學(xué)習(xí)麻醉中危象與處理

1、麻醉中的危象及處理,十堰市婦幼保健院麻醉科 房先杰,一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓,1．原因分析 （1）病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；④過(guò)敏反應(yīng)；⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身膿毒敗血癥等。（2）技術(shù)上原因：①監(jiān)測(cè)有誤；②麻醉過(guò)深；③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散）；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中

2、毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。2．緊急處理措施 包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補(bǔ)液；血管收縮藥或正性肌力藥。進(jìn)一步檢查：心電圖，胸片，動(dòng)脈血?dú)?，心肌酶譜等，以明確診斷。,,3．危險(xiǎn)因素 （1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）；（4）術(shù)前存在心臟疾病或心律失

3、常；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽） 4．鑒別診斷 1）監(jiān)測(cè)有誤：重測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的同時(shí)，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。,,（2）張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過(guò)強(qiáng)肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導(dǎo)管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導(dǎo)管進(jìn)行胸腔減壓。（3）脫水：患者自

4、覺(jué)口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強(qiáng)弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負(fù)荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術(shù)前即

5、存在CVP低、靜脈血管床開(kāi)放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP也隨之降低。,,（7）脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮。（8）藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯(cuò)誤。（9）高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺(jué)喪失，無(wú)汗）。（10）過(guò)敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣

6、36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。5．首要措施 檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺(tái)上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進(jìn)一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要。,,（1）“最佳前負(fù)荷”（如果已放置測(cè)壓裝置，可先測(cè)出起始CVP。CVP的變化趨勢(shì)比其實(shí)際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時(shí)可提高后負(fù)荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評(píng)估患者對(duì)快速

7、補(bǔ)液的反應(yīng)（BP/HR/CVP），適當(dāng)時(shí)重復(fù)此過(guò)程。（2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（β1,2和α受體激動(dòng)作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。（3）收縮全身血管（NB：α受體激動(dòng)劑在提高組織灌注壓的同時(shí)可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。6．次要措施 （1）糾正酸

8、中毒，提高心肌對(duì)藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH<7.1，BE<-10），則考慮使用重碳酸鹽50mmol（8.4%重碳酸鈉50ml）（2）必要時(shí)可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。,二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓,1．原因分析： ①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥顱內(nèi)壓增高；⑦甲狀腺

9、危象；⑧嗜鉻細(xì)胞瘤等 2．緊急處理措施： 停止手術(shù)，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴(kuò)血管藥；β受體阻滯劑；α受體阻滯劑等。進(jìn)一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺。3．危險(xiǎn)因素 ：（1）低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。（2）麻醉過(guò)淺：嗅覺(jué)試驗(yàn)（聞氣體）；查看吸入麻醉藥濃度；檢查T(mén)IVA泵、連接管和靜脈導(dǎo)管。（3）鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ug/kg，并觀察效

10、果。,,（4）監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤：重測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的同時(shí)，觸摸遠(yuǎn)端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。（5）藥物反應(yīng)：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯(cuò)誤（注意外科用藥，如局麻藥中加入腎上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素）（6）PET：若患者懷孕超過(guò)20周，檢查尿蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)和/或凝血功能和肝功能。（7）應(yīng)激反應(yīng)=高血壓+反射性心動(dòng)過(guò)緩（壓力感受器介導(dǎo)），往往伴有瞳孔散大。此顱內(nèi)介導(dǎo)反應(yīng)

11、在顱內(nèi)壓升高時(shí)可維持腦灌注（見(jiàn)下文）。（8）甲狀腺危象導(dǎo)致T4和T3水平升高。（9）嗜鉻細(xì)胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導(dǎo)致快速性心律失常。6．次要措施： （1）加強(qiáng)鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。,,（2）根據(jù)ECG、包括CKMB在內(nèi)的系列心肌酶譜和/或肌鈣蛋白。（3）甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。7．其他： 高血壓伴有顱內(nèi)壓升

