胃腸術后的快速康復外科圍手術期的護理

1、胃腸術后的快速康復外科圍手術期的護理,,快速康復外科（ERAS）的定義,快速康復外科（ERAS）的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet等首先報道并予以實施的。以減少圍手術期應激反應為原則的加速康復外科理念應運而生，并逐漸成為圍手術期處理的關鍵。加速康復外科曾有多個名稱，現(xiàn)在國內外普遍采用的名稱為ERAS（enhanced recovery aftersurgery）。 ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，以

2、減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，實現(xiàn)手術患者的快速康復。以多學科協(xié)助作為基礎，并以循證為原則，促進患者術后快速康復的多模式的照顧。,快速康復外科的主要目的及意義,ERAS與傳統(tǒng)治療相比，會帶來了什么獲益？,根據(jù)一項研究比較了20名開放式結腸切除術/標注治療和20名腹腔鏡下結腸切除術/快速康復治療的療效。加速康復外科可減少手術時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用。（4993美元 vs 11383美元）,ERAS實施的具體

3、內容,1.術前病人健康教育的宣教2.術前適當營養(yǎng)支持：指導患者進食優(yōu)質蛋白、高熱量流質飲食，對于禁食患者，按醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)治療3.選用合理的麻醉方法：全麻+硬外麻相結合4.積極采用微創(chuàng)技術5.不常規(guī)應用胃管和引流：視乎醫(yī)生決定,ERAS實施的具體內容,6.術前應用鎮(zhèn)靜止痛藥：魯米那、乙 醚等7.術后應用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛：鎮(zhèn)痛泵8.術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物：乳果糖9.術后早期經腸進食10.病人術后早期下床活動

4、以上適用于大多數(shù)胃腸手術患者,ERAS實施的具體措施,術前心理護理和健康教育：（1）加強健康教育，充分發(fā)揮快速康復外科的優(yōu)勢；向患者介紹快速康復外科的相關理念、術后早期經口進食、早期下床活動、康復各階段的可能時間等，以取得配合、指導進行功能鍛煉。注重心理護理：準確掌握其心理特點，給予針對性心理護理，鼓勵患者更新觀念、克服心理障礙、坦然面對手術，緩解對手術的恐懼與焦慮，解除心理因素引起的集體應激反應。不腸道準備：因機械性腸道準備不

5、但不能減少可能的腹腔內感染和吻合口漏發(fā)生率，還會增加病人不適，導致腸道菌群異位，水電解質紊亂，加重患者應激反應。不徹夜禁食：建議術前10h、2h口服葡萄糖液體或術前2h飲200ml左右的碳水化合物飲料（但臨床暫未實行）。 作用：可緩解術前饑渴煩躁感，又可抑制胰島素抵抗和分 解代謝，進而減少術后應激反應發(fā)生。,術中,依照外科康復理念選擇硬膜外麻醉加全麻，不僅達到了理想的麻醉效果，同時，還可以通過阻斷交感神經減輕手術

6、應激反應。留置硬膜外導管止痛：主要目的是阻斷交感神經對應激的反應。但要避免嗎啡等阿片類止痛藥，以減少發(fā)生術后腸麻痹。術中保溫：保暖床墊、輸液加熱裝置、加溫腹腔沖洗液等可有效預防術中低體溫的發(fā)生?？刂菩暂斠海嚎刂戚斠毫康妮斎胧荈TS核心理念之一，限制液體輸入術中可改善肺功能、預防低氧血癥，能使心血管活性激素的濃度得到明顯減縮。,術后,術后注意保暖，避免或減少低溫導致在復溫過程中產生的應激反應。可采用預加溫、提高病房室溫、使用液體加溫

7、裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術后低體溫的發(fā)生。液體營養(yǎng)支持治療：按醫(yī)囑予補充血容量、維持膠體滲透壓，保障組織灌注，氧合功能，維持水電解質、酸堿平衡；但要注意補液滴速。一般每天控制補液量在2000~3000ml左右。建議早期飲水及進食：（術后24h內，減少輸液）；直腸或盆腔手術患者建議4h可開始進食；結腸及胃切除術后1d開始進食進水。術前預防鎮(zhèn)痛、術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛 術后2~3天理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛不常規(guī)

8、置胃管：減輕患者疼痛，促進舒適術后不放置或早期拔除尿管及引流管：減少外源性感染,術后,早期下床活動：（1）手術當天可Q2h翻身；術后第一天協(xié)助患者在床上坐起1~2次，活動四肢，尤其是下肢；經評估患者精神狀態(tài)良好后，可扶助患者下床活動1~2次；第二天開始逐漸增加下床活動次數(shù)和活動時間的控制，但需注意活動要適度，避免疲勞、避免激烈活動、用力排便、蹲位排便，嚴防跌倒等，預防體位性低血壓、心機梗死、肺栓塞等；睡眠護理：良好的睡眠是促進術后康

9、復的重要因素；晚間要做好陪人的管理，減少噪音，提供安靜良好的病房環(huán)境。加強護患交流、重視患者的主觀感受：細心觀察、耐心詢問、認真傾聽患者主訴，做好耐心細致的解釋與安慰工作；緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應。并注重患者的主觀感受，及時掌握、了解患者活動于飲食恢復過程中的心理與機體的反應，及時給醫(yī)生提供有價值的信息。疼痛是術后應激反應的一個重要因素。采用硬外導管鎮(zhèn)痛泵可達到很好的止痛效果，有效減少應激反應，還可以充分止痛的基礎

10、上促進早期下床活動，另外，早期腸內營養(yǎng)支持的應用，靜脈補液量的減少和各種引流管早期拔除為術后早期活動創(chuàng)造有利條件。,前景與展望,近20年來，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫(yī)學模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)過程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。既要遵循循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重醫(yī)院