和舒適度,病人的頭,病人的腳,深傷口三維面積長(zhǎng)×寬×深（使用探針）結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度傷口體積：傷口注水拍照,傷口測(cè)量——面積和體積,傷口尺 棉 棒

21、 換藥器械,使用測(cè)量工具或參照物,1、傷口的解剖部位、大小、深度（cm）、達(dá)肌肉、筋膜、骨、關(guān)節(jié)2、傷口基部顏色：黑、黃、暗紅/鮮紅色、粉紅3、黑痂/黃痂、壞死組織:大小或所占%4、竇道/潛行部位、大小,傷口的記錄情況——傷口描述,5、傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫 正常肉芽組織新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血,傷口的記錄情況——傷口描述,6、滲出液性狀稀

22、薄：黃色-清亮、淡血性粘稠：白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色7、滲出液量少量—傷口表面濕潤(rùn)，＜5ml/24h，沾濕敷料10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100%,傷口的記錄情況——傷口描述,8、傷口邊緣及周圍皮膚顏色:粉紅、鮮紅、暗紅、灰白、黑色彈性、硬化、水腫、完整性、浸潤(rùn)、糜爛.紅腫、發(fā)熱、疼痛,傷口的記錄情況——傷口描述,9、傷口氣味（感染）--糞臭（金葡感染） --腐臭（G - /厭氧菌）--腥臭（綠