外科體液代謝失衡病人的護(hù)理

1、第二章：外科體液代謝失衡病人的護(hù)理,,第一節(jié) 概述,第一節(jié) 概述,,,No water no life !,何為體液,體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。 　具體包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。,一、體液組成及分布,體液成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、

2、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。水電解質(zhì)平衡 病理變化 水電解質(zhì)紊亂,,體液的含量分布和組成,主要成分： 水、電解質(zhì)含 量：男性>女性 兒童>成年>老年 瘦人>肥胖人

3、 總量：男、60%； 女、50-55%； 新生兒、70-80%,年齡、性別影響,,,,,,,,男性,女性,新生兒,60%,55%,70-80%,一、人體的體液分布,,細(xì)胞外液（20%）,細(xì)胞內(nèi)液(男：40%，女：35%),,組織間液(15%),血漿(5%),體液,細(xì)胞外液,功能性細(xì)

4、胞外液:迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換細(xì)胞外液 無(wú)功能性細(xì)胞外液:緩慢與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換,,細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布,,正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡,二、體液平衡及調(diào)節(jié),特殊情況下人體對(duì)水的需要量,發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃-增加10%/℃高溫：氣溫超過(guò)32℃-增加10%/℃呼吸加快或氣管切開： 增加２-３倍腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子

5、 陰離子細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子 主要陰離子 HPO4_ 、 蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等,電解質(zhì),Na＋,Cl- HCO3- 蛋白質(zhì),K+ Mg++,290--310mmol/L,血清電解質(zhì)的濃度（mmol/L）,,,陽(yáng)離子Na+ 135-150K+ 3.5-5.5Ca++ 2.25-2.75Mg++ 0.75-1.25,陰離子Cl-

6、 96-106HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62蛋白 6-8g/dl,,體液平衡及調(diào)節(jié)：,水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作

7、用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→ 遠(yuǎn)曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少,,,,鈉(Na)的平衡在細(xì)胞外液，占90%以上由食鹽獲得，5-10g/日維持細(xì)胞外液的滲透壓。正常135-150mmol/L。特點(diǎn)：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,鉀(K+)的平衡,來(lái)源：食物（蔬菜等）數(shù)量： 2-3 g/天吸收：消化道代謝：主要存在于細(xì)胞排出：腎臟（主要）、 糞便特點(diǎn)：,多吃多排、

8、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)入量調(diào)節(jié)出量,第二節(jié)　　水與電解質(zhì)代謝失調(diào),第二節(jié)　水和鈉的代謝失衡的護(hù)理,水平衡紊亂,高滲性缺水 水不足—— 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過(guò)多—— 水中毒,,,分類,高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒,

9、高滲性缺水又稱原發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。,高滲性缺水,掌握哦,,高滲性脫水,病 因,攝入水量不足水喪失過(guò)多,病 因,高滲性缺水,（1）高滲性缺水的原因,水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等,,臨床表現(xiàn)： 細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

10、 輕: 失水占2%-4%, 口渴為首發(fā)癥狀 中: 4%-6%，口渴↑ 尿少、尿比重↑，脫水征 重: >6% ，外加腦功能障礙癥狀,高滲性缺水,（3）臨床表現(xiàn),輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅

11、細(xì)胞壓積升高。,重點(diǎn)哦,,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重↑、尿鈉↑血鈉＞150mmol/L血濃縮（RBC↑HB↑HCT↑）,診斷,高滲性缺水,治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水)根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計(jì)算 （每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml)根據(jù)血鈉的濃度 補(bǔ)水量=(測(cè)得血鈉值-正常血鈉值)&

12、#215;體重(kg)×4 再加生理需要量2000ml,高滲性缺水,治 療,注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉,（5）處理原則,治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要量，3~5d補(bǔ)足,注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉,護(hù)理措施,維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清

13、潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。,低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135 mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。,低滲性缺水,掌握哦,,消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓大面積慢性滲液

14、腎排鈉過(guò)多 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。,低滲性缺水,病因,病因,消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水,周圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130mmol/L,缺鈉0.5g/kg，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少 。中:血清鈉120mmol/L,

