休克病人的麻醉處理

1、休克病人的麻醉處理,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科 張迎憲,概念：,休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組織灌流、氧合的衰竭的細胞功能障礙為主要的臨床綜合癥。,分類：,低血容量性休克心源性休克血液分布性休克 （包括：感染性、神經源性、過敏性、 內分泌性等）阻塞性休克,休克病人的處理原則,依據對病情的綜合分析判斷；分清致病因素對機體的影響；休克的處理要本著輕重緩急原則。,

2、一般緊急處理,保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應考慮鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，以免加重病人的血流動力學的不穩(wěn)定和集體的耗氧量（嗎啡2-4mg；或度冷丁25-50mg緩慢靜脈滴入）；病人取平臥位，避免不必要的搬運，下肢抬高15°-20°，以利于靜脈的回流；根據不同的季節(jié)注意分別采取保溫或降溫措施，高熱病人一般采用物理降溫，但藥物降溫需慎重；,,采用高流量的方法充分供氧（鼻導管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰竭的病人，應考慮

3、做氣管插管控制呼吸，保證血氧飽和度在90%以上；機械通氣時避免過高的通氣壓力，盡可能將氧濃度（FiO²)控制在0.60以下，減少肺氧中毒及對循環(huán)的不利影響等。,病因學緊急處理,低血容量性休克 指血管內有效血容量的減少，包括血液中的有形成分、血漿和自由水的丟失。如：常見的出血—靜脈回流減少； 嘔吐腹瀉—體液的大量丟失； 腹膜炎滲出—有效循環(huán)量減少。,,早期以迅速恢復有效循環(huán)量為

4、主，根據失水和失血的不同情況，快速補充液體和血液?；顒有猿鲅晕纯刂茣r，如肝脾破裂出血，應在抗休克的同時，爭取盡早手術止血。,感染性休克,感染性休克的特點是病情復雜，全身細胞及組織器官受累；早期主要臨床表現為低血壓、心動過速，以及感染伴發(fā)的體溫變化等；后期常發(fā)展為多器官的功能障礙綜合征。,,努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；在抗休克處理感染病灶的同時，應早期使用有效的抗生素；如為高熱患者，根據情況使用激素等。,心源性

5、休克,主要由于各種嚴重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導致左心室不能泵出有效足夠的血量以維持正常的血液循環(huán)。如心肌梗塞的心肌壞死超過40%時就難以維持循環(huán)功能等。,處理：,臨床處理包括維持理想的前負荷，使用正性肌力藥和血管活性藥；應用嗎啡、度冷丁等藥物緩解病人的劇痛，減輕休克癥狀；擴張冠狀血管，增加冠脈血流量和減輕心臟的負荷；必要時可使用球囊反搏輔助循環(huán)。,創(chuàng)傷性休克,常伴有劇痛；應用嗎啡或度冷丁進行止痛；積極補充血容量；

6、手術清創(chuàng)止血等。,過敏性休克,腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mg；靜脈注射氫化可的松200-300mg；應用抗組胺藥物異丙嗪25-50mg等。,液體復蘇,休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復蘇是休克治療的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一開始都應該快速補液或輸血，恢復病人的有效循環(huán)容量。,休克時CVP值與補液速度的關系,補液前（CVP） 補液量（ml

7、/10min） 8 cmH²O 200 8-12 cmH²O 100 14 cmH²O 50,液體類型的選擇,全血（壓積紅細胞）；晶體液（乳酸林格氏液）；膠體液（血漿和白蛋白）： 右旋糖酐 羥乙

8、基淀粉 佳樂施 白蛋白 新鮮冰凍血漿等。,,休克治療時液體的選擇應根據休克的嚴重程度、血容量丟失的多少、血液成分丟失的情況，以及各種液體的藥理作用特點綜合考慮輸入液體的類型。失血性——全血、壓積或膠體；炎癥或組織創(chuàng)傷——先晶體，再膠體；腹瀉嘔吐——含電解質的晶體。,正性肌力藥和血管活性藥的應用,強心藥物：洋地黃類、氨力農；擬交感藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等；血

