外科休克病人的護理護理學

1、外科休克病人的護理,第一節(jié) 概述,定義,㈠休克休克是人體對有效循環(huán)血量銳減的反應。是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合癥。引起休克的原因雖然很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量的急劇減少。,㈡有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。㈢影響有效循環(huán)血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3

2、.良好的周圍血管張力任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進而導致休克。,分類,臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型,㈠微循環(huán)的改變1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴張期3、微循環(huán)衰竭期,病理生理,㈡代謝變化㈢內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時

3、或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。,治療原則,1.盡早去除休克的原因2.盡快恢復有效循環(huán)血量3.改善微循環(huán)4.增進心功能5.糾正代謝失調(diào),第二節(jié) 失血性休克,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸

4、道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問題5.凝血疾病6.動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂,㈡身心狀況,㈢診斷檢查休克的監(jiān)測常包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機制等方面。1.血流動力學監(jiān)測⑴ 動脈壓血壓測定是常規(guī)的監(jiān)測項目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應警惕休克。通常認為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。,⑵ 中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應血容量和

5、右心功能。CVP正常值為5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。⑶ 肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。正常值為8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。,2.血氣分析與呼吸監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要

6、的監(jiān)測指標。PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常值為35—45mmHg。休克時，因肺過度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2明顯升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無改善，應考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,3.腎功能監(jiān)測尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標之一，是休克時最為敏感的監(jiān)測指標，是護理人員觀察休克變化簡便而有效的重要指標。尿量維持在30ml/h以上時，表示休克糾正。4.酸堿

7、平衡與電解質(zhì)監(jiān)測動脈血氣分析可明確呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴重，預后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。注意血鉀濃度的增高。,5.凝血機理監(jiān)測血小板計數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較對照延長3秒以上，提示可能存在DIC。6.紅細胞壓積與血紅蛋白測定7.脈搏臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克；＞1.0—1.5表

8、示休克；＞2.0為嚴重休克。,護理診斷,⑴ 體液不足 與大量或迅速的失血有關(guān)⑵ 心輸出量減少 與體液不足或心功能下降有關(guān)⑶ 組織灌注量改變 與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān)⑷ 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān)⑸ 組織完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑹ 有感染的危險 與大量失血及免疫能力低下有關(guān)⑺ 活動無耐力 與心輸出量

9、減少，氣體交換障礙有關(guān)⑻ 舒適的改變 與疼痛，放置多種導管，強迫體位等有關(guān)⑼ 自我照顧能力不足 與機體虛弱無力有關(guān)⑽ 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應監(jiān)護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關(guān) ⑾ 家庭應對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關(guān),護理措施,休克患者治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發(fā)病。㈠擴充血容量是治療休克的基本措施，適用于各類休克。對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一

10、面補充血容量，一面進行手術(shù)止血治療。擴充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。,可盡快建立兩條以上的靜脈通道。,㈡抗休克褲的應用與護理㈢維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。㈣保持安靜，避免過多的搬動休克患者注意體位的安置，應下肢抬高15o—20o，頭及胸部抬高20o—30o。,㈤體溫調(diào)節(jié)措施休克時

11、體溫降低，應予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。㈥預防傷害㈦心理支持㈧作好術(shù)前準備㈨術(shù)后護理㈩健康教育,第三節(jié) 感染性休克,概述護理評估護理診斷護理措施,概述,㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴重。㈡分類根據(jù)血流動力學的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍

12、血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。,護理評估,㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。,㈡身心狀況,㈢診斷檢查,護理診斷,⑴ 體液不足 與感染或細胞毒素所致微循環(huán)擴張，血液淤滯有關(guān)⑵ 心輸出量減少 與體液不足及心功能下降有關(guān) ⑶ 組織灌注改變 與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少

13、有關(guān)⑷ 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān)⑸ 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)⑹ 營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足，吸收障礙，機體需要量增加有關(guān)⑺ 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑻ 舒適的改變 與疼痛、放置各種導管，強迫體位有關(guān)⑼ 自我照顧能力不足 與機體虛弱無力有關(guān)⑽ 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應監(jiān)護室的氣氛，意識到自

14、身有生命危險有關(guān) ⑾ 家庭應對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關(guān),護理措施,㈠控制感染積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。㈡補充血容量恢復足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。,㈣血管活性藥物的應用對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否