15、缺鈉0.5～0.75g/kg，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀,尿少重:血清鈉<110mmol/L,缺鈉0.75～1.25g/kg,肌腱反射↓,意識(shí)障礙，休克等。,臨床表現(xiàn),低滲性缺水,掌握哦,,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重＜1.010,尿鈉、氯↓血鈉＜135mmol/L血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,診斷,低滲性缺水,積極治療原發(fā)疾病糾正低滲,補(bǔ)充血容量輕中度缺鈉: 補(bǔ)5%葡萄糖鹽溶液或口服重度缺鈉休克首先補(bǔ)足血容量酌情給

16、高滲鹽水。 補(bǔ)鈉量(mmol)=（正常血鈉值-測(cè)得血鈉值)×體重(kg)×0.6(0.5) 按17mmolNa+ =1g鈉鹽計(jì)算,治療,低滲性缺水,（5）處理原則,輕中度病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補(bǔ)鈉（mmol）=（正常值142—測(cè)得值）×體重×0.6（女性0.5）補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)1/2

17、鈉量+日需鈉量+4.5g +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給。,（9）護(hù)理措施,維持體液平衡 1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。。 2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛提供信息支持,等滲性缺水又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常

18、。這是外科最常見的一種缺水類型。,等滲性缺水,掌握哦,病因,嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染,胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染,等滲性缺水,病　因,特點(diǎn)：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量↓，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P↑，肢端濕冷、血壓不 或降低等血容量不足表

19、現(xiàn)。重:失液占6% -7%體重，休克，酸堿失蘅,等滲性缺水,臨床表現(xiàn),掌握哦,,病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,診斷,等滲性缺水,積極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容：?。ǔＳ闷胶庖海繂适w重1%　補(bǔ)　　600ml+ 生理量）預(yù)防低血鉀 （尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）,治療,等滲性缺水,護(hù)理措施,維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs

20、150g左右; 2）補(bǔ)充喪失量; 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：TS上升1℃，失水增加5ml；T>40 ℃,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。,平衡液的作用:,①電解質(zhì)濃度與血漿相似,能迅速增加血容量。②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán)。③補(bǔ)充Na+能糾正酸中毒。,缺水或缺鈉程度的評(píng)估,三 型 脫 水 的 比 較,

21、護(hù)理措施,控制病因維持體液平衡補(bǔ)液量補(bǔ)液種類補(bǔ)液的方法缺水的預(yù)防,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療 定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量,,例：52kg病人，生理需要量為：,10*100+10*50+52*20=2140ml,輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%,大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。,第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kg

22、x50其余kgX20,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。,,取決于脫水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,病情及療效觀察,,針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施,生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè),盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？大量運(yùn)動(dòng)后大量

23、出汗，說(shuō)明失去大量鉀、鈉，血糖還低，體內(nèi)是酸性代謝物較多，這個(gè)時(shí)候大量飲開水，會(huì)導(dǎo)致低鈉、鉀所以不能大量飲用開水,外科補(bǔ)液方法,需什麼、補(bǔ)什麼。需多少、補(bǔ)多少。缺什麼、補(bǔ)什麼。缺多少、補(bǔ)多少。,,,定量（輸液總量）（一）生理需要量（日需量）（二）累計(jì)損失量（三）繼續(xù)損失量,一、補(bǔ)多少？,生理需要量(2000-2500ml/d),簡(jiǎn)易計(jì)算方法,注：＞65歲或心臟病人C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/Kg.d 體重＜10Kg的兒童，

24、按實(shí)際體重（Kg）x100ml 體重＜20Kg,按A(Kg)X100ml+其余體重(Kg)x50ml,繼續(xù)喪失量：,體溫每升高1℃，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg; 成人體溫達(dá)40℃，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為700-1000ml。,累計(jì)損失量,指在制定補(bǔ)

25、液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。高滲及等滲：按失水占體重的百分比計(jì)算 輕度3%、中度5%、重度6%以上 低滲：按缺鈉程度估計(jì) 輕度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg,二、補(bǔ)什么（定性）,高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主。低滲性脫水補(bǔ)充生理鹽水為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液。等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。繼續(xù)損失量：“丟什么、補(bǔ)什么”。生理需要量：每日需鈉5-10g，氯化鉀2-

