壓瘡管理新進(jìn)展drivingtozero

1、壓瘡管理新進(jìn)展,Driving to zero,內(nèi)容,2016NPUAP最新定義與分期壓瘡預(yù)防的重要性壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓瘡治療新進(jìn)展護(hù)理記錄要點(diǎn),,2016NPUAP最新定義與分期,NPUAP最新專家共識（2016.4.13）,在NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)中由“壓力性損傷”取代“壓瘡”，以更準(zhǔn)確的描述壓力性損傷，包括皮膚完整和潰瘍在過去的分期系統(tǒng)中1期壓瘡和深部組織損傷指受損而完整皮膚，而其它分期指開放性潰瘍。將各期損傷均命名

2、為壓瘡可造成困擾分期由阿拉伯?dāng)?shù)字取代羅馬數(shù)字用“深部組織損傷”取代“疑似深部組織損傷”,壓力性損傷的定義壓力性損傷是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其它器具相關(guān)這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛這種損傷是由強(qiáng)和/或持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響,醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：這是從病因角度的定義醫(yī)療

3、器械相關(guān)壓力性損傷是由于使用診斷或治療目的器械所引起的。所導(dǎo)致的組織損傷通常與所使用器械的形狀相吻合。損傷可按照分期系統(tǒng)進(jìn)行分期粘膜壓力性損傷：粘膜壓力性損傷發(fā)生在粘膜，損傷部位使用過醫(yī)療器械。由于組織解剖結(jié)構(gòu)的原因，現(xiàn)有分期系統(tǒng)不適用于粘膜壓力性損傷,1期壓力性損傷：皮膚完整，指壓不變白的紅斑,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，在膚色深的區(qū)域表現(xiàn)有所不同。出現(xiàn)指壓不變白的紅斑或感覺、溫度或硬度改變可早于外觀變化。但其顏色可能與周圍

4、皮膚不同。顏色上得變化不包括紫色或栗色改變，這些改變提示深部組織壓力性損傷。,白色人種1期壓力性損傷,非白色人種1期壓力性損傷,水腫皮膚1期壓力性損傷,2期壓力性損傷：部分皮層缺失，真皮暴露,部分皮層缺失，伴真皮暴露。創(chuàng)面有活力，呈粉紅色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的漿液性水皰。脂肪組織不可見，深部組織不可見。無肉芽組織、腐肉及焦痂。這些損傷通常由骨盆皮膚不良微氣候和剪切力，以及足跟皮膚的剪切力所致。潮濕相關(guān)性皮膚損傷（MA

5、SD），包括失禁相關(guān)性皮炎（IAD）、皮膚皺褶處皮炎（ITD）、醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（MARS）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒燙傷、擦傷）等不應(yīng)使用2 期壓力性損傷來描述。,2期壓力性損傷,3期壓力性損傷：全皮層缺失,全層皮膚缺失，潰瘍可見皮下脂肪，通?？梢娙庋拷M織和傷口邊緣卷曲?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂。組織損傷深度依解剖學(xué)位置而不同；脂肪多的部位可進(jìn)展為非常深的傷口?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨并未外露。當(dāng)腐肉

6、或焦痂掩蓋組織缺失深度時，即不可分期壓力性損傷。,3期壓力性損傷,3期壓力性損傷伴邊緣卷曲,4期壓力性損傷：全層皮膚及組織缺失,全層皮膚和組織缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼的暴露或可直接觸及?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂。通常會有邊緣卷曲、潛行和/或竇道。損傷深度依解剖學(xué)位置而不同。當(dāng)腐肉或焦痂掩蓋組織缺失的深度時，即為不可分期壓力性損傷。,4期壓力性損傷,不可分期壓力性損傷：深度未知的全層皮膚和組織缺失,全層皮膚和組織缺失

7、，因創(chuàng)面被腐肉或焦痂掩蓋，潰瘍內(nèi)組織損傷程度難以確定。當(dāng)腐肉或焦痂被去除，可顯示3期或4期壓力性損傷。位于缺血下肢或足跟部的穩(wěn)定型焦痂（如干燥、緊密附著、完整而無紅斑或波動感）不應(yīng)去除。,不可分期壓力性損傷，覆蓋腐肉及焦痂,不可分期壓力性損傷，覆蓋黑色焦痂,深部組織壓力性損傷,深部組織壓力性損傷：持續(xù)存在指壓不變白的深紅、栗色或紫色皮膚改變皮膚呈完整或不完整，伴局部區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)存在的指壓不變白的深紅色、栗色、紫色皮膚改變或表皮分離