12、高時(shí)需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經(jīng)外科手術(shù)治療。維持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，頭部墊高，上腔靜脈回流通暢，氣道壓不高，氧合良好?？墒褂酶事洞?.5g/kg。心率過(guò)慢時(shí)使用抗膽堿能藥。,三、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧血癥,1．原因分析 ：（1）混合氣體中氧含量低：①流量計(jì)顯示有誤；②第二氣體效應(yīng)（特別是拔管時(shí)）；③供氧故障；④麻醉機(jī)故障。（2）通氣失敗：①通氣受限或昏迷狀態(tài)（NB：使用阿片類藥物后進(jìn)行區(qū)域阻滯）；②呼吸機(jī)麻痹

13、，但I(xiàn)PPV不足（NB：用藥失誤）；③呼吸回路斷開(kāi)；④氣管導(dǎo)管位置有誤（進(jìn)入食管或支氣管）；⑤氣道、氣管導(dǎo)管、過(guò)濾器、mount、回路等梗阻；⑥氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過(guò)敏反應(yīng)）；⑦功能余氣量減少（氣胸、腹內(nèi)壓增高、病理性肥胖）。（3）分流：①肺不張；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱（擴(kuò)血管藥或β2受體激動(dòng)劑）；④CCF伴有肺水腫；⑤胃內(nèi)容物誤吸；⑥原有病理基礎(chǔ)（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。（4

14、）氧供減少：①全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；②拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部問(wèn)題（四肢冰冷，鐮狀細(xì)胞性貧血）。 （5）氧耗增加：①膿毒敗血癥；②惡性高熱,,2．緊急處理措施： 100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無(wú)中央紫紺；檢查雙側(cè)通氣情況；用一簡(jiǎn)易裝置進(jìn)行手控通氣，開(kāi)始3-4次大潮氣量，以使肺泡復(fù)張；保證氣道通暢；吸盡氣管內(nèi)分泌物；開(kāi)始時(shí)PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進(jìn)一步

15、檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)，胸片，動(dòng)脈血?dú)夥治觯珻VP±PCWP，超聲心動(dòng)圖。 3．危險(xiǎn)因素 ：（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導(dǎo)致氧儲(chǔ)備減少。（2）誘導(dǎo)前未進(jìn)行充分給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致肺水腫。（4）頭頸手術(shù)（共用氣道）增加了呼吸回路脫開(kāi)的危險(xiǎn)，并且這種危險(xiǎn)不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。,,（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細(xì)胞性貧血

16、。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過(guò)監(jiān)測(cè)脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。 4．鑒別診斷 ;（1）FiO2：隨時(shí)可由氧氣分析儀測(cè)得。（2）通氣：聽(tīng)診上腹部及雙側(cè)腋下，反復(fù)確認(rèn)胸廓起伏；監(jiān)測(cè)二氧化碳濃度；測(cè)量呼出潮氣量和氣道壓。（3）測(cè)量有誤：病人有無(wú)紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達(dá)5g/dl時(shí)可能并無(wú)紫紺）？（4）誤吸/氣道分泌物：聽(tīng)診，并用吸痰管吸出氣管內(nèi)分泌物，±石蕊試紙檢測(cè)。,,（5）張力性氣胸（特別是

17、中線插管后）：IPPV時(shí)氣管移位，由高共鳴肺移向?qū)?cè)，伴有呼吸音減弱，應(yīng)懷疑張力性氣胸?？杀憩F(xiàn)為頸靜脈充盈。此時(shí)應(yīng)立即在第二肋間鎖骨中線處置入開(kāi)放導(dǎo)管，進(jìn)行胸腔減壓。（6）低血容量：心率>100次/分，呼吸>20次/分，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，或CVP和動(dòng)脈搏動(dòng)明顯隨呼吸變化。（7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細(xì)血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO

18、2隨液體入量增加而下降。（8）空氣或氣體拴塞：患者術(shù)前CVP低，靜脈血管床開(kāi)放時(shí)應(yīng)考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機(jī)械分離，CVP隨之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折，或長(zhǎng)骨髓內(nèi)手術(shù)時(shí)。（10）惡性高熱：當(dāng)伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性高熱。（11）過(guò)敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%