26、3g、葡萄糖100-150ml。,常用液體1.晶體液：等滲液有5%GS，0.9%氯化鈉，林格溶液，平衡液溶液（乳酸鈉林格溶液、碳酸鈉等滲鹽水）常用 乳酸鈉林格溶液不能用于休克和肝功不全的病人。 大量輸入生理鹽水可引起高氯性酸中毒。2.膠體液：全血、血漿、人體清蛋白、中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐。,三、怎樣補(bǔ)？,第一天=1/2已失量+日需量+繼續(xù)損失量第二天=1/2已失量+日失量+日需量,定時(shí),合理安排輸液的量和順序

27、第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2剩余1/2總量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。準(zhǔn)確記錄液體出入量。,四、補(bǔ)液原則,先鹽后糖先晶后膠先快后慢交替輸入尿暢補(bǔ)鉀邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,五、液體療法監(jiān)護(hù),神志脈搏、血壓、周圍循環(huán)中心靜脈壓尿量血清鈉水平出入水量,療效觀察,觀察液體出入量保持輸液通暢監(jiān)測(cè)心肺功能（心率加快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳粉紅色泡沫痰、濕啰音提示心衰與肺水腫）觀察治療反應(yīng)：包括①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生

28、命體征；④輸液反應(yīng)（寒戰(zhàn)高熱惡心）；⑤輔助檢查等，以隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況。,晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。,自我保健,附：水中毒,本質(zhì)：人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過(guò)多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥。病理影響：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫 臨床上以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出，如頭痛、乏力、嗜睡、意識(shí)不清、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等；血清鈉低于正常(可至120mmol/L以下)；血常規(guī)呈血液稀釋現(xiàn)象。嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限水

29、在700～1000ml以下 重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%～5%氯化鈉溶液，同時(shí)使用呋塞米(速尿)等利尿劑，以減少擴(kuò)張的血容量。,第三節(jié) 鉀代謝失衡病人的護(hù)理,鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子濃度的失常。體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個(gè)狹窄的范圍，對(duì)鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。正常血清[K+]為3．5～5．5mmol／L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。

30、,一、低鉀血癥,1.致病因素（1)攝入不足：進(jìn)食困難、術(shù)后禁食、腸梗阻 、 昏迷、 減肥； （2)鉀丟失過(guò)多：消化液富含鉀，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、 胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等；,（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移 ①大量輸注葡萄糖或氨基酸溶液，尤其是與胰島素合用時(shí)，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時(shí)為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌H+分泌減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢(shì)（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加。,,護(hù)理評(píng)

31、估,健康史身體狀況 主要表現(xiàn)在五方面：（1）骨骼肌抑制：無(wú)力、軟癱（最早的表現(xiàn)）、腱反射減弱、重者呼吸困難；（2）平滑肌抑制：平滑肌興奮性降低，腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；,,（4）心功能異常：心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊，甚至心室纖顫（心跳驟停）;（5）繼發(fā)堿中毒,,3.輔助檢查,血清[K+]<3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。心

32、電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)。 4.治療要點(diǎn)與反應(yīng)病因治療，補(bǔ)鉀,,,護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo),1.有受傷的危險(xiǎn) 與肌力減弱、意識(shí)恍惚有關(guān)2.潛在并發(fā)癥 心律失常,病人的缺鉀狀況能得到及時(shí)糾正，無(wú)明顯不適感。,護(hù)理措施,（一）、一般護(hù)理：合適體位（半臥位）、協(xié)助變換體位防壓瘡、循序漸進(jìn)下床活動(dòng)、保護(hù)。（二）、治療配合：1.病因治療 積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手

33、術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；2.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 以口服最為安全（10%KCL10-20ml，每日3次），不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。,靜脈補(bǔ)鉀原則（重點(diǎn)掌握）,1、尿少不補(bǔ)鉀 尿量超過(guò)40ml/h2、濃度不過(guò)高 不超過(guò)0.3%（40mmol/l）3、滴速不過(guò)快 不超過(guò)60滴/分4、總量不過(guò)大 不超過(guò)6-8g/d5、嚴(yán)禁靜脈推注,二、高鉀血癥,血清鉀超過(guò)5.5mmol／L，即為高鉀血癥。雖較高鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有