9、管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油。,酸中毒的糾正,最根本在于改善微循環(huán)的灌注。5%碳酸氫鈉；腎衰者慎用；根據血氣分析結果調整用量。,失血性休克的處理,判斷：1級：失血量占血容量15%，機體代償，臨床表現為輕微的生理改變；2級：失血量占血容量30%，出現明顯的休克表現，心率中等度增快，脈壓下降，尿量減少，體位性低血壓，輕度CNS改變等；,,3級：失血量占血容量40%，臨床表現為明顯的心動過速、低血壓、毛細血管充盈度延緩，尿量減少，意識模

10、糊；4級：失血量大于40%以上，復蘇困難，臨床表現為明顯的休克，心動過速，低血容量或心臟驟停，無尿，皮膚灰冷等。,恢復血液的帶氧能力,在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指標！病人年輕、休克迅速糾正、血流動力學穩(wěn)定則可以耐受到20%-25%的紅細胞壓積，血紅蛋白>70g/L時可不輸血；當血紅蛋白<70g/L必須輸血。,感染性休克的處理,感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴重并發(fā)癥。特征：在全身炎癥的基礎上，盡管血容

11、量已補足，但動脈收縮壓仍持續(xù)低于90mmHg。多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持續(xù)時間是發(fā)生多器官衰竭的主要危險因素。,控制感染,抗生素的應用；清除感染病灶；液體補充；血管活性藥物的應用；皮質類固醇的應用；阿片受體拮抗劑的應用；免疫學治療等。,麻醉前準備與用藥,麻醉前準備：依照病情的輕重緩急進行個性化處理。迅速了解基本病情，出血部位、估計失血量、有無飽胃情況、有無血氣胸等與麻醉相關

12、的其它合并情況；難以控制的大出血的麻醉處理的原則是盡可能短時間內使血容量恢復或接近正常，盡量減少麻醉對循環(huán)的不利影響。,,如難以經輸血糾正時則不應過分強調術前準備，應立即手術，同時開放上肢大血管（使用14-16號套管針）；備足血源；建立靜脈通路時應避開病人的損傷部位；中心靜脈穿刺（CVP）；非搶救手術時麻醉醫(yī)師應了解病人的基本情況，做出相應的處理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應的搶救準備后再開始麻醉。,麻醉前用藥,麻醉前用藥則取

13、決于休克的程度！循環(huán)穩(wěn)定與常人基本相同；巴比妥類、苯二氮桌類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導致循環(huán)抑制；合并心肺功能不全的病人可產生循環(huán)波動及呼吸抑制，加重低氧血癥；,,休克病人通常減少術前藥的用量；麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，因為在低灌注狀態(tài)下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受到一定影響；腦外傷和顱內壓增高的病人不用可能引起呼吸抑制的藥物等。,麻醉藥物與麻醉方法的選擇,保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效的通氣量；盡量選用對及循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕

14、，但又能滿足手術要求的麻醉；鑒于休克病人對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的耐受性較差，酌情減少藥物的用量；,,早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內麻醉，若用必須遵循小量、分次、擴容和充分供氧的原則；休克的復雜情況首選全身麻醉；休克的飽胃患者必要時須清醒氣管插管；誘導時不宜使用硫噴妥鈉，用異丙酚時注意擴容；,,“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導較為理想的藥物，可以首選；休克病人的麻醉維持不宜使用氧化亞氮，否則易致體腔和腸腔氣體充盈，不利于術

15、野的顯露，并可以起氣體栓塞；一般采用短效麻醉藥及肌松藥；注意考慮病人的肝腎功能情況等。,,一般說來，有休克或意識障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉即可完成手術，但必須充分供氧和通氣；必要時給與小劑量的麻醉藥物以解除術中可能的知曉和疼痛；任何麻醉藥物及麻醉方法都有其局限性，應根據病人的具體情況進行取舍；,,選擇時應結合當地醫(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；并考慮麻醉醫(yī)師的臨床技術的熟練程度，選擇自己最熟悉的麻醉方法；麻醉時“寧淺勿