19、，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。,,5．首要措施： 暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開(kāi)始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復(fù)張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見(jiàn)改善：（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機(jī)的吸入氧濃度有誤，可以使用獨(dú)立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內(nèi)空氣，作為最后一步，此時(shí)吸入氧濃度為21%）。（2）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置有誤？聽(tīng)診上腹部及雙側(cè)腋下，監(jiān)測(cè)二氧化碳濃度，反復(fù)確

20、定胸廓起伏。（3）通氣故障：簡(jiǎn)化呼吸回路，直至問(wèn)題解決。例如：不用呼吸機(jī)，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用面罩呼吸等等。,,（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開(kāi)始時(shí)沒(méi)有保證病人氧供來(lái)的重要。首先應(yīng)當(dāng)保證病人的安全，其次再進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問(wèn)題最快的方法可能是進(jìn)行拆分。比如說(shuō)，在氣管導(dǎo)管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問(wèn)題到底是在病人一方，還是在麻醉機(jī)一方？（5）嚴(yán)

21、重的右向左分流：SVR降低時(shí)，血流經(jīng)心臟上的先天性缺陷處返流，產(chǎn)生旁路肺循環(huán)，此時(shí)即發(fā)生嚴(yán)重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經(jīng)心臟缺陷處的分流，從而使病情進(jìn)一步惡化。對(duì)此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補(bǔ)液。這在膿毒敗血癥時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內(nèi)壓過(guò)高，提高FiO2。（6）支氣管痙攣：使用樹(shù)脂彈性探頭對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行聽(tīng)診，排除導(dǎo)管梗阻。治

22、療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）。,,6．其他 : 慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達(dá)心輸出量的10%。 有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但I(xiàn)PPV、PEEP、屏氣、CCF、開(kāi)胸手術(shù)以及肺拴塞可逆轉(zhuǎn)兩心室的壓力梯度，從而導(dǎo)致分流。,四、嚴(yán)重喉痙攣,1．原因分析： 聲帶痙攣引起的急性聲門(mén)閉合，表現(xiàn)高調(diào)吸氣聲，吸氣音消失，可見(jiàn)明顯氣管

23、牽引（tracheal tug）。 2．緊急處理措施： 免疼痛刺激；100%氧氣吸入；持續(xù)氣道正壓（CPAP）；托下頜；去除氣道內(nèi)刺激物；加深麻醉。后續(xù)措施：情況棘手時(shí)可使用肌松藥。但仍需考慮：①支氣管痙攣；②喉?yè)p傷/氣道水腫（尤其是在使用小兒氣管導(dǎo)管，而沒(méi)有漏氣的情況下）；③再次發(fā)生喉神經(jīng)損傷；④氣管軟化；⑤吸入異物；⑥會(huì)厭炎或假膜性喉炎。3．危險(xiǎn)因素 ：（1）巴比妥類藥物誘導(dǎo)或淺麻醉狀態(tài)下，尤其多見(jiàn)于焦慮患者

24、；（2）手術(shù)刺激強(qiáng)度大：擴(kuò)肛，頸部擴(kuò)張術(shù)，膿腫切開(kāi)引流 。,,（3）污染氣道拔管；（4）甲狀腺手術(shù)；（5）低鈣血癥（神經(jīng)肌肉興奮性增高）；（6）Multiple crown（吸入異物）。4．首要措施：（1）去除誘發(fā)喉痙攣的刺激因素；（2）檢查氣道，確保氣道無(wú)梗阻及潛在刺激物；（3）關(guān)閉回路呼氣閥，吸入高濃度氧，必要時(shí)可雙手扣面罩，確保整個(gè)回路密閉性，維持CPAP。CPAP的程度可由間斷松開(kāi)面罩、放松回路密閉性加以調(diào)節(jié)。

