外科護理學(xué)配套光盤顱腦損傷病人的護理

1、第十四章 顱腦損傷病人的護理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：列出頭皮損傷、顱骨骨折的分類、護理診斷/問題、處理原則敘述腦損傷病人的病因、輔助檢查、健康教育,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點和護理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)運用：運用護理程序，為腦損傷病人制定護理措計劃,主要內(nèi)容,解剖概要 頭皮損傷顱骨骨折腦損傷,解剖概要,頭皮 頭皮分為5層：①皮膚 ②皮下組織 ③帽狀腱膜 ④帽狀腱膜下層

2、 ⑤骨膜 顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）處理原則較小的頭皮血腫無需特殊處理；若血腫較大，則應(yīng)在嚴(yán)格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎常見護理診斷/問題急性疼痛 與頭皮血腫有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、出血性休克,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）護理措施減輕疼痛：早期冷敷，24～48小時后改用熱敷。囑病人勿用力揉

3、搓 預(yù)防并發(fā)癥：觀察病人的意識、生命體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能,頭皮損傷,頭皮裂傷（scalp laceration） 臨床特點出血多，可引起失血性休克處理原則現(xiàn)場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合,頭皮損傷,頭皮撕脫傷（scalp avulsion）臨床特點劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時合并頸椎損傷急救與治療現(xiàn)場加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無菌敷

4、料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起速送醫(yī)院，爭取清創(chuàng)后再植,顱骨骨折,分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fracture of skull vault）和顱底骨折（fracture of skull base）按骨折形態(tài)分為線性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）,顱骨骨折,分類按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（open fracture）和閉合性骨折（closed

5、fracture）,,顱骨骨折的過程示內(nèi)板和外板的骨折順序,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲 等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)顱底骨折,顱骨骨折,處理原則顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術(shù)處理顱底骨折：本身無特殊處理，重點是預(yù)

6、防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補術(shù),顱骨骨折,護理措施預(yù)防顱內(nèi)感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側(cè)保持局部清潔預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：四禁忌避免顱內(nèi)壓驟升：四避免,顱骨骨折,護理措施并發(fā)癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無腦脊液外漏 ，準(zhǔn)確估計腦脊液外漏量顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合征 健康教育,腦損傷,（一）概述病因與分類根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間和機制分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷根

7、據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷（open brain injury）和閉合性腦損傷（closed brain injury）,腦損傷,（一）概述損傷機制造成腦損傷的機制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力,粗箭頭表示頭部運動方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的阻止,腦損傷,（二）腦震蕩臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)意識障礙，不超過30分鐘逆行性遺忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降

8、、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征,腦損傷,（二）腦震蕩輔助檢查腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內(nèi)亦無陽性發(fā)現(xiàn)處理原則一般臥床休息1～2周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對癥處理。多數(shù)病人2周內(nèi)恢復(fù)正常,腦損傷,（二）腦震蕩常見護理診斷/問題焦慮 與缺乏腦震蕩相關(guān)知識、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)急性疼痛 與腦震蕩有關(guān)護理措施緩解病人焦慮情緒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病

9、人充分的睡眠病情觀察， 少數(shù)病人可能合并存在顱內(nèi)血腫,腦損傷,（三）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)意識障礙 多數(shù)病人超過半小時，可長達數(shù)小時、

10、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長期持續(xù)昏迷局灶癥狀和體征 傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷臨床特點病人持久昏迷嚴(yán)重的生命體征紊亂雙側(cè)瞳孔不等，大小多變，對光反應(yīng)無常，眼球位置不正或同向凝視出現(xiàn)錐體束征，嚴(yán)重者去大腦強直,腦損傷,（三）腦挫裂傷輔助檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷腰椎穿刺檢

11、查腦脊液含大量紅細胞，同時可測量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液,腦損傷,（三）腦挫裂傷處理原則以非手術(shù)治療為主。顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)及時手術(shù)治療,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理評估健康史受傷史及現(xiàn)場情況 既往史身體狀況心理-社會狀況,腦損傷,（三）腦挫裂傷常見護理診斷/問題清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意

12、識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施保持呼吸道通暢體位 意識清醒者采取斜坡臥位 ?；杳曰颊呷?cè)臥位或側(cè)俯臥位及時清除呼吸道分泌物開放氣道 深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道， 必要時輔助呼吸加強氣管插管、氣管切開病人的護理使用抗菌藥防治呼吸道感染,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施加強營養(yǎng)病情觀察,腦損傷,（三）腦挫裂傷

13、護理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙出血消化道出血外傷性癲 顱內(nèi)壓增高和腦疝體位 抬高床頭15°～30° 減輕腦水腫 限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施健康教育心理指導(dǎo)：病人應(yīng)盡早自理生活控制外傷性癲 ：堅持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助病人

14、制定康復(fù)計劃，進行語言、運動、記憶力等方面的訓(xùn)練,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫意識障礙：有三種類型，典型的意識障礙是傷后

15、昏迷有“中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，少有“中間清醒期”， 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)腦內(nèi)血腫：以進行性加重的意識障礙為主，其臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內(nèi)血腫

16、的確診。還可明確血腫定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個血腫并存等情況,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫處理原則手術(shù)治療顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術(shù)非手術(shù)治療若顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫常見護理診斷/問題意識障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥

17、 腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫護理措施執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關(guān)護理措施作好傷口以及引流管的護理 術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢,腦損傷,（五）開放性腦損傷病因與病理非火器所致開放性腦損傷致傷物有2類銳器傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點部位鈍器因慣性力所致的對沖性腦挫裂傷和血腫火器所致開放性腦損傷分盲管傷貫通傷,腦損傷,（五）開放性

18、腦損傷臨床表現(xiàn)頭部傷口腦損傷癥狀顱內(nèi)壓增高與腦疝 失血性休克輔助檢查CT可以確定腦損傷的部位和范圍，對存留的骨折片和異物作出精確定位,腦損傷,（五）開放性腦損傷治療原則爭取在傷后6～8小時內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)。在無明顯污染并應(yīng)用抗生素的前提下，清創(chuàng)時限可延長到72小時常見護理診斷與問題意識障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高與腦疝、顱內(nèi)感染,腦損傷,（五）開放性腦損傷 護理措施急救護理首先搶救危