術中各種危象的預防與處理

1、術中幾種危象的診斷及處理原則,,金葉媛,,01 / 高血壓危象,02 / 低血糖,03 / 甲狀腺危象,04 / 腎上腺素皮質危象,,,目錄CONTENTS,,05 / 垂體危象,高血壓危象,,,1,PART ONE,,A,B,,,,因疲勞、寒冷、緊張、嗜鉻細胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而產生危急癥狀，危象發(fā)生時，出現頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等，并伴有動脈痙攣（椎基動脈、

2、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等）而出現靶器官缺血癥狀。,高血壓危象,由于過高的血壓突破了腦血流自動調節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多而引起腦水腫，表現為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐,高血壓腦病,高血壓急癥,,概念,短時間內血壓重度升高，DBP＞130mmhg,或/和SBP＞200mmhg，伴有重要器官如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙和不可逆的損害,治療原則,迅速降低血壓控制性降壓，24h內血壓降低2

3、0%-25%，不低于160/100mmhg,可發(fā)生的患者,可以是高血壓危象、腦病，也可以腦出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動脈夾層和急慢性腎衰,治療原則,選擇合理的降壓藥，首選硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平和地爾硫卓也是比較理想的避免使用的藥物：利血平,,高血壓急癥,,高血壓急癥,,低血糖危象,,,2,PART TWO,,,,,,,,一般手術中血糖應該維持在6.7-8.3mmol/L，由于大腦依賴葡萄糖供應能量，因此避免低血糖的發(fā)生是

4、糖尿病患者術中麻醉處理的重要原則,01,03,02,,I型糖尿病患者可能需要每小時監(jiān)測一次血糖，對于大多數II型糖尿病患者來說，2~3小時監(jiān)測一次血糖即可。,不同的糖尿病患者產生內源性胰島素的能力差異很大，因此監(jiān)測血糖水平并正確評價不同患者之間的變異性是很有必要的。,術中血糖管理,,,空腹血糖水平＜2.8mmol/L,,,,,,,,A.交感神經興奮癥狀,B.中樞神經癥狀-最敏感,C.低血糖發(fā)作的警覺癥狀不敏感,煩躁不安，面色蒼白，大汗

5、淋漓，心動過速，血壓升高，伴冠心病者常因低血糖發(fā)作而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死,最初僅表現為心智精神輕度受損→繼之出現大腦皮層受抑制癥狀→隨后皮質下中樞及腦干相繼受累→累及延髓→呼吸循環(huán)功能障礙,發(fā)反復發(fā)作低血糖可減少低血糖發(fā)作的警覺癥狀，促發(fā)無察覺性低血糖低血糖昏迷→分泌物及異物誤入氣管→窒息或肺部感染，甚至ARDS,低血糖危象,,低血糖發(fā)作時的處理原則,,,,,積極尋找病因,及時停藥或調整用藥品種和劑量，特別是胰島素和半衰期較長的口服

6、降糖藥的用量,迅速補充葡萄糖,恢復正常血糖水平，維持重要臟器功能是決定預后的關鍵。,低血糖發(fā)作時,立即攝入含糖量較高的食物：糖果、餅干、果汁；嚴重時及時靜脈注射50%葡萄糖40~60ml→迅速升高血糖,,甲狀腺危象,,,3,PART THTEE,,,,,,,,甲亢嚴重并發(fā)癥甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺能興奮現象,特點,與循環(huán)中甲狀腺激素水平增高有關多發(fā)生于術前較重的甲亢未治療或者治療不充分。,感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激,誘因,

7、主要靠臨床表現，病死率＞20%,診斷及預后,,,,,,甲狀腺危象,,原因,,,臨床表現,高熱（＞39度）；脈快（心率＞140次/分）；神經、循環(huán)及消化系統嚴重功能紊亂（煩躁、焦慮不安、譫妄；大汗惡心、嘔吐、腹瀉）可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。,處理,腎上腺素能阻滯劑—降低周圍組織對腎上腺素的反應：利血平、胍乙啶、普萘洛爾碘劑—降低血中甲狀腺素水平氫化可的松—拮抗過多甲狀腺素的反應鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入大量葡萄糖溶液補

8、充能量吸氧：減輕組織缺氧洋地黃制劑—心衰者,甲狀腺危象的臨床表現及處理,,腎上腺皮質危象,,,4,PART FOUR,,,,,,,01,03,05,02,04,,,,,,腎上腺皮質功能低下者如遇到感染、創(chuàng)傷、手術刺激和嚴重的精神創(chuàng)傷→導致腎上腺皮質功能減退癥加重,長期使用皮質激素治療突然停藥,腺瘤自主分泌抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸→健康側腎上腺皮質功能 →手術切除占位側腎上腺→未及時補充皮質激素,手術切除雙側腎上腺而未及時補充皮質

9、激素,急性腎上腺皮質破壞（如急性出血、壞死、血栓形成）→導致腎上腺皮質功能急性衰竭,腎上腺皮質危象,,,,,,,,,,,,,一,應用二,,二,,三,,七,,六,,五,,四,臨床表現,發(fā)熱，體溫可達40度以上,體位性低血壓甚至休克,嚴重乏力,心動過速、四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫,萎靡淡漠、嗜睡或煩躁不安和譫妄驚厥,低鈉血癥和高鉀血癥,常伴有惡心嘔吐、嚴重脫水、昏迷，甚至死亡,腎上腺皮質危象,,,,,麻醉期間用藥尤應小心，藥物應從小劑量開始，因該

10、類患者的心肌極易受抑制,補充應根據脫水程度、患者年齡和心臟水平，第一個24h內可靜脈補充葡萄糖生理鹽水2000~3000ml,擇期手術患者的用藥方案—術前靜注氫化可的松25mg術中氫化可的松100mg術后第一個24h:50mg/8h,第二個24h:25mg/8h,氫化可的松或者琥珀酸可的松100mg iv→隨后24小時內每6h注射50~100mg,,圍術期增加糖皮質激素用量,補充皮質激素,腎上腺皮質危象處理,,,支持療法和去除病因

11、,,糾正低血容量和電解質紊亂,垂體危象,,,5,PART FIVE,,概念,,,,,,,垂體功能減退性危象簡稱垂體危象,誘因,在全垂體功能減退癥基礎上，各種應激如感染、敗血癥。腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心梗、腦血管意外、手術、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象,臨床分型,高熱型（＞40°C）低溫型（＜30°C）低血糖型低血壓、循環(huán)虛脫型水中毒型混合型,臨床癥狀,各類型可伴有相應

12、的癥狀，突出表現為消化系統、循環(huán)系統和神經精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、甚至不清、瞻妄、抽搐、昏迷等嚴重垂危狀態(tài),垂體危象,,,,,,,,,,首先解除急性腎上腺功能減退危象,禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥,禁用藥物,有循環(huán)衰竭者按休克原則治療有感染敗血癥者應積極抗感染治療有水中毒者應加強利尿，可給予潑尼松或氫化可的松低溫與甲減有關，可給予小劑量的甲狀腺激素，并用保溫毯逐漸加溫,對癥治療,A,