25、（4）如果誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生喉痙攣，可通過(guò)加深麻醉緩解：追加丙泊酚（缺點(diǎn)：潛在的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），或增加吸入麻醉藥濃度（缺點(diǎn)：氣道興奮性變化，七氟醚可降低氣道興奮性，異氟醚則相反）。不可使用N2O，因其可降低氧儲(chǔ)備。（5）如果喉痙攣未能改善，去除一切可能刺激咽部的通氣道。（6）琥珀膽堿0.25-0.5mg/kg可緩解喉痙攣。如果不能靜脈給藥，可考慮2-4mg/kg肌注或舌下途徑。,,5．次要措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止肺水腫。（2）由于C

26、PAP時(shí)可能有氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹，可下經(jīng)口胃管進(jìn)行減壓，并使病人保持側(cè)臥位。6．其它：（1）誘導(dǎo)時(shí)合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（<4mg/kg），可降低喉痙攣風(fēng)險(xiǎn)。（2）喉痙攣是由聲帶閉合引起的急性聲門(mén)閉合，由喉上神經(jīng)介導(dǎo)。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒插管前，經(jīng)環(huán)甲膜在舌骨上角偏中1cm處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，注入局麻藥2ml。（3）一側(cè)反復(fù)發(fā)生的喉神經(jīng)傷可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，引起聲

27、音嘶啞，無(wú)效咳嗽，以及潛在的誤吸可能。雙側(cè)聲帶麻痹更為嚴(yán)重，可引起拔管時(shí)的高調(diào)吸氣聲，與喉痙攣相似，但經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)氣道管理后不緩解。病人需要再次插管或行氣管切開(kāi)。（4）氣管軟化時(shí)吸氣負(fù)壓明顯，高調(diào)吸氣聲更響，起始時(shí)仍以CPAP治療。其后重建手術(shù)勢(shì)在必行。,五、空氣/氣體拴塞,1．原因分析：（1）狀態(tài)：靜脈氣體在右室內(nèi)形成氣體閥門(mén)，阻塞肺毛細(xì)血管。（2）表現(xiàn)：ETCO2↓，SaO2↓，脈搏消失，心臟電機(jī)械分離，CVP先↓后↑2．緊急處理

28、措施： 去除拴塞來(lái)源；沖洗傷口；壓迫回流靜脈。后續(xù)措施：升高靜脈壓；關(guān)閉N2O；左側(cè)臥頭低位；循環(huán)支持。進(jìn)一步檢查：聽(tīng)診；多普勒；ECG；胸片。仍需考慮：①呼吸回路斷開(kāi)（ETCO2消失，SaO2↓）。②無(wú)脈性心臟驟?！獙?dǎo)致電機(jī)械分離的其他原因（4個(gè)“T”和4個(gè)“H”）。③骨水泥反應(yīng)。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。,,3．危險(xiǎn)因素 ：（1）患者：自主呼吸（CVP為負(fù)值）；卵圓孔未閉（意想不到的拴塞風(fēng)險(xiǎn)）。（2）麻醉：低血容量；一切

29、開(kāi)放血管位置；操作點(diǎn)高于心臟；加壓輸液。（3）骨科：多發(fā)傷；長(zhǎng)骨手術(shù)，尤其是髓內(nèi)釘固定時(shí)；骨盆手術(shù)。（4）普通外科：腹腔鏡手術(shù)；子宮切除術(shù)；頸部手術(shù)；血管手術(shù)。（5）耳鼻喉科：中耳手術(shù)。（6）神經(jīng)外科：坐位時(shí)的后顱凹手術(shù)（已成為歷史）。4．診斷 ：（1）有危險(xiǎn)的病人，ETCO2驟降或消失，SaO2↓。（2）清醒病人訴劇烈胸痛。,,（3）HR可增快。（4）CO減少和PVR升高，引起CVP突然上升。（5）可聞及典型隆隆樣雜

30、音。（6）多普勒超聲雖極為敏感（可檢測(cè)出0.25ml空氣！），但由于不易獲得，因此往往不能作為診斷工具。（7）可發(fā)生心臟電機(jī)械分離。ECG顯示急性心肌缺血，即ST段壓低>1mm。（8）有人認(rèn)為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。5．首要措施： 排除呼吸回路斷開(kāi)；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)。請(qǐng)外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口