8、顯露深色創(chuàng)面或形成充血的水皰。疼痛和溫度改變通常早于皮膚顏色變化。皮膚顏色改變在膚色深的區(qū)域表現(xiàn)有所不同。該損傷由骨骼-肌肉界面強(qiáng)和/或持久的壓力和剪切力所導(dǎo)致。,傷口可迅速演變而顯現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度，或可愈合而不發(fā)生組織缺失。當(dāng)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它潛在結(jié)構(gòu)顯露，提示存在全層皮膚壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。不可使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)病變型或皮膚病變等情況,深部組織壓力性損傷

9、,壓瘡預(yù)防的重要性,壓瘡相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù),據(jù)估計美國每年有250萬患者送至急救機(jī)構(gòu)治療壓瘡，其中有6萬名死于壓瘡相關(guān)并發(fā)癥壓瘡發(fā)生率因機(jī)構(gòu)而異，醫(yī)院：0.4-38%專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)：2.2-23.9%居家護(hù)理：0-17%,Tschannen D, Bates O, Talsma A, Guo Y. Patient specific and surgical characteristics in the development of

10、pressure ulcers. Am J Crit Care，2012;21(2):116–25Cuddigan J, Berlowitz DR, Ayello EA. Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, VA: NPUAP, 2001,2000年1月至2012年12月期間壓瘡流行病學(xué)數(shù)

11、據(jù)一覽,National Pressure Ulcer Advisory Panel. European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatmet of Pressure Ulcer: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Ca

12、mbridge Media: Perth, Aust,壓瘡帶來沉重的醫(yī)療成本,Sammon M, Dunk AM, Verdú J . Advances in pressure ulcer prevention and treatment, Wounds International, November 2015,壓瘡給患者身心健康造成的損害,疼痛、潰瘍外觀、氣味和滲液對生活質(zhì)量帶來深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，包括情緒、生理、心理和社交,

13、挫折,恥辱,焦慮,疼痛,氣味,害怕,孤獨(dú),內(nèi)疚,壓瘡給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的損害,美國每年壓瘡相關(guān)的法律訴訟在17,000起以上。在醫(yī)療領(lǐng)域的訴訟中，壓瘡居第二位，排在過失致死之后，在跌倒和精神損害之前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，壓瘡的發(fā)生可導(dǎo)致占用護(hù)理時間、影響醫(yī)院績效等級評定、帶來醫(yī)療糾紛風(fēng)險，以及影響醫(yī)院的聲譽(yù),Are we ready for this change? Ictiber 2014. Agency for Healthcare Res

14、earch and Quality. Rockvile. MD. Http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/pressureulcertoolkit/putool1.html,壓瘡管理越來越受到重視,一項(xiàng)針對美國圍手術(shù)期護(hù)士的調(diào)研，以確定優(yōu)先級最高的患者安全問題，結(jié)果顯示壓瘡預(yù)防排在第5位對住院患者盡早采取壓瘡預(yù)防措施是關(guān)鍵,AORN Journal April 20

15、13 Vol 97 No 4,,,,預(yù)防壓瘡,患者安全,護(hù)理質(zhì)量,預(yù)防壓瘡的成本遠(yuǎn)低于治療壓瘡的成本,2013年一項(xiàng)研究表明治療壓瘡的成本約為預(yù)防壓瘡的3.6倍2015年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示：,Demarre L, Van Lancker A, Van Hecke A, et al. The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review.

16、Int J Nurs Stud (2015)Santamaria, N. et al., The cost-benefit of using soft silicone multilayered foam dressings to prevent sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients. International Wound Jour

17、nal, 2013.,21,,,,,,,,,,,,壓瘡治療成本1.71-470.49歐元/人/日,壓瘡預(yù)防成本2.65-87.57歐元/人/日,*FootnoteSource:Source,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展,壓瘡發(fā)生機(jī)理,風(fēng)險因素,外部作用力作用力大小作用力持續(xù)時間作用力類型（剪切力、壓力、摩擦力）,個體易感性和耐受性個體組織的力學(xué)性能個體組織及骨骼形態(tài)個體生理機(jī)能及修復(fù)能力個體組織的傳輸和熱性能,內(nèi)部應(yīng)力應(yīng)變

