膽道疾病病人的護理

1、,膽道疾病病人的護理,教學目標,知識目標◆ 掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點◆ 熟悉急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現與首選的輔助檢查◆ 了解膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎癥的關系,教學目標,能力目標◆能配合醫(yī)生完成各項相關檢查，如膽道造影◆ 能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理◆ 能獨立完成“T”形引流管的護理◆ 能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通,膽道系統(tǒng)解剖生理概

2、要,膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管,,結石易嵌頓部位,膽囊,,底,體,頸,,,Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用 控制和調節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。,乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%； 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽

3、囊的生理功能,濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜,24小時內肝臟分泌800~1200ml膽汁，膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍,膽管的生理功能,輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁,概 述： 常見病，自然人群發(fā)病率5.6％ 近年發(fā)病率明顯增高 女性患病較男性高一倍 膽囊結石發(fā)病率 > 膽管結石 膽固醇結石 > 膽色素結

4、石 膽石病與膽道感染常同時發(fā)生， 互為因果,膽石病及膽道感染病人的護理,1．膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染 膽汁內大腸桿菌產生β-葡萄糖醛酸酶 可溶性結合膽紅素水解 非水溶性游離膽紅素 + 鈣

5、 膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結石）,,,,,膽石形成原因,2．膽管異物： 蟲卵或成蟲尸體、手術線結、反流的食物殘渣： 作為核心形成結石 3．膽道梗阻： 膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結合 膽紅素。梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴 張，膽流緩慢，有利于結石的形成,膽石形成原因,4．代謝異常

6、 膽汁內主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂 正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈 微膠粒溶解狀態(tài) 膽固醇代謝失調 膽汁內膽固醇濃度↑、 膽鹽↓，三種成分比例失調，膽固醇呈過飽 和狀態(tài)，沉淀而析出結晶（致石性膽汁）,,膽石形成原因,【結石的類型】,膽固醇結石膽色素結石混合性結石,1．膽固醇結石占所有膽石的比例：50% （其中80%發(fā)生在膽囊）特點：

7、 色灰黃，表面光滑，質硬， 大小不一， 可呈多面體、球形或橢圓形 切面呈放射狀排列紋路 X線檢查多不顯影,結石的類型及分布,膽固醇結石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀,2．膽色素結石占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一 可為粒狀或長條狀，質軟易碎

8、 松軟不成形者稱為泥沙樣結石 剖面呈層狀，可有或無核心 X線檢查常不顯影,結石的類型及分布,膽色素結石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心,3．混合性結石占所有膽石的比例： 6±%（其中60%發(fā)生在膽囊） 組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀 含鈣較多，X線檢查可顯影,結石的

9、類型及分布,病因,膽汁淤積、膽道結石、膽道感染,互為因果,互為因果,(一）膽囊結石、膽囊炎急性結石性膽囊炎 急性非結石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.慢性膽囊炎： 白膽汁,病理生理,膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。,膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現纖維素和膿性滲出物。,梗阻未解除，膽囊內壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力

10、增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死,,膽囊結石,,（二）膽管結石、膽管炎? 肝外膽管結石：多見于膽總管下端 膽管梗阻：多不完全 繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血 肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性胰腺炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓癥? 肝內膽管結石：多見于肝左葉， 常合并肝外膽管結石 肝內膽管狹窄或擴張

11、、膽管炎 肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變,（三)急性梗阻性化膿性膽管炎,膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎,臨床表現,膽囊結石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎,1.膽囊結石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性單純性結石，無梗阻及感

12、染，常無臨床癥狀。結石嵌頓時出現下列表現：癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作 （2）惡心、嘔吐， （3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4）黃疸可有輕度黃疸,臨床表現,體征： — 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、

13、壁厚、膽囊結石2.實驗室檢查 血常規(guī)： WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉氨酶↑、膽紅素↑,,檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結石臨床，表現大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛

14、，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失,臨床表現,3.肝外膽管結石及急性膽管炎,臨床表現：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現癥狀,Charcot（夏柯）三聯癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,臨床表現,【臨床表現】,膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現典型的夏柯三聯征,膽管結石與膽管炎,腹痛,,

15、發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射,【臨床表現】,膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現典型的夏柯三聯征,膽管結石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高熱,【臨床表現】,膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現典型的夏柯三聯征,膽管結石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高熱,,黃疸,（1）腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣

16、發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,臨床表現,4.急性梗阻性化膿性膽管炎肝內、外膽管結石最兇險

17、的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 — 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 — 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 — 黃疸 — 休克表現 — 中樞神經抑制：短期內出現 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷,,Reynolds 五聯征,臨床表現,,charcot三聯征,

18、輔助檢查 1.實驗室檢查： — WBC計數及中性粒細胞 — 肝腎功能損害、凝血酶原 時間、電解質紊亂 — 血氧分壓、pH 等,,,,,空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程

19、中的體位：仰臥位、左側位、半坐位等。,2、B超檢查護理,3 放射學檢查 1）口服膽囊造影 碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮 2）靜脈膽道造影 造影劑→靜脈 經肝→膽汁排泄→膽管 3） 腹部X-ray平片 約15%膽囊結石顯影,膽道系統(tǒng)特殊檢查及護理,經皮肝穿刺膽道造影（PTC ）適應癥：主要用于梗阻性黃疸目的：了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（PTCD）

20、特點： — 不受肝功影響 — 損傷性檢查并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等,PTC穿刺法,檢查前準備 －－監(jiān)測出、凝血時間 －－普魯卡因、碘過敏試驗 －－檢查前預防性應用抗生素 －－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食 －－對有出血傾向者，需及時糾正,經皮肝穿剌膽管造影護理,檢查中護理 －－合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位