31、，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴(kuò)大傷口操作等。（2）對(duì)脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進(jìn)行減壓，例如：腹腔鏡手術(shù)中的腹腔。,,（3）將手術(shù)部位放低，至低于心臟水平。（4）關(guān)閉N2O（因其可使血管內(nèi)氣體體積膨脹）。（5）快速靜脈補(bǔ)液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。（6）如果發(fā)生心臟電機(jī)械分離，進(jìn)行心外按壓，對(duì)非室顫或室速性質(zhì)的心跳驟停開(kāi)始進(jìn)一步生命支持步驟。（7）抽吸CVP導(dǎo)管。教科書(shū)上的經(jīng)典方法是將患者置于左側(cè)臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室

32、頂點(diǎn)，直至氣體溶于血液或經(jīng)一伸入右心房的中心靜脈導(dǎo)管抽出。在實(shí)際操作中，如果事先沒(méi)有放置CVP導(dǎo)管，要將氣體抽出是相當(dāng)困難的。（8）有人提出，氣體拴塞時(shí)適度的CPAP可迅速升高胸內(nèi)壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進(jìn)程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導(dǎo)致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。6．次要措施 ：（1）請(qǐng)外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。（2）糾正之前的低血容量。,,（

33、3）在接下來(lái)的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。（4）監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內(nèi)空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。（5）有條件時(shí)可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。7．其他二氧化碳是用作腹腔鏡手術(shù)氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對(duì)于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內(nèi)泡沫化的進(jìn)程，從而減小對(duì)全身心血管系統(tǒng)的影響。,六

34、、誤吸,1．原因分析（1）病理狀態(tài)：化學(xué)性肺炎；異物阻塞和肺不張。（2）表現(xiàn)：呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，肺順應(yīng)性減低，SaO2下降。 2．緊急處理措施：盡可能減少進(jìn)一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進(jìn)一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫；②栓塞；③ARDS。3．危險(xiǎn)因素：（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內(nèi)壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術(shù)）；近期外傷；（4）圍術(shù)期使用阿片

35、類藥物；（5）糖尿??；（6）典型麻醉后氣道。,,4．診斷：（1）臨床：聽(tīng)診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內(nèi)吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見(jiàn)）5．首要措施：（1）高危病人避免使用全身麻醉?？蛇m時(shí)使用快誘導(dǎo)（rapid sequence technique）。（2）給予100%氧氣吸入，盡可能減少誤吸物繼續(xù)污染氣道。（3）如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻

36、咽腔，將患者置于修正位。（4）如果患者意識(shí)不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）則應(yīng)避免按壓環(huán)狀軟骨，并將患者置于左側(cè)臥、頭低位。氣管內(nèi)吸凈后即可插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。,,（5）如果患者意識(shí)消失，呼吸停止，則應(yīng)立即插管，開(kāi)始機(jī)械通氣。（6）按照氣道異物處理：正壓通氣時(shí)，正壓盡可能小，直至插入氣管導(dǎo)管，氣道已吸凈，所有誤吸物均已清除。6．次要措施：（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內(nèi)容物。（2）監(jiān)測(cè)呼吸功

37、能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據(jù)。（3）當(dāng)SpO2保持在90-95%時(shí)，CPAP（10cmH2O）和胸部理療有助于改善肺不張。（4）當(dāng)吸100%氧氣SpO2<90%時(shí)，可能有固體食物成分阻塞了部分支氣管樹(shù)。如果患者已插管，考慮進(jìn)行纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡檢查，或用0.9%生理鹽水進(jìn)行支氣管灌洗，去除氣道內(nèi)較大異物及半固體成分異物。術(shù)后送ICU。,,7．其它：（1）誤吸后早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。但除非對(duì)

