外科休克病人的護(hù)理

1、<p><b>　　外科休克病人的護(hù)理</b></p><p>　　[定義] 休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程 。</p><p>　　[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素] </p><p><b>　　充足的血容量 &l

2、t;/b></p><p><b>　　有效的心排出量 </b></p><p><b>　　適宜的周圍血管張力</b></p><p><b>　　病因與分類</b></p><p>　　1、低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）

3、。 </p><p>　　2、感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。 </p><p><b>　　3、心源性休克 </b></p><p><b>　　4、神經(jīng)源性休克 </b></p><p><b>　　5、過敏性休克 </b></p>

4、<p><b>　　病理生理</b></p><p>　　各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) </p><p>　　有效循環(huán)血容量銳減 : 微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 </p><p><b>　　組織血液灌注不足 </b></p><p><b>　　微循環(huán)變化 <

5、/b></p><p><b>　　微循環(huán)收縮期</b></p><p><b>　　微循環(huán)擴(kuò)張期</b></p><p><b>　　微循環(huán)衰竭期 </b></p><p><b>　　休克早期</b></p><p>　　

6、機(jī)制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少 </p><p>　　有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細(xì)血管收縮 </p><p>　　兒茶酚胺釋放→血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴(kuò)血管、抑制血小板聚積)→毛細(xì)血管收縮 </p&g

7、t;<p>　　特點(diǎn):毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少 </p><p>　　表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng) →煩躁不安；</p><p>　　交感興奮→泌汗增加；</p><p><b>　　皮膚血管收縮</b></p><p><b>　　

8、→皮膚蒼白；</b></p><p><b>　　腎血管收縮</b></p><p><b>　　→少尿；</b></p><p><b>　　血管收縮</b></p><p>　　→ 血壓不下降，脈壓縮小。</p><p><b>

9、;　　微循環(huán)擴(kuò)張期 </b></p><p><b>　　休克期</b></p><p>　　機(jī)制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強(qiáng)→乳酸生成增多，酸中毒→微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。 </p><p>

10、;　　特點(diǎn):微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。 </p><p>　　休克期---臨床表現(xiàn):</p><p>　　腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；</p><p>　　心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；</p><p>　　皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；</p><

11、p>　　腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少</p><p><b>　　微循環(huán)衰竭期 </b></p><p><b>　　休克晚期</b></p><p><b>　　DIC的機(jī)制 </b></p><p>　　血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。 </p>

12、<p>　　缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 </p><p>　　大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)</p><p>　　促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 </p><p>　　前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。 </p><p><b>　　肝功能受損。 </b></

13、p><p>　　DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： </p><p>　　繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。 </p><p>　　溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。 </p><p>　　特點(diǎn):微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。 </p><

14、p><b>　　休克晚期臨床表現(xiàn):</b></p><p>　　昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)</p><p><b>　　一、微循環(huán)變化</b></p><p>　　收縮期：心跳加快，心排出量↑</p><p>　　擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲

15、，血液濃縮→ 心排出量 ↓ ，心腦灌注不足，休克加重。</p><p><b>　　衰竭期：</b></p><p>　　血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 </p><p>　　細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。</p><

16、p>　　二、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害</p><p>　　肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。 </p><p>　　腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓ →急性腎衰</p><p>　　心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰</p><p>　　腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓</p><

17、p>　　肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷</p><p><b>　　失血性休克</b></p><p><b>　　一、護(hù)理評估 </b></p><p><b>　?。ㄒ唬┙】凳?</b></p><p><b>　　1、外傷失血 </b><

18、;/p><p><b>　　2、胃腸道出血 </b></p><p><b>　　3、產(chǎn)科出血 </b></p><p>　　4、動(dòng)脈瘤或腫瘤破裂出血</p><p><b>　?。ǘ┥硇臓顩r</b></p><p><b>　?。ㄈ┰\斷檢查&

19、lt;/b></p><p><b>　　動(dòng)脈血?dú)夥治?</b></p><p><b>　　血乳酸測定 </b></p><p><b>　　DIC監(jiān)測 </b></p><p>　　CVP（6-12cmH2O）</p><p><b>

20、;　　護(hù)理診斷 </b></p><p>　　體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。 </p><p>　　心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。 </p><p>　　組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。 </p><p>　　氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 &l