18、,損傷閾值,發(fā)生壓瘡？,Coleman S，Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review, International Journal of Nursing Studies. 2013; e-pub,壓瘡風(fēng)險評估——評估時機(jī),2014版國際壓瘡指南建議：風(fēng)險評估必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者。（SOE=C；SOR=??）

19、根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險評估。（SOE=C；SOR=?）當(dāng)患者病情發(fā)生變化時，應(yīng)再次進(jìn)行風(fēng)險評估（SOE=C；SOR= ??）,壓瘡風(fēng)險評估——評估工具的使用,風(fēng)險評估工具的用途及局限性：可用于確定已知的多重風(fēng)險因素，而并不能準(zhǔn)確預(yù)測壓瘡的發(fā)生，因此必須結(jié)合臨床判斷若選擇風(fēng)險評估工具作為結(jié)構(gòu)化工具進(jìn)行風(fēng)險評估，應(yīng)另行考慮其他因素（如灌注，皮膚狀態(tài)和其他相關(guān)風(fēng)險）作為綜合性風(fēng)險評估的組成部分使用風(fēng)險評估工具時，選

20、擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的,三種評估壓瘡風(fēng)險工具與最新流行病學(xué)研究的比較,,關(guān)鍵風(fēng)險因素,應(yīng)考慮這些風(fēng)險因素的影響,,應(yīng)考慮這些風(fēng)險因素的潛在影響,,壓瘡風(fēng)險評估——全面的皮膚評估,全面的皮膚評估以及時發(fā)現(xiàn)任何顏色改變、褪色、溫度、緊致度及濕度的改變皮膚評估應(yīng)包括醫(yī)療器械下方或周圍的皮膚因患者情況可能迅速發(fā)生變化，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行皮膚評估以確保干預(yù)措施的有效性絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取每天至少進(jìn)行一次皮膚評估當(dāng)護(hù)理人員換班時應(yīng)

21、進(jìn)行皮膚評估患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行皮膚評估,執(zhí)行壓瘡預(yù)防規(guī)范,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與制定并執(zhí)行整合了壓瘡預(yù)防關(guān)鍵內(nèi)容的護(hù)理規(guī)范（例如SSKIN集束化壓瘡管理方案），并根據(jù)患者具體風(fēng)險因素制定個性化干預(yù)措施與患者及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員充分溝通壓瘡預(yù)防干預(yù)措施的必要性，有助于有效落實(shí)干預(yù)措施應(yīng)定期教育和培訓(xùn)護(hù)理人員，包括壓瘡風(fēng)險識別、壓瘡預(yù)防及治療,尤其應(yīng)重視直接的壓力再分布無法移動的患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險高，應(yīng)鼓勵其頻繁調(diào)整體位，至少每4-6小時一次對無法

22、自行調(diào)整體位者，應(yīng)啟用體位調(diào)整時間表，如條件允許，可安排一定時間坐在床旁椅子上，對臥床壓瘡風(fēng)險患者應(yīng)采取足跟部減壓措施,National Insitute for Health and Care Excellence. Putting NICE guidance into practice. Costing statement: Pressure ulcers. Implementing the NICE guideline on pr

23、essure ulcers (CG179), 2014,增進(jìn)皮膚健康是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵維持一定程度的皮膚水化對皮膚完整性很重要，通過攝入足夠的營養(yǎng)和水分過多的潮濕會影響皮膚功能以及對外界損害的抵抗力，對尿糞失禁患者應(yīng)采用合適的隔離產(chǎn)品來降低皮膚破損的風(fēng)險,Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence associated derma

24、titis: moving prevention forward. Wounds International 2015,集束化壓瘡管理方案-SSKIN,確保對尿/糞失禁、汗液或滲液采取適合的管理結(jié)合結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案以維持皮膚完整性,鼓勵患者規(guī)律的攝入食物和水，必要時進(jìn)行輔助必要時請營養(yǎng)師會診,敷料在壓瘡預(yù)防中的角色,除了使用專用壓力再分布支撐面，預(yù)防性使用敷料可提供額外的減壓作用，尤其針對壓瘡高風(fēng)險患者，包括：重癥患者手術(shù)患者