38、正常生理反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)有力的干預(yù)，否則應(yīng)用皮質(zhì)激素并不能改變預(yù)后。（2）通常情況下并不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素（誤吸感染性物質(zhì)除外），但隨后的繼發(fā)感染則需要抗菌素治療。（3）如果吸入胃內(nèi)容物的pH值被調(diào)節(jié)至7，則所導(dǎo)致的誤吸性肺炎并不像吸入等體積的強(qiáng)酸性物質(zhì)那么嚴(yán)重。然而，固體食物成分即使將pH值調(diào)至中性，所引起的炎癥反應(yīng)也大大延長(zhǎng)。（4）誤吸血液雖然令人不快，但通常在氣道內(nèi)可良好耐受。,七、哮喘持續(xù)狀態(tài),1．原因分析：（1）病理狀態(tài)：

39、難治性支氣管痙攣。（2）表現(xiàn)：氣道壓升高，呼出二氧化碳波形呈傾斜狀。2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；舒喘靈250ug，iv或吸入噴霧2.5mg；氨茶堿250mg，緩慢iv。后續(xù)措施：氫化可的松200mg。進(jìn)一步檢查：胸片，動(dòng)脈血?dú)夥治?。仍需考慮：①呼吸回路阻塞；②氣管導(dǎo)管打折或套囊疝形成；③支氣管插管/導(dǎo)管移位；④氣道異物；⑤過(guò)敏反應(yīng)；⑥氣胸。3．危險(xiǎn)因素：（1）哮喘病史，尤其是有既往急性發(fā)作致進(jìn)ICU，和/或全身類固醇依

40、賴的患者。（2）并發(fā)呼吸道感染。（3）氣管導(dǎo)管刺激隆突。,,4．診斷：（1）氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長(zhǎng)。（2）主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音（嚴(yán)重時(shí)可消失）。（3）嚴(yán)重支氣管痙攣?lái)氉鳛橐粋€(gè)待排除診斷。判斷氣道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路遠(yuǎn)端斷開(kāi)，直接手捏氣囊進(jìn)行通氣。如果仍感覺(jué)阻力較大，問(wèn)題在于氣道/導(dǎo)管阻塞，或肺順應(yīng)性降低。（4）用帶刻度的彈性橡膠探條聽(tīng)診氣管導(dǎo)管，排除導(dǎo)管阻塞（注意其可經(jīng)氣管

41、導(dǎo)管插入的深度，并于導(dǎo)管外露的標(biāo)記相比較）5．首要措施 100%氧氣吸入。（1）提高吸入麻醉濃度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血癥時(shí)不易誘發(fā)心律失常（氟烷最易誘發(fā)心律失常）。,,（2）舒喘靈250ug靜脈注射或2.5mg氣管內(nèi)吸入，兩種方法可二者選一（作為急救措施）?？蓪⒀b有β受體激動(dòng)劑的裝置裝入50ml注射器的噴霧桶內(nèi)，吸入時(shí)噴2-6下。用Luer鎖將此注射器與15cm長(zhǎng)的已鉆孔輸液管或二氧化碳監(jiān)測(cè)管道連接

42、，通過(guò)對(duì)注射器活塞進(jìn)行加壓，即可噴出吸入藥。使用這種噴霧管的目的是經(jīng)氣管導(dǎo)管使藥物直接作用于支氣管，減少沾染在導(dǎo)管上的部分。（3）氨茶堿250mg緩慢靜脈注射（最大量5mg/kg）。6．次要措施：（1）如果上述方法治療失敗或條件不具備，可考慮使用溴化異丙托品（0.25mg吸入）、腎上腺素靜脈注射（1:10000稀釋液，10ug=0.1ml）、氯胺酮（2mg/kg靜脈注射）、鎂劑（2g緩慢注射）（2）氫化可的松200mg，靜脈注射

43、。（3）檢查藥物，注意可能存在已給藥物的過(guò)敏反應(yīng) 。（4）拍胸片——檢查有無(wú)氣胸，確定氣管導(dǎo)管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)（長(zhǎng)時(shí)使用β2受體激動(dòng)劑可引起低鉀血癥）。（5）送ICU。,,7．其他：（1）自主呼吸病人出現(xiàn)奇脈提示全身血壓不穩(wěn)。當(dāng)血壓變化大于10mmHg（1.3kPa）提示重度哮喘。（2）氣體陷阱：嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)使用IPPV可引起平均胸內(nèi)壓升高。如果出現(xiàn)脈壓差增大、頸靜脈充盈，考慮靜脈