34、心搏突然停止的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處理。,,致病因素,（1）攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快或濃度過(guò)高；大量輸入庫(kù)存較久的血液 ;（2）排出減少：常見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無(wú)尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑。（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、組織破壞以及嚴(yán)重酸中毒時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。,2.身體狀況,（1）神經(jīng)、肌肉功能異常 :早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時(shí)不

35、長(zhǎng)，常常被忽視；典型病人可有肢體軟弱無(wú)力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多有神志淡漠或恍惚。,（2）心血管功能失常早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群增寬、P-R間期延長(zhǎng)。,3.輔助檢查,血清鉀超過(guò)5.5mmol／L心電圖檢查可作為輔助性診斷手段,,護(hù)理診斷

36、 護(hù)理目標(biāo),1.疲乏 與高鉀有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 心律失常、心跳驟停等 。,病人的血鉀濃度恢復(fù)正常，無(wú)明顯不適。,護(hù)理措施,高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：1．停止攝入鉀鹽 （禁鉀）含鉀食物、含鉀 藥物、禁止輸庫(kù)存血2．防治心律失常 （抗鉀）10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜注，對(duì)抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。3．降低血清鉀濃度

37、（轉(zhuǎn)鉀+排鉀）,降鉀措施,（1）促使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈輸注5％碳酸氫鈉液堿化細(xì)胞外液②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液（2）加速鉀的排出：①應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂②腎功能衰竭者，上述處理無(wú)效、血清鉀進(jìn)行性升高，應(yīng)盡快采用血液透析或腹膜透析。,第四節(jié) 酸堿代謝失衡病人的護(hù)理,血pH值保持在7.35～7.45之間有賴于機(jī)體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制： 1.緩沖系統(tǒng) 2.肺的調(diào)節(jié) 3.腎的調(diào)節(jié) 4.細(xì)胞

38、內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH7.45為堿中毒。,,酸堿平衡失調(diào)四種基本類型： 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒如有兩種或兩種以上同時(shí)存在時(shí)，稱混合型酸堿失衡(有時(shí)pH值可正常)。,四種基本酸堿紊亂代償結(jié)果如下表,： H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2O

39、目標(biāo)：[HCO3-]/[H2CO3]=20/1,,,一、代謝性酸中毒,發(fā)病機(jī)制代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。概念：凡機(jī)體代償調(diào)節(jié)前，任何原因?qū)е耓HCO３-]原發(fā)性減少 的酸堿失衡。,護(hù)理評(píng)估 ：致病因素,1．產(chǎn)酸性 如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時(shí)乳酸堆積；長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病時(shí)酮體積聚等。2．貯酸性 腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。3．失堿性 如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。4．轉(zhuǎn)移性 高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中H+向

40、細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排H+減少以致酸中毒。,2.估計(jì)身體情況,（1）呼吸代償 呼吸深而快(Kussmaul呼吸) ，是最典型的表現(xiàn)。有時(shí)體內(nèi)酮體生成過(guò)多致呼氣中有酮味 (爛蘋果)；（2）心肌抑制、血管擴(kuò)張 表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅 ，口唇櫻桃紅色；（3）中樞抑制 酸中毒時(shí)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。,3.輔助檢查,①血pH<7.35；②HCO3-或CO2CP（二

41、氧化碳結(jié)合力，改變方向與HCO３-同，23～31mmol／L)；③BE（體內(nèi)總的堿剩余，正常-3～＋３mmol/L）負(fù)值加大，變少；④血清K+增高(K+外移,且腎H+-Na+交換占優(yōu)勢(shì))；⑤尿多呈酸性反應(yīng)。,4.治療原則,1．積極治療原發(fā)疾病。2．適當(dāng)補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正，不必補(bǔ)充堿性藥； HCO３->18mmol／L3．重度代謝性酸中毒需補(bǔ)充堿性液：對(duì)于血漿HCO3-<10mmol／Ｌ