25、骨科及創(chuàng)傷患者,支撐面Support surface,皮膚檢查Skin inspection,保持移動Keep moving,失禁與潮濕Incontinence and moisture,營養(yǎng)與皮膚水化Nutrition and hydration,預(yù)防性使用敷料Prophylactic dressing,預(yù)防性使用泡沫敷料的證據(jù),2013年Santamaria et al開展的一項(xiàng)針對針對成人ICU患者的RCT研究，實(shí)

26、驗(yàn)組采用硅酮泡沫敷料用于足跟和骶尾部，對照組采取標(biāo)準(zhǔn)壓瘡預(yù)防措施，結(jié)果顯示使用泡沫敷料可顯著降低壓瘡發(fā)生率,2002年Torra et al開展的一項(xiàng)多中心開放性對照研究，實(shí)驗(yàn)組采用非粘性足跟型泡沫敷料（Allevyn Heel）用于足跟部，對照組采取保護(hù)性繃帶，結(jié)果顯示使用非粘性足跟泡沫敷料可顯著降低足跟部壓瘡發(fā)生率,Torra i Bou JE, Rueda López J, Camañes G, Herrero

27、 Narváez E, Blanco Blanco J, Ballesté J, Hernández Martínez-Esparza E, Aneas Alcántara J, Verdú Soriano J. Rev ROL Enf 2002; 25 (5): 370-376,相對風(fēng)險（保護(hù)性繃帶 Vs Allevyn Heel） RR=13.42 (IC 95%: 3.

28、31-54.3),2012年Brindle等人開展的一項(xiàng)針對ICU高風(fēng)險患者的研究，實(shí)驗(yàn)組患者在骶尾部應(yīng)用有邊型硅酮泡沫敷料，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率為2%（1/50），對照組為11.4%（4/35）。,2012年Walsh等人開展的一項(xiàng)在ICU開展的小樣本研究（N=62）顯示對壓瘡高風(fēng)險患者使用有邊型硅酮泡沫敷料后在2年內(nèi)骶尾部壓瘡發(fā)生率由20%下降為4.8%。,2014版國際壓瘡預(yù)防與治療指南——建議在骨性

29、突起部位（如足跟、骶尾）使用聚氨酯泡沫敷料，預(yù)防經(jīng)常受到摩擦力和剪切力作用人體部位壓瘡的發(fā)生 (SOE:B,SOR：?),Pablo López and José Verdú,Pablo López and José Verdú,預(yù)防性敷料的特性各不相同，選擇適合患者個體和臨床使用的敷料很關(guān)鍵,壓力再分布當(dāng)壓力作用于皮膚時，尤其在骨隆突部位，使皮膚及下方軟組織發(fā)生變形敷料結(jié)

30、構(gòu)必須具備減輕壓力及壓力再分布的作用，從而進(jìn)一步影響作用于皮膚的剪切力,減少剪切力和摩擦力淺表的皮膚改變主要由作用于皮膚的摩擦力所致研究已表明敷料可減少摩擦力，并降低作用于皮膚和皮下組織的局部剪切力。這可能取決于敷料的結(jié)構(gòu)、層數(shù)、面積、粘膠類型(如硅酮粘膠)以及對皮膚的保護(hù)作用,管理溫度和濕度皮膚濕度改變（例如由于皮膚界面汗液積聚）可能增加淺表壓瘡風(fēng)險敷料結(jié)構(gòu)可能影響水分保留及近皮膚側(cè)的濕度敷料對經(jīng)皮水蒸氣損耗(TWEL)的管

31、理作用對優(yōu)化皮膚表面濕度以預(yù)防壓瘡起到關(guān)鍵的作用,Gefen, A. The biomechanics of heel ulcers. J Tissue Viability 2010;19:124–31Ohura N, Ichioka S, Nakatsuka R, Shibata M. Evaluating dressing materials for the prevention of shear force in the tre

32、atment of pressure ulcers. J Wound Care 2005;14(9):401–4Call E, Pedersen, Bill B et al. Microclimate impact of prophylactic dressings using in-vitro body analog method. WOUNDS 2013; 25(4):94–103,,一項(xiàng)最新研究比較10種敷料的減壓效果,,,,壓