21、t;/p><p>　　有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。 </p><p>　　體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。 </p><p>　　有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。</p><p><b>　　處理原則：</b></p><p><b>　　盡早去除病因，</b>

22、</p><p>　　迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，</p><p><b>　　糾正微循環(huán)障礙，</b></p><p><b>　　增強(qiáng)心肌功能</b></p><p>　　1、一般緊急措施： </p><p>　?、倭⒓纯刂苿?chuàng)傷所致的大出血 </p><p&

23、gt;　　急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法 </p><p>　　靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位 </p><p><b>　?、诒３趾粑劳〞?</b></p><p>　?、鄄扇⌒菘梭w位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°</p><p>　?、芷渌鹤⒁獗Ｅ?，盡量減少搬動(dòng)。</

24、p><p>　　2、補(bǔ)充血容量 抗休克最基本的措施 </p><p>　　3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 </p><p>　　4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 </p><p>　　5、應(yīng)用血管活性藥物： </p><p>　　血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 </p><p&g

25、t;　　血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 </p><p>　　強(qiáng)心劑 西地蘭 </p><p><b>　　6、改善微循環(huán) </b></p><p>　　DIC早期：立即用肝素 </p><p>　　DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 </p><p>　　7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

26、</p><p><b>　　護(hù)理措施 </b></p><p><b>　　一、補(bǔ)充血容量 </b></p><p><b>　　1、 專人護(hù)理 </b></p><p>　　2 、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 </p><p><b>　　

27、3 、合理補(bǔ)液 </b></p><p>　　先晶后膠、先快后慢。 </p><p>　　補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系 </p><p>　　用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌 </p><p>　　中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p>

28、;<p>　　4 、記錄24h出入量以供參考 </p><p>　　5 、觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度 </p><p>　　二 改善組織灌注： </p><p><b>　　★休克體位 </b></p><p>　　方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。</

29、p><p>　　作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流</p><p><b>　　抗休克褲的應(yīng)用</b></p><p>　　血管活性藥物的應(yīng)用 </p><p>　　監(jiān)測BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。 </p><p>　　使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。</p

30、><p><b>　　嚴(yán)防藥物外滲。 </b></p><p>　　BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。 </p><p>　　★血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物</p><p><b>　　三、保持呼吸道通暢</b></p><p><b>　　間歇給氧&

31、lt;/b></p><p>　　鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng) </p><p>　　予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰</p><p>　　必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī) </p><p><b>　　避免誤吸、窒息</b></p><p>　　四、 調(diào) 節(jié) 體 溫</

32、p><p><b>　　密觀體溫變化</b></p><p><b>　　保暖：忌加溫</b></p><p><b>　　庫存血的復(fù)溫 </b></p><p><b>　　降溫</b></p><p>　　五、 預(yù)防意外傷害六、預(yù)

33、 防 感 染：</p><p><b>　　嚴(yán)格無菌操作 </b></p><p>　　遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 </p><p>　　協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入 </p><p>　　做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 </p><p>　　作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染</p>&l

34、t;p><b>　　七、術(shù)后護(hù)理</b></p><p>　　1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量 </p><p><b>　　2、預(yù)防切口感染 </b></p><p><b>　　3、減輕疼痛 </b></p><p><b>　　感染性休克</b&

35、gt;</p><p>　　根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進(jìn)行分類，分為： </p><p>　　1、冷休克：低動(dòng)力型（低排高阻型） </p><p>　　2、暖休克：高動(dòng)力型（高排低阻型）</p><p><b>　　護(hù)理評估</b></p><p><b>　　

36、（一）健康史 </b></p><p>　　感染性休克的誘發(fā)因素： </p><p><b>　　1、老年或嬰幼兒 </b></p><p>　　2、使用免疫抑制劑 </p><p>　　3、免疫系統(tǒng)的慢性疾病 </p><p>　　4、泌尿道或胃腸道手術(shù) </p>&l

37、t;p>　　5、嚴(yán)重的創(chuàng)傷及大面積燒傷</p><p>　　護(hù) 理 診 斷 </p><p>　　體液不足：與微血管擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān) </p><p>　　心輸出量減少：與體液不足、心功能不全有關(guān)。 </p><p>　　組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應(yīng)減少有關(guān)。 </p><p>

38、;　　氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 </p><p>　　體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p><b>　　1、補(bǔ)充血容量 </b></p><p><b>　　2、控制感染 </b></p><p&g