44、回流受阻，心輸出量隨之下降。間斷脫開(kāi)呼吸回路，觀察二氧化碳波形，有無(wú)呼氣延長(zhǎng)及脈壓差恢復(fù)。（3）此時(shí)相呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置建議：100%氧氣；先為手控；可能需要較高壓力；減慢呼吸頻率；延長(zhǎng)呼氣相；只要SpO2正常，不用擔(dān)心CO2水平。必須采用低頻率通氣，從而保證充分呼氣（允許性高碳酸血癥）。,八、肺水腫,1．原因分析：（1）病理狀態(tài)：靜水壓升高，血管通透性增加，血漿膠體滲透壓降低，間質(zhì)內(nèi)負(fù)壓，淋巴回流受阻。（2）表現(xiàn)：粉紅色泡沫樣痰，心

45、率↑，呼吸頻率↑，CVP↑，PCWP↑，SaO2↓。2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；變換體位，降低PCWP。后續(xù)措施：阿片類藥物，利尿劑，擴(kuò)血管藥。進(jìn)一步檢查：胸片，ECG，動(dòng)脈血?dú)夥治?，可考慮使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。仍需考慮：①哮喘；②心肌梗塞；③ARDS；④藥物反應(yīng)；⑤誤吸。3．危險(xiǎn)因素：（1）心梗或既往心臟病史（泵功能衰竭）。（2）藥物或毒素作用（液體超負(fù)荷——尤其是腎衰患者和老年人，藥物反應(yīng)，心臟受抑制）。,,（3）誤吸（

46、化學(xué)性肺炎）。（4）既往肺部疾病或感染（毛細(xì)血管通透性增加）。（5）營(yíng)養(yǎng)不良（低滲透壓）：罕見(jiàn)。（6）急性顱腦損傷或顱內(nèi)病變（神經(jīng)源性）。（7）嚴(yán)重喉痙攣或氣道梗阻（胸內(nèi)負(fù)壓）。（8）嚴(yán)重高血壓，左心衰，冠脈狹窄（肺血管靜水壓升高）。（9）側(cè)臥位（單側(cè)）。（10）淋巴回流不暢（如：惡性）。（11）快速膨肺（如：氣胸復(fù)張）。4．診斷： （1）臨床：氣喘，粉紅色泡沫樣痰，劈啪聲，三連律，頸靜脈壓升高，肝臟充血。,,（2）

47、監(jiān)測(cè)：心率↑，呼吸頻率↑，SaO2↓，氣道壓↑，CVP↑，PCWP↑（>25-30mmHg）。（3）胸片：肺底陰影，上葉受牽制，蝠翼樣或鹿角樣改變，肺門(mén)陰影，支氣管袖套征，Kerley B線，胸膜滲出，間隔線或葉間液體線。（4）ECG：右心勞損證據(jù)；心梗證據(jù)。5．首要措施：（1）ABC…處理有賴于患者的當(dāng)前狀態(tài)。（2）清醒自主呼吸患者：坐起，減輕肺血管負(fù)荷，增加功能余氣量；通過(guò)帶貯氣囊的面罩吸入100%氧氣；速尿50mg

48、靜脈注射；二乙酰嗎啡5mg靜脈注射；考慮使用CPAP5-10mmHg，伴有高血壓者可使用擴(kuò)血管藥（如：硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服，或10mg經(jīng)皮敷貼，沒(méi)有有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)靜脈注射硝基甘油須警慎）。（3）麻醉插管患者：頭高15。位置，IPPV與PEEP（5-10cmH2O）相結(jié)合，減輕肺不張，增加功能余氣量；間斷吸引氣管內(nèi)溢出液體；藥物治療同上。,,6．次要措施：（1）在監(jiān)測(cè)系列CVP的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的液體治療，維持血漿膠體滲透