33、力傳感器,高彈性聚氨酯泡沫：模擬床墊,泡沫敷料,2.26kg錐形重物——模擬臥位人體骶尾部,不同敷料減壓后的壓力值(mmHg),研究結(jié)果：泡沫敷料中愛立敷的減壓作用最強(qiáng)，其中非粘性敷料為36mmHg，粘性敷料為44mmHg，硅酮粘膠泡沫敷料有邊型為47mmHg薄型水膠體敷料的減壓作用最弱，為67mmHg研究結(jié)論：敷料的減壓效果不僅與材料類型有關(guān)，而且與具體產(chǎn)品有關(guān),對照組:未使用敷料,,泡沫敷料,,水膠體敷料,低粘吸收敷料,

34、親水纖維敷料,氫化聚合物敷料,JOURNAL OF WOUND CARE VOL 2 4 , NO 1 1 , NOVEMB ER 2 0 1 5,三種敷料減壓效果比較：志愿者試驗(yàn),不同泡沫敷料足跟減壓效果對比5名健康志愿者佩戴不同敷料每人足跟部放置4個壓力感受器,2024/2/28,Experimental evaluation in order to compare the pressure reduction properti

35、es of three dressings with specific shape for heels, 2007 EWMA* Waterflow 2009,超過17mmHg即有壓瘡的風(fēng)險 *,愛立敷-大小孔泡沫結(jié)構(gòu)的減壓優(yōu)勢,,減壓更有效,過軟，受壓后塌陷,過硬,減壓作用有限,軟硬適中，有效減壓,大孔,小孔,大小混合孔,2014國際壓瘡防治指南建議——在每次更換敷料時或至少每天評估皮膚是否有發(fā)生壓瘡的跡象，并確保預(yù)防性敷料使用的正

36、確性. （SOE：C，SOR：?）,預(yù)防性使用敷料與徹底、規(guī)律的評估皮膚并不對立，因此有些敷料在設(shè)計上便于評估。,非粘性泡沫敷料,硅酮粘膠泡沫敷料,器械相關(guān)壓瘡,可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管造口、吸氧面罩）壓瘡?fù)ǔＥc器械形狀吻合多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部,器械相關(guān)壓瘡預(yù)防要點(diǎn)：應(yīng)選擇合適的器械尺寸，確保正確的定位和護(hù)理，經(jīng)常檢查皮膚，從而使皮膚損傷的風(fēng)險最小

37、化當(dāng)患者病情允許時，定期調(diào)整器械定位是關(guān)鍵。至少應(yīng)每班調(diào)整一次,Fletcher J. Device related pressure ulcers Made Easy. Wounds UK 2012; 8(2)Black J, Alves P, Brindle CT et al. Use of wound dressings to enhance prevention of pressure ulcers caused by me

38、dical devices. Int Wound J 2015;12(3):322–7,2014版國際壓瘡預(yù)防與治療指南建議——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防,1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=??）2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=??）3.為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。（SOE=C；SOR=??）,4、考慮預(yù)防性使用敷料來預(yù)防醫(yī)療器械

39、相關(guān)壓瘡 （SOE：B，SOR：?）,避免預(yù)防性敷料過多疊加導(dǎo)致器械-皮膚界面壓力增加,選擇預(yù)防性敷料時應(yīng)考慮： 敷料對潮濕和微氣候的管理作用，尤其用于那些可接觸體液/引流液的醫(yī)療器械時（如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)管）易于應(yīng)用和去除便于規(guī)律檢查皮膚緊密貼合器械下方敷料的厚度器械所在解剖部位 器械的類型和使用目的(SOE：C,SOR：??),難免壓瘡定義：即使采取了以下措施，患者仍然發(fā)生了壓瘡評估患者的臨床情況及壓瘡風(fēng)險因素根

40、據(jù)個體需求、護(hù)理目標(biāo)以及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)范制定并執(zhí)行干預(yù)措施監(jiān)測并評估干預(yù)措施的作用酌情調(diào)整護(hù)理方法,注意壓瘡發(fā)生之后，對護(hù)理過程進(jìn)行評估才能判斷是否為難免壓瘡不可事先判斷患者會發(fā)生難免壓瘡,Ostomy Wound Management 2011;57(2):24–37,壓瘡：可避免的還是難免的？,大多數(shù)壓瘡是可避免的并非所有壓瘡都是可避免的存在一些患者的病情使壓瘡的發(fā)生不可避免存在一些情況或條件限制了預(yù)防性干預(yù)措施壓力再分

