呼吸專業(yè)臨床藥師實踐內(nèi)容及案例分析

1、呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)實踐內(nèi)容及案例分析,楊 勇 四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室 02887393405；email：yyxpower@126.com,主要內(nèi)容,1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式在呼吸專業(yè)的運用 案例（1～4） 2、工作流程和相關(guān)記錄3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè)4、實踐體會,1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式,CDTM （Collaborative Drug Therapy Managem

2、ent ）MTM （Medication Therapy Management ）pharmaceutical diagnosis Cognitive service,實施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃,,藥物調(diào)配、啟動藥物治療,,評估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師

3、,案例1,2009年8月8日星期六 呼吸科電話咨詢案例 妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”來門診，初步診斷急性支氣管炎?；莘菍幷f明書提示禁忌無，孕婦、哺乳期婦女慎用。為了穩(wěn)妥起見，電話問藥師，藥師認(rèn)為不能用。,分析：,臨床藥師建議,依據(jù)：復(fù)方成分對妊娠期使用的要求應(yīng)以每一單一成分為主，其中任何一成分是禁忌，那復(fù)方成分將定位禁忌。臨床藥師建議：不用惠非寧可選用蛇膽陳皮液藥品說明書？,實施CDTM的流程,確定藥物治療方案

4、，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃,,藥物調(diào)配、啟動藥物治療,,評估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,,臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇,案例2,患者男，36歲，因“發(fā)熱、氣緊5天”于2009年5月29日入院。入院診斷：1、發(fā)熱、胸腔積液原因待查？ 2、

5、急性上呼吸道感染,案例2,入院后經(jīng)抗細菌感染治療未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合胸水及相關(guān)檢查考慮TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治療后好轉(zhuǎn) 。病例討論：抗TB方案？,案例2：,硫酸鏈霉素針 0.75g im qd 異煙肼片 0.3g po qd鹽酸乙胺丁醇片 0.75g po qd左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5g po qd保肝：多

6、烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)） + 注射用硫普羅寧6月3日 開始,案例2：,患者肝功能監(jiān)測：5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L

7、,ALT83u/L6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院,,6月3日,6月22日,6月29日,出院,實施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃,,藥物調(diào)配、啟動藥物治療,,評估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,案例3,患者，男，77歲，因“發(fā)熱、胸

8、悶胸痛伴呼吸困難1周”于2009年3月8日入院 。入院診斷：1.重癥肺炎；2.腎功衰竭；3.高血壓病3級極高危；4.冠狀動脈粥樣硬化心臟病,案例3,3月3～7日：亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星抗感染 （鐵路系統(tǒng)一家醫(yī)院）3月8日～11日：美羅培南，莫西沙星，替考拉寧3月11日：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全科討論臨床藥師建議,,03-08血培養(yǎng)查見屎腸球菌，耐藥機制為HLAR，藥敏試驗對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀敏感

9、,腎功能監(jiān)測,2009-3-08： Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-0

10、3-27：Cr123.6ummol/L（出院）,案例4,患者男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，心累、氣緊2+月，復(fù)發(fā)加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。 診斷：慢支炎急發(fā)，肺氣腫，肺心病，右心功能不全，心房纖顫完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心功III---IV級。,用藥情況,7月13日：正常菌群，頭孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：緩慢葡萄球菌（MRS）： 替考拉寧200mgqd8月02日：鮑

11、曼不動桿菌： 替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南8月11日：透析治療8月13日患者死亡,備用資料,,7月13日,8月5日,7月28日,,,8月9日,,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,,7月30日,8月9日,估算肌酐清除率Estimation of creatinine clearance from SCr level,,7月30日,8月1

12、0日,,7月13日正常菌群：頭孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日緩慢葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd,8月2日鮑曼不動桿菌：替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd,8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南,8月13日患者死亡,透析治療,,醫(yī)師觀點1、藥敏支持2、臨床有效忽略：藥物治療作用之外效應(yīng)； 藥物相互作用 臨床藥師,呼吸專業(yè)糖肽類藥物使用監(jiān)測表,實施CDTM的流程,確

13、定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃,,藥物調(diào)配、啟動藥物治療,,評估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,,,,,,,,2、工作流程及相關(guān)記錄,（1）工作流程,以支氣管哮喘合并肺部感染患者為例第一步：了解患者過去用藥情況 掌握藥物食物過敏史 （自己問或和醫(yī)生一起）,,第二

14、步：治療方案確定后教會患者正確使用氣霧劑和準(zhǔn)納器第三步：藥學(xué)查房，了解患者支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物使用情況,,第四步：適時向臨床醫(yī)師提出調(diào)整意見 （適時的度，全科討論）第五步：患者出院用藥教育 （減量、停藥、評價、門診隨訪時間）,,工作記錄分三個層次：查房記錄本—臨床藥師病房工作記錄—藥歷（平時工作量） （提供合理用藥建議）

15、 （復(fù)雜病例，教學(xué)）,,,,,,,藥 物 咨 詢 日 志,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單,姓名 性別 年齡 初診/復(fù)診咨詢內(nèi)容：藥師建議：

16、 咨詢藥師簽名： 年 月 日 注明：藥師僅提供藥物使用相關(guān)信息和調(diào)整建議，疾病的診斷和處方的開具請咨詢相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師。,,3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè),,,學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑,,,學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑,,,臨床藥師

17、參加社區(qū)藥物咨詢活動,,,臨床藥師參加社區(qū)藥物咨詢活動,,,臨床藥師在胃腸外科講抗菌藥物的使用,臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇,,,臨床藥師為住院醫(yī)師講腸外營養(yǎng)知識,,,臨床藥師作為醫(yī)院靜療小組成員為全院護士講靜脈用藥與不良反應(yīng),藥物咨詢門診——填寫藥師咨詢單,,臨床藥師參加藥物咨詢門診,,,4、體會,1、良好的溝通和一顆體諒的心 （藥物咨詢案例5：支氣管擴張、高血壓）2、地位與責(zé)任