外科護(hù)理學(xué)配套光盤肺部疾病病人的護(hù)理

1、第二十章 肺部疾病病人的護(hù)理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李樂之,第二十章 肺部疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：1．復(fù)述肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的概念 2．簡(jiǎn)述肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的臨床 表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則理解：1．解釋肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的病因 2．解釋肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的病理 生理，描述肺癌的病理分類

2、運(yùn)用：1．對(duì)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張病人進(jìn)行護(hù)理診 斷，提供護(hù)理措施 2．運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榉伟┎∪酥贫ㄗo(hù)理計(jì)劃,主要內(nèi)容,解剖生理概要肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張肺癌,解剖生理概要,肺的位置和形態(tài)肺位于胸腔內(nèi)，膈上方，縱隔兩側(cè)，左右各一左肺窄而長、右肺寬而短肺內(nèi)氣管分支左主支氣管細(xì)而長，斜行，與中線呈45°右主支氣管短而粗，走行較直，與中線呈25° 肺段支氣

3、管及其所屬的肺組織稱為支氣管肺段,解剖生理概要,肺的生理功能：呼吸功能通氣功能：氣體流動(dòng)進(jìn)出肺的過程，通過肺泡與外界氣體間的壓力差完成換氣功能：在肺泡和毛細(xì)血管間進(jìn)行氣體交換，O2由肺彌散入血，CO2由血彌散至肺,解剖生理概要,肺的生理功能：非呼吸功能維持酸堿平衡：呼吸調(diào)節(jié)血漿中的碳酸含量，使血液NaHCO3/H2CO3維持在20:1,肺結(jié)核,概念肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的、有較強(qiáng)傳染性的慢性肺部疾病,基本病理改變滲出性改變

4、、增生性病變、干酪樣壞死,肺結(jié)核,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)癥狀全身：午后或傍晚低熱、盜汗、乏力、體重下降呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難體征僅在鎖骨上下、肩胛區(qū)聞及濕啰音,肺結(jié)核,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰結(jié)核菌檢查影像學(xué)檢查：胸部X線、CT支氣管鏡檢查：支氣管或肺內(nèi)病灶活檢,肺結(jié)核,處理原則支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況抗結(jié)核治療術(shù)前給予6～8個(gè)月的抗結(jié)核治療術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18

5、個(gè)月手術(shù)治療：肺葉切除術(shù)、胸廓成形術(shù),肺結(jié)核,常見護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收不良、代謝增加有關(guān)氣體交換障礙 與胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺組織破壞、肺萎陷、手術(shù)后疼痛等有關(guān)體溫過高 與結(jié)核感染有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺部或胸腔繼發(fā)性感染,肺結(jié)核,術(shù)前護(hù)理改善營養(yǎng)狀況：豐富熱量、蛋白質(zhì)、維生素呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前2周戒煙、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 維持呼

6、吸道通暢維持正常體溫：①降溫；②補(bǔ)液；③抗結(jié)核治療促進(jìn)休息,肺結(jié)核,術(shù)后護(hù)理維持有效的氣體交換①體位；②保持呼吸道通暢；③給氧飲食護(hù)理術(shù)后12h進(jìn)流質(zhì)，24h進(jìn)半流質(zhì)，48h進(jìn)普食預(yù)防繼發(fā)感染①無菌操作；②遵醫(yī)囑抗結(jié)核、抗感染治療,支氣管擴(kuò)張,概念支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一根或多根支氣管異常性、永久性擴(kuò)張的慢性呼吸道疾病,支氣管擴(kuò)張,病因支氣管及其遠(yuǎn)端阻塞并發(fā)感染所致,支氣管擴(kuò)張,病

7、理改變 支氣管壁的纖毛、黏膜、彈力纖維等組織被破壞，后代之以纖維組織支氣管壁失去彈性，周圍組織的炎癥、皺縮和牽拉導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,,支氣管擴(kuò)張,臨床表現(xiàn)癥狀：咳痰、咯血，反復(fù)呼吸道和肺部感染體征：聞及局限的濕啰音和呼氣性啰音,支氣管擴(kuò)張,輔助檢查影像學(xué)檢查、支氣管造影,影像學(xué)檢查,支氣管造影,,支氣管擴(kuò)張,處理原則手術(shù)是治療的主要手段。目的是切除病變組織、保存正常肺組織、避免感染和其他合并癥一般作肺葉或肺段切除、少數(shù)需作全

8、肺切除,支氣管擴(kuò)張,常見護(hù)理診斷/問題清理呼吸道無效 與肺部感染、肺組織破壞等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)素?cái)z入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥 窒息、肺部或胸腔感染,支氣管擴(kuò)張,術(shù)前護(hù)理控制感染，維持呼吸道通暢改善營養(yǎng)狀況完善術(shù)前檢查與準(zhǔn)備,支氣管擴(kuò)張,術(shù)后護(hù)理病情觀察生命體征、胸腔引流情況 維持呼吸道通暢給氧協(xié)助翻身、鼓勵(lì)咳嗽霧化吸入吸痰必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸,支氣管擴(kuò)張,預(yù)防并發(fā)

9、癥窒息協(xié)助病人保持身心安靜，避免因咯血致病人緊張而加重出血遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥鼓勵(lì)咳嗽排痰，維持呼吸道通暢預(yù)防肺部及胸腔感染作好藥物敏感試驗(yàn)；遵醫(yī)囑合理使用抗生素,肺 癌,概念肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌,肺 癌,病因①吸煙；②化學(xué)物質(zhì)；③空氣污染；④人體內(nèi)在因素；⑤其他：如基因,肺 癌,病理分類：按生長部位中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以