21、 －－指導患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）,經皮肝穿剌膽管造影護理,檢查后護理 －－平臥4～6小時 －－嚴密觀察腹部體征和生命體征 －－對置管引流者觀察引流液的色、 質和量，并保持引流通暢 －－遵醫(yī)囑用藥,經皮肝穿剌膽管造影護理,5．內鏡逆行胰膽管造（ ERCP） 目的：— 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變

22、 — 取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查 — 行十二指腸乳頭和Oddi擴約肌切開， 或插管至膽管內行膽道取石和引流,ERCP：正常表現,ERCP：總膽管下端結石,,內鏡下十二指腸乳頭切開術,經內鏡取出的膽總管結石,并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前準備 －－檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查前護理：— 碘敏試

23、 — 檢查前6h禁食 — 肌注地西泮、東莨菪堿等檢查后護理：— 2h后進食 — 密切觀察有無胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象 — 3h內及次日晨測血清淀粉酶 — 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素,治療要點,1.膽囊結石與膽囊炎：膽囊切除術是最佳的治療方法無癥狀的膽囊結石一般無需立即手術，只需觀察

24、和隨診,2.膽管結石與膽管炎：以手術治療為主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，積極控制感染,（1）肝外膽管結石：常用手術方法①膽總管切開取石加“T”管引流②膽腸吻合術（膽總管空腸吻合術）③經內鏡Oddi括約肌切開取石術,急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或 非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流（一）非手術療法： 1．禁食、胃腸減壓，補液 2．解痙止痛：禁用嗎啡 3．控制

25、感染 4．糾正水、電解質和酸堿失衡 5．口服消炎利膽藥 6. 溶石療法：療效尚不確定,治療原則,（二）手術治療1．傳統(tǒng)膽囊切除術： 適應證：單純膽囊結石 膽囊結石伴慢性膽囊炎 非手術治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2．膽囊造口術 適應證：病情危重、一般情況極差、或術中發(fā)現局部解剖關系不清、粘連嚴重,治療原則,,膽囊切除術,3．膽總管探查、

26、T管引流術 適應證：有梗阻性黃疸史，術中發(fā)現膽總管 擴張，內有結石、腫瘤、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者4. 腹腔鏡膽囊切除術（LC） 禁忌證：— 膽管結石、膽道感染、膽管狹窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內感染 — 既往有腹部手術史及過于肥胖者,治療原則,5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術適應癥：肝內膽管結

27、石反復發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者,治療原則,LC手術程序,,T管引流示意圖,T 型管、Y型管,1.  體液不足 2.  疼痛 3.  體溫過高 4.  營養(yǎng)失調：低于機體需要量 5.  焦慮/恐懼 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、

28、 DIC等,護理診斷/問題,（一）一般護理： 1．病情觀察 2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么） 3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么） 4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉 5.皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部 6. 心理護理,護理措施,（二）術前準備1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理

29、2.擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。,護理措施,（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食1一個月1．病情觀察（1）注意有無出血及感染性休克征象（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食 過渡至低脂正常

30、飲食；（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化,護理措施,【護理措施】,,術后護理,2.T管引流的護理：,2. T型引流管的護理：目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、 經T管造影等。護理： ? 妥善固定   ? 保持引流通暢   ? 保持引流系統(tǒng)無菌   ? 觀察/記錄膽汁引流量和性狀  

31、; ? 保護引流管口周圍皮膚   ? 拔管的護理,護理措施,1.保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。,T管引流護理,2.保持T管有效引流,① 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病

32、人平臥時，不能高于腋中 線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。③ 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。,T管引流護理,④ 術后5—7天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導致膿液或膽汁隨沖

33、洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流護理,① 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。,3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量,T管引流護理,② 術后24小時內引流量約300～500m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。,3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量,4. 預防感染嚴格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管

34、局部皮膚每日消毒,T管引流護理,5.拔管護理,① T型管術后放置時間：10～14天。② 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200～300m1／d左右，無結石殘留可考慮拔管③ 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現； 如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀,T管引流護理,④ 閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如

35、無癥狀可拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤ 拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布， 1～2日后自行封閉。⑥ 如造影發(fā)現結石殘留，則需保留T型管6周以上 待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管。 經竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術療法不成 功，癥狀反復發(fā)作或加重，則需手術治療。,T管引流護理,6.拔管護理,3. 并發(fā)癥的觀察及預防： （1）出血 （2）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，

36、并及時與醫(yī)生聯系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,護理措施,4.腹腔鏡膽囊切除手術后護理,（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時后起床活動（2）飲食： 6小時后可進食（3）傷口護理：傷口約1cm，無特殊不處理（4）并發(fā)癥觀察及護理：出血、膽漏、腸穿孔等,護理措施,健康教育,1.飲食指導：低脂、高糖、高維生素易消化的 飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律

37、避免勞累和精神緊張；肥胖者應適當減肥。3.指導病人了解有關膽道疾病的知識 膽管結石復發(fā)率高，如出現腹痛、高熱、 黃疽，應及早來院診治。,4. T管留置者的家庭護理,① 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。② 病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時 用塑料薄膜覆蓋置管處，保護引流管。③ 病人避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出， 拉扯傷口。④ 指導病人及家屬每天同一時間傾倒引流液； 觀察并記錄引流

38、液顏色、性狀及量。,健康教育,⑤ 指導換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染， 應馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂 擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥ T管若有異?；蛎摴堋⑼蝗粺o液體流出時， 應及時就醫(yī)。,健康教育,4. T管留置者的家庭護理,課后作業(yè),1.“T”型引流管放置的目的？2.簡述“T”管的護理，膽道術后拔除T管的指征是什么？3.請說明膽絞痛的臨床特點？4.名詞解釋：夏柯氏三聯癥、Murphy征、