41、布支撐面不能取代翻身和體位調(diào)整血流動力學(xué)不穩(wěn)定而無法承受身體移動，可能使壓瘡發(fā)生不可避免,2010 NPUAP專家共識意見——,Ostomy Wound Management 2011;57(2):24–37,當(dāng)局部組織灌注極差的情況下，任何程度的壓力都足以引起壓瘡存在“皮膚衰竭”的情況，“皮膚衰竭”并不等同于壓瘡如果患者無法維持營養(yǎng)和水分狀態(tài)，且禁止人工營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，可能導(dǎo)致難免壓瘡的發(fā)生并非所有的醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡都是可以

42、避免的即使外部壓力被充分緩解，皮膚并非總能存活,Ostomy Wound Management 2011;57(2):24–37,2014 NPUAP專家共識意見——在特定臨床情況下，哪些風(fēng)險因素增加了發(fā)生難免壓瘡的可能性？心肺狀態(tài)、血液動力學(xué)穩(wěn)定性、床頭抬高的影響、感染性休克、肢體水腫、營養(yǎng)、燒傷、制動、醫(yī)療器械、脊髓損傷、終末期疾病,J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):1-2

43、2,難免壓力性損傷：學(xué)術(shù)現(xiàn)狀與共識結(jié)論,當(dāng)患者心肺狀態(tài)有顯著改變，并且在數(shù)分鐘內(nèi)未恢復(fù)到基線水平，可能會發(fā)生難免壓瘡（86-91%達(dá)成共識）當(dāng)調(diào)整患者體位后，血液動力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生改變，需要持續(xù)的血管加壓藥支持，可能會發(fā)生難免壓瘡（91-93%達(dá)成共識）因治療的要求需持續(xù)抬高床頭30度以上，可能會發(fā)生難免壓瘡（86-91%達(dá)成共識）感染性休克和/或全身炎癥反應(yīng)綜合征增加了發(fā)生難免壓瘡的可能性（83-89%達(dá)成共識）全身大面積水腫增

44、加了發(fā)生難免壓瘡的風(fēng)險（91-95%達(dá)成共識）,J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):1-22,嚴(yán)重?zé)齻黾恿税l(fā)生難免壓瘡的可能性（81-91%達(dá)成共識）血液動力學(xué)不穩(wěn)定或危重癥/重傷患者，當(dāng)處理威脅生命的臨床情況必須優(yōu)先于保護(hù)皮膚的干預(yù)措施時，可能會發(fā)生難免壓瘡（91-100%達(dá)成共識）制動可能增加發(fā)生難免壓瘡的可能性（90-96%達(dá)成共識）當(dāng)支持生命、血管通路或其它治療性醫(yī)療器械

45、不允許翻身和調(diào)整體位，發(fā)生難免壓瘡的可能性增加(83%-87%達(dá)成共識)患者因不穩(wěn)定的骨盆骨折或脊髓損傷而禁止翻身，發(fā)生難免壓瘡的可能性增加（96%達(dá)成共識）,J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):1-22,患者因患有終末期疾病而無法活動其發(fā)生難免壓瘡的風(fēng)險增加（83-90%達(dá)成共識）營養(yǎng)不良患者合并多種合并癥，其發(fā)生難免壓瘡的風(fēng)險增加（91%達(dá)成共識）惡液質(zhì)患者發(fā)生難免壓瘡的風(fēng)險增

46、加（87-100%達(dá)成共識）當(dāng)醫(yī)囑要求禁止調(diào)整、重新放置治療性器械，或禁止在治療性器械下加襯墊，可能發(fā)生器械相關(guān)的難免壓瘡(80-82%）難免壓瘡確實(shí)會發(fā)生（95-100%達(dá)成共識）,J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):1-22,壓瘡治療新進(jìn)展,傷口評估與治療-傷口床準(zhǔn)備及TIME原則,新型親水性纖維敷料：凝膠強(qiáng)度高，便于完整去除,傳統(tǒng)親水纖維,愛樂膚,愛樂膚親水性纖維敷料的凝膠強(qiáng)度