10、下，在肺周圍部分,肺 癌,病理分類：按細(xì)胞形態(tài)及分化程度非小細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌：約占50%，多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切，中心型多見腺癌：占25%，女性多見，多為周圍型大細(xì)胞癌：約占1%，多為中心型肺癌小細(xì)胞癌：又稱燕麥細(xì)胞癌。約占20%，多見于40歲左右有吸煙史的男性，中心型多見,肺 癌,轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散：癌腫沿支氣管壁向支氣管管腔生長 或直接擴(kuò)散侵入鄰近組織

11、淋巴轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞癌經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散較早，鱗癌 和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于肺癌晚期，小細(xì)胞癌和腺癌 的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌常見,2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）新的肺癌TNM分期,肺 癌,臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的早期癥狀咳嗽：最常見，刺激性干咳血痰胸痛胸悶、發(fā)熱原發(fā)腫瘤引起的晚期癥狀發(fā)熱、體重減輕、食欲減

12、退、乏力,肺 癌,臨床表現(xiàn)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀膈肌麻痹—壓迫或侵犯膈神經(jīng)聲嘶—壓迫或侵犯喉返神經(jīng)上腔靜脈壓迫綜合征—壓迫上腔靜脈持續(xù)胸痛、胸膜腔積液—侵犯胸膜及胸壁吞咽困難、支氣管胸膜瘺—侵入縱隔、壓迫食管 頸交感神經(jīng)綜合征—壓迫頸交感神經(jīng),肺 癌,臨床表現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀腦：顱內(nèi)壓增高、腦疝骨：局部疼痛及壓痛肝：肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水、食欲不振淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大,肺 癌,臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀副癌綜

13、合征：如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征重癥肌無力、男性乳房發(fā)育等,Cushing syndorm,男性乳房發(fā)育,肺 癌,輔助檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰中找到癌細(xì)胞可確診影像學(xué)檢查：胸部X線和CT,肺 癌,輔助檢查纖維支氣管鏡檢查：直接觀察腫瘤，鉗取病變組織作病理學(xué)檢查,肺 癌,輔助檢查其他：胸腔鏡、縱隔鏡,肺 癌,處理原則手術(shù)治療：基本手術(shù)方式為肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃放射治療：小細(xì)胞癌敏感性較高，鱗癌次之，

14、 腺癌較差化學(xué)治療：小細(xì)胞癌敏感性較高，鱗癌次之， 腺癌較差中醫(yī)中藥治療免疫治療,肺 癌,護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史：吸煙史、家族史、既往史身體狀況：癥狀+體征+輔助檢查心理-社會(huì)狀況,護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況：手術(shù)、麻醉方式，出血、補(bǔ)液情況 生命體征傷口：是否干燥，有無滲血、滲液引流管情況：是否通暢，引流量、色與性狀心理狀態(tài)與認(rèn)知程度,肺

15、 癌,肺 癌,常見護(hù)理診斷/問題氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)焦慮與恐懼 與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血 感染 肺不張 心律失常 哮喘發(fā)作 支氣管胸膜瘺 肺水腫 呼吸窘迫綜合征,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理改善肺泡的通氣與換氣功能戒煙2周以上維

16、持呼吸道通暢機(jī)械通氣治療控制感染指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練,,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理糾正營養(yǎng)和水分的不足減輕焦慮 避免情緒激動(dòng)影響呼吸、循環(huán)功能,,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理觀察生命體征術(shù)后2～3h，每15min測(cè)量1次；穩(wěn)定后改為30min～1h測(cè)量1次，術(shù)后24～36h，血壓有波動(dòng)，需嚴(yán)密觀察注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象若血壓持續(xù)下降，應(yīng)考慮是否為心臟疾病、出血、疼痛、組織缺氧或循環(huán)血量不足所致,,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后

17、護(hù)理予以合適體位麻醉未醒者：取平臥位，頭偏向一側(cè)清醒且血壓穩(wěn)定者：取半坐臥位肺段或楔形切除者：取健側(cè)臥位一側(cè)肺葉切除，呼吸功能尚可者：取健側(cè)臥位，呼吸功能較差者：取平臥位全肺切除術(shù)者：取1/4側(cè)臥位血痰或支氣管瘺管者：取患側(cè)臥位,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 維持呼吸道通暢給氧觀察呼吸情況 ，判斷有無缺氧鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽稀釋痰液必要時(shí)吸痰,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理維持胸腔引流通暢密切觀察引流液的量、色及

18、性狀全肺切除術(shù)后的胸腔引流管呈鉗閉狀態(tài)，酌情放出適量的氣體或引流液，每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢拔管：術(shù)后24～72h病情平衡，無氣體及液體引流，可拔除,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理 傷口護(hù)理敷料是否干燥，有無滲血觀察傷口愈合情況,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理維持液體的平衡嚴(yán)格控制輸液速度、量，全肺切除病人應(yīng)控制鈉鹽攝入，24h補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度20～30滴/分鐘,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理活動(dòng)

19、與休息早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及廢用性萎縮全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵(lì)取直立的功能位，以避免脊柱畸形,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血：加快輸液速度，予止血藥，保持胸腔引流管通暢，必要時(shí)剖胸止血肺炎、肺不張：重在預(yù)防，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰心律失常：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥，密切觀察,肺 癌,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理支氣管胸膜瘺：置病人于患側(cè)臥位，用抗生