婦科手術性腹腔鏡手術并發(fā)癥劉彥

1、婦科手術性腹腔鏡手術并發(fā)癥的特點及防治,,一．手術性腹腔鏡并發(fā)癥概況,二．腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥三．常見并發(fā)癥四．并發(fā)癥的預防策略,一．婦科手術性腹腔鏡并發(fā)癥的概況和意義,總的趨勢 — 隨腹腔鏡手術在婦科普及應用、手術適應證、手術范圍擴大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加。 有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且多發(fā)生在子宮手術、盆腔淋巴結切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復雜或困難手術中。,表 比較各種子宮

2、切除手術方式的并發(fā)癥發(fā)病率 手術方式及并發(fā)癥率 總例數(shù) 經(jīng) 腹 陰 式 腹腔鏡 Eur-J-Obstet-Gynecol- Reprod-Biol 1000 34.0% 24.0% 21.0% Hum-Reprod

3、 10110 17.2% 23 .3% 19 .0% Acta-Obstet- Gynecol-Scand 200 26.0% 22.0% Singapore-Med-J 80 20.0%

4、 8.0%與經(jīng)腹、陰式手術比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率近5年的資料顯示腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率較低。,,,,,1674例腹腔鏡子宮切除手術并發(fā)癥,手術初期 手術近期 1989～1995 1996～1999 并發(fā)癥發(fā)生率 5.6% 1.3% 泌尿系統(tǒng)損傷 2.2% 0.9% 需要輸血 2.2% 0.1%

5、中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術 4.7% 1.4%,,,,結 論,并發(fā)癥與學習曲線無關并發(fā)癥恒定在一定的數(shù)值內(nèi)（腹腔鏡手術成熟的表現(xiàn)）長期研究結果未予以支持腹腔鏡手術可能增加傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的觀點（雖然腹腔鏡手術存在新的風險）應該對每種手術和每位醫(yī)生進行個體評價。,國內(nèi)概況和特點,缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實數(shù)據(jù)缺少多中心大樣本的研究結果缺少單項手術式的比較研究容易引起同行疑問和責問容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟,上海市14所醫(yī)院腹

6、腔鏡手術并發(fā)癥結果,手術性腹腔鏡手術 10263 例并發(fā)癥 18種 155 例 總發(fā)生率 1.51%死亡率 0,18種腹腔鏡手術并發(fā)癥,腹壁血管損傷 術后出血 術中出血殘端出血 皮下淤血 后腹膜血管損傷膀胱損傷腸管損傷輸尿管 損傷胃損傷,穿刺口不愈合尿路感染手術部位感染盆腔感染持續(xù)HCG(+) 惡性腫瘤破裂穿刺口疝皮下氣腫,腹腔鏡手術并

7、發(fā)癥逐年發(fā)生率,二．腹腔鏡手術特有 的并發(fā)癥,（一）與腹壁穿刺有關的并發(fā)癥,損傷腹膜后大血管（0.005%~0.01%） 損傷腹壁動脈 損傷臟器 腹璧腹膜穿刺口損傷過大 原因：穿刺失誤,32例大血管損傷，19例腹主動脈、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜后血管損傷（法），13例在腹主動脈后右側髂血管。,（二）使用手術能源不當，損傷空腔臟器,腹腔鏡手術可以使用各種能源但是沒有絕對安全的能源電

8、灼傷空腔臟器的危險性 — 組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死,原因： 1）能源本身潛在的不安全因素。 2）手術醫(yī)師使用不熟悉的能源操作。 3）誤操作。診斷要點：注意術后持續(xù)加重的疼痛（腹痛、腰痛）,（三）與CO2有關的并發(fā)癥,組織間CO2氣腫 高碳酸血癥 CO2栓塞,（四）電凝不全 結扎不緊 —出血并發(fā)癥 （五）電凝過度

9、 器官功能喪失,（六）標本在腹腔內(nèi)丟失,三．婦科手術性腹腔鏡常見并發(fā)癥,出血 、損傷、 感染,腹腔鏡手術并發(fā)癥分類及發(fā)生率,分 類 例數(shù) 占并發(fā)癥比例% 發(fā)生率%出血性并發(fā)癥 70 45.16* 0.68皮下氣腫 48 30.57* 0.47感染性并發(fā)癥 18 11.61

10、 0.18臟器損傷性并發(fā)癥 12 7.74 0.12穿刺口疝 4 2.58 0.03其他 HCG(+) 2 1.29 0.02 惡性腫瘤破裂 1 0.64 0.01合計 155 100

11、 1.51,,,,（一）出 血,最常見！是導致患者死亡和手術中轉(zhuǎn)開腹的 主要原因。致死性出血均與套管穿 刺針穿刺有關。常見以術中出血為主。一般認為術中引起患者血液動力血 改變、或術中需要輸血（術前無 貧血）的出血為手術中出血。,出 血,如果手術后患者血紅蛋白較手術前減少2g以 上表明手術出血較多。 主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結切除的手術。國外報道手術中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之

12、間。腹腔鏡術后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā) 生在子宮切除手術后，特別是陰道殘端出血， 國外報道發(fā)生率是0.57%。,（二）損 傷,特點： 損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術難度 和范圍增加而增多。 電損傷明顯多于經(jīng)腹手術。 泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其 他學科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術，,女性輸尿管損傷的發(fā)生率經(jīng)腹手術：與時代和所開展的各類不同手術有關. 1969年

13、以前9.7% 1969年以后1.4%,腹腔鏡手術：與手術范圍、手術困難程度及手術經(jīng)驗有關輸尿管損傷有增加趨勢？Mac-Cordick等（1999）報道1992?1996較大腹腔鏡手術523例，輸尿管損傷1例（0.19%）.Park等（2002）報道52例宮頸癌Ib1 在腹腔鏡下行根治性LAVH子宮切除及淋巴結清除術，輸尿管損傷2例（3.8%）.,發(fā)生率在0.01% -- 3.8%之間。,損 傷,腸管

14、損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第 二個容易損傷的臟器。 最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了 電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預后差。 腹腔鏡手術腸管損傷的發(fā)生率明顯低 于泌尿系統(tǒng)損傷。,12例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率 例數(shù) 占本組比例% 占并發(fā)癥總數(shù)比例% 總發(fā)生率% 膀胱損傷 5

15、 41.67 3.23 0.05 腸管損傷 4 33.33 2.58 0.04 輸尿管損傷 2 16.67

16、 1.29 0.02 胃損傷 1 8.3 0.65 0.01 合 計 12 100.00

17、 7.74 0.12,,,,,,感 染,手術創(chuàng)面、穿刺口尿路,關鍵：腹腔鏡手術器械的滅菌未規(guī)范化。,四．腹腔鏡手術并發(fā)癥的預防策略,（一）手術前充分使患者了解、理解手術和手術風險。 （二）因為腹腔鏡手術質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術經(jīng)驗，還依賴手術設備和器械，應該完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺陷所致并發(fā)癥降低至零。,（三）重

18、視基礎操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術并發(fā)癥培訓內(nèi)容，提高腹腔鏡手術醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力。,（四）不盲目擴大手術范圍，手術適應證應該根據(jù)醫(yī)生的手術經(jīng)驗來選擇。 謹慎進行超出手術者經(jīng)驗的困難手術。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術能源！,（六）重視術后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術