47、為傳統(tǒng)親水性纖維敷料的3.5倍以上,Day 0, 骶尾部III期壓瘡，清創(chuàng)后,使用愛樂膚+愛立敷1周,使用愛樂膚+愛立敷2周,濕強(qiáng)度對比 kgfcm-1,傷口Wound,傷口床Wound bed,傷口邊緣 Wound edge,傷口周圍皮膚Periwound skin,組織類型 滲液 感染,浸漬表皮脫落皮膚干燥角化過度胼胝濕疹,浸漬脫水潛行卷邊,一項(xiàng)2013-2014年開展的全球范圍質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)臨床專業(yè)人士

48、在實(shí)際工作中將傷口分為相互區(qū)別又相互聯(lián)系的三個方面,傷口評估三角形法則,Dowsett C, Gronemann M, Harding K. Taking wound assessment beyond the wound edge. Wounds International 2015; 6(1): 6–10.Ousey K, Stephenson J, Barrett S, et al. Wound care in five Eng

49、lish NHS Trusts: results of a survey.Wounds UK 2013; 9(4): 20–8. Cartier H, Barrett S, Campbell K, et al. Wounds International 2014; 10(4): 26–30.,一項(xiàng)覆蓋5家英國NHS信托醫(yī)院(N=4772)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)70%的患者存在干燥、浸漬、剝脫和發(fā)炎等傷口周圍皮膚問題一項(xiàng)最近的研究顯示60-70

50、%的傷口(N=958)，周圍皮膚存在問題或不健康，取決于滲液水平,傷口床Wound bed,傷口邊緣 EWound edge,評估傷口：惡化無進(jìn)展改善首診,去除無活性組織（清創(chuàng)）管理滲液（e.g.選擇對因治療-壓力療法/合適的敷料）管理細(xì)菌負(fù)荷（e.g.抗菌劑）水化傷口床（e.g.水凝膠）保護(hù)肉芽/上皮組織（e.g. 非粘性敷料）,傷口周圍皮膚Periwound skin,管理滲液（e.g.選擇對因治療-壓力療法/

51、合適的敷料）保護(hù)皮膚（e.g. 防護(hù)產(chǎn)品/防止損傷敷料，避免過敏原）水化皮膚（e.g.潤膚劑）去除無活性組織（清創(chuàng)）,管理滲液（e.g.選擇對因治療-壓力療法/合適的敷料）水化傷口邊緣（e.g.防護(hù)霜）去除無活性組織（清創(chuàng)）保護(hù)肉芽/上皮組織（e.g. 非粘性敷料）,Dowsett C, Gronemann M, Harding K. Taking wound assessment beyond the wound edge

52、. Wounds International 2015; 6(1): 6–10.,使用傷口評估三角形法則制定傷口管理方案,定期進(jìn)行準(zhǔn)確的傷口評估對確保正確的診斷以及制定護(hù)理方案很重要確定治療目標(biāo)，e.g. 100%形成肉芽組織/傷口愈合若經(jīng)2-4周治療后無改善跡象，重新評估治療方案或轉(zhuǎn)診至?？迫耸?壓瘡治療-敷料的選擇,選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：,傷口大小、深度和位置,傷口床情況,滲液水平,傷口周圍皮膚情況,出現(xiàn)瘺管或潛行,敷料更換頻

53、率,,疼痛和舒適度,2014版國際壓瘡預(yù)防與治療指南-生物膜,下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4 周以上過去2 周內(nèi)無任何愈合跡象臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征抗菌治療無效（SOE=C；SOR=?）考慮使用組織活檢和顯微鏡法判定是否存在生物膜（SOE=C；SOR=?）考慮使用局部殺菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)，來控制并清除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜（SOE=C；SOR=?）?,基于細(xì)菌生物膜的傷口治療原則,疑似細(xì)菌生物膜感染,原則

54、1.減少細(xì)菌生物膜負(fù)荷清創(chuàng)、充分清潔傷口,原則2.預(yù)防細(xì)菌生物膜再次形成使用敷料隔絕外部細(xì)菌；連續(xù)使用局部抗菌產(chǎn)品預(yù)防再次污染微生物,評估傷口愈合情況,傷口愈合,正確的傷口床準(zhǔn)備是清除細(xì)菌生物膜的金標(biāo)準(zhǔn),Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most c

55、hronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56.,,慢性傷口愈合停滯、經(jīng)多療程口服抗生素治療后改善不顯著,敷料應(yīng)盡可能持久保留在原位,McGuiness W, Vella E, Harrison D Influence of dressing changes on wound temperature. J Wound Care 2004;13(9):383–5,持久保留避免干擾傷口床降