42、的重癥病人，應(yīng)快速補(bǔ)給堿性液；血漿HCO3-10～18mmol／Ｌ者也應(yīng)酌情補(bǔ)堿。,常用的是5%碳酸氫鈉溶液100-250ml： (1) 5%碳酸酸氫鈉溶液（高滲）不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應(yīng)緩慢，首次用量2～4小時(shí)滴完防高鈉血癥。 (2) 堿性溶液宜單獨(dú)滴入，其中不加入其他藥物。 (3) 酸中毒時(shí)血離子化鈣(Ca2+)增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補(bǔ)充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生

43、。,護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo),1.心輸出量減少 與H+心肌抑制有關(guān)2.意識(shí)障礙 與腦代謝抑制有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 高鉀血癥,病人體液失衡改善,循環(huán)功能恢復(fù)正常;意識(shí)清楚，定向力、認(rèn)知力恢復(fù) 。,護(hù)理措施,1、加強(qiáng)生活護(hù)理、心理護(hù)理2.觀察病情。注意體液失衡動(dòng)態(tài)變化，注意心、腦功能、送血?dú)夥治觥?.消除或控制導(dǎo)致代謝性酸中毒的危險(xiǎn)因素。配合處理原發(fā)?。槐ＷC熱量減少脂肪分解后酮體的產(chǎn)生。3.注意糾酸補(bǔ)鈣、補(bǔ)

44、鉀4、注意酸性食物、堿性食物合理搭配,,酸性食物：好吃的東西幾乎都是酸性的，如魚、肉、米飯、酒、砂糖、草莓堿性食物：海帶、蔬菜、白蘿卜、豆腐、多數(shù)水果、牛奶、菌類、茶、板栗、普通酒,二、代謝性堿中毒,特點(diǎn)：體液中[HCO３-]原發(fā)性增多概念：凡機(jī)體代償調(diào)節(jié)前，任何原因?qū)е耓HCO３-]原發(fā)性增多的酸堿失衡,致病因素,失酸性：如長(zhǎng)期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴(yán)重嘔吐等。攝堿性：常見于靜脈過(guò)多輸堿或庫(kù)血。轉(zhuǎn)移性：低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外

45、液中H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排H+增加以致堿中毒。,2.評(píng)估身體狀況,（1)呼吸淺而慢 減少CO２的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高；（2)組織缺氧 腦組織代謝障礙：頭昏、嗜睡、精神錯(cuò)亂及昏迷。（3）電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥,3.輔助檢查,血pH>7.45HCO3-(或CO2CP）升高血清鉀可下降尿多呈堿性，缺鉀性堿中毒可反常酸尿,護(hù)理要點(diǎn),1.治療原發(fā)疾病2. 丟失胃液所致的代堿，補(bǔ)給等滲鹽水和氯化鉀溶液，既

46、恢復(fù)細(xì)胞外液量，又補(bǔ)充氯和鉀，糾正輕度代堿 3. 對(duì)病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨1～2g口服，每日3次。不能口服者可給 0.1mmol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。4.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注。,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的特點(diǎn)是體內(nèi)CO2蓄積，致血液的PCO2增高，引起[H2CO3]原發(fā)性升高；,病因,①呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過(guò)深、嗎啡類藥物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水腫

47、、血?dú)庑亍?yán)重肺氣腫等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。,臨床表現(xiàn),呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為呼吸困難等原發(fā)病癥狀、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的結(jié)果；當(dāng)PCO2>65mmHg時(shí)(正常值35～45mmHg)，可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。,治療原則,及時(shí)消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。必要時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)堿,四、呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒的特點(diǎn)是血液的PCO2降低，引起[H2CO3]原發(fā)性下降；,病因,基本病因是肺換

48、氣過(guò)度從而使[H2CO3]原發(fā)性下降；常見于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、呼吸過(guò)頻、過(guò)深等。,臨床表現(xiàn),常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變、堿中毒表現(xiàn)。大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉(zhuǎn)為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識(shí)障礙等。,治療原則,以治療原發(fā)疾病為主；必要時(shí)用紙袋罩住口鼻進(jìn)行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可給予含5％CO2的氧氣吸入。,五、混