56、低成本,,,,持久高效滲液管理,粘貼穩(wěn)固性,便于觀察,吸收性潮氣透過率（MVTR）保留滲液能力(防止浸漬),敷料材質(zhì)、延展性順應(yīng)性敷料外形、粘邊設(shè)計粘膠類型及其涂布方式,敷料吸收滲液后可從外觀判斷何時需要更換減少不必要的更換,滲液距敷料邊緣1.5厘米時更換,不同泡沫敷料的滲液管理作用比較,,滲液管理能力 g/100cm2/24小時,體外實(shí)驗(yàn)：愛立敷與同類產(chǎn)品滲液管理作用比較,模擬中等滲液傷口：馬血清泵入傷口模型，速度為0.1

57、47g/小時，溫度為32攝氏度（人體皮膚溫度）,第1天,第3天,第5天,第7天,由于傷口滲液是持續(xù)不斷產(chǎn)生的，應(yīng)重視敷料滲液管理的持久性，可直接影響敷料使用成本、患者舒適度等,專利REACTIC頂膜（IV3000）,愛立敷泡沫敷料滲液管理機(jī)制,MVTR高達(dá)普通薄膜的8倍以上敷料內(nèi)部滲液飽和度越高，MVTR越高,控制吸收速度小孔可有效保留滲液防止過干或浸漬,控制吸收速度防止過干或浸漬,獨(dú)特的混合孔徑泡沫結(jié)構(gòu),多孔聚氨酯薄膜WCL,

58、兩種硅酮粘膠泡沫敷料粘貼持久性比較,DOF ref:0711087,方法：隨機(jī)對照、開放、前瞻性志愿者試驗(yàn)人群：90位50歲以上志愿者,結(jié)果：愛立敷硅酮粘膠泡沫敷料粘貼穩(wěn)固性優(yōu)于同類產(chǎn)品,敷料保留在原位的比例,護(hù)理記錄要點(diǎn),護(hù)理記錄對壓瘡預(yù)防和治療的重要性,病房與手術(shù)室應(yīng)商議以確保壓瘡預(yù)防干預(yù)措施的連續(xù)性應(yīng)使患者及其照料者參與決定護(hù)理方案，從而提高患者滿意度和配合度護(hù)理記錄有助于溝通，而且一旦出現(xiàn)院內(nèi)獲得性壓瘡可防止法律糾紛當(dāng)法

59、律團(tuán)隊(duì)審核病歷，確認(rèn)所有必要的壓瘡預(yù)防干預(yù)措施已采取，并符合臨床原理，可得出唯一的結(jié)論就是該壓瘡為難免壓瘡電子醫(yī)療記錄應(yīng)有助于對風(fēng)險、皮膚評估、照片、壓瘡預(yù)防和壓瘡管理等信息進(jìn)行存檔,Wounds International. Optimising wellbeing in people living with a wound. An international consensus. Wounds International, 201

60、2Australian Wound Management Association Inc. Standards for Wound Management, 2nd ed. March 2010,護(hù)理記錄基本要素,風(fēng)險評估及高危因素，包括全面的皮膚和組織評估鑒定壓瘡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性，還是非醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性壓瘡分期、壓瘡部位循證壓瘡預(yù)防方案，詳述相關(guān)人力物力，包括皮膚護(hù)理和器具、減壓裝置、移動或重新定位時間表，以及專業(yè)人士人員交接循

61、證壓瘡治療方案，與患者及其照料者共同商議制定針對具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓瘡上報機(jī)制,完善護(hù)理記錄可進(jìn)一步幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)衡量壓瘡管理成效,主要參考文獻(xiàn),2014國際壓瘡防治指南,2015壓瘡防治新進(jìn)展,0%3%5%10%15%20%,有時，預(yù)防壓瘡的難度猶如行駛在冰面上，各種風(fēng)險，防不勝防盡管，在實(shí)際工作中實(shí)現(xiàn)壓瘡0發(fā)生率并不現(xiàn)實(shí)我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^循證護(hù)理實(shí)踐不斷完善管理流程以實(shí)現(xiàn)0差錯和0糾紛，并使壓瘡發(fā)生率向0無限趨近,