16、深”，也可考慮安定鎮(zhèn)痛術和靜脈麻醉等；腹腔實質性出血的病人可進行自體血回輸，減少輸庫存血的并發(fā)癥。,局部麻醉和神經阻滯,操作簡便，對全身生理功能影響小，適用于高危休克病人，或表淺外傷的清創(chuàng)縫合及肢體手術等；對病情垂危的休克病人應在最簡便的麻醉方法下行最簡單的解除病因的手術；肢體手術一般常用神經阻滯麻醉，單次用藥量較大，注意發(fā)生局麻藥的中毒，要嚴格控制單位時間內的用藥劑量。,,循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時間較長的手術，不要勉強在局麻

17、下完成手術，避免術中病情加重而處理不便；采取減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對機體功能影響，有利于保證休克病人麻醉期間的循環(huán)及呼吸管理，也有利于術后的恢復。,椎管內麻醉,情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；病情較重易引起血流動力學的變化，注意小劑量、分次、擴容等；休克未糾正前禁用椎管內麻醉！否則產生交感神經阻滯導致血管擴張——回心血量減少——心排量降低——外周血管阻力降低——血壓下降；,,高胸位阻滯時，心臟交感神經同時被阻滯，在外周血管

18、擴張時則不能進行代償，出現明顯的心動過速，血壓下降；處于代償階段的休克病人，其動脈血壓在很大程度上依賴于血管收縮，椎管內麻醉阻滯的區(qū)域血管擴張可導致嚴重的低血壓，準備不充分則可出現災難性的后果。,,飽胃患者腹部以下的手術，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全麻，以減少胃內容物返流誤吸的危險；用藥原則：小量多次試探性用藥，每次用量不超過正常用量的1/2，注藥后密切注意觀察循環(huán)反應；出現血壓下降或改變體位時血壓下降提示血容量不足，應繼

19、續(xù)輸液或使用麻黃堿支持血壓；,,嚴格控制麻醉平面于滿足手術需要的最低水平；如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術時間短，循環(huán)穩(wěn)定時可以先放置硬膜外導管再全麻，待出血控制后，低血容量狀態(tài)得以基本糾正后分次注藥，術中觀察血壓心率的變化，術后也可進行PCEA；休克合并凝血功能障礙，或有感染敗血癥病人不選用椎管內麻醉！,全身麻醉,對手術復雜、病情嚴重的病人最好選用全身麻醉；飽胃患者需進行清醒插管，誘導時可使用小劑量的安定或咪唑安定等；全

20、身麻醉用藥較為復雜，麻醉藥物對循環(huán)和代謝有一定程度的影響，麻醉恢復期的管理較為復雜。,吸入麻醉,幾乎所有的現代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度有關；休克病人常見的動脈低氧血癥，其作用途徑包括抑制心肌收縮力、改變外周血管張力和影響自主神經活動等；氟烷和恩氟烷心肌抑制明顯，尤其是降低心排量和心肌收縮力，同時不出現代償性心率加快，更易致低血壓；,,異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴張的結果；氧化亞氮的心肌抑制

21、作用較輕，但麻醉作用較弱，常與其它藥物配伍應用；最好選用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低濃度的吸入麻醉藥如七氟烷、異氟烷等；,,在多數急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因為：使用氧化亞氮可降低吸入氧濃度，影響氧的攝??；可使體腔和腸腔氣體充盈，不利于手術野的顯露，并可能引起氣體栓塞；,,吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度、謹慎地使用增強心肌收縮力的藥物或血管收縮藥迅速得到緩解；休克病人對麻醉藥的耐受能力降

22、低，尤其在低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心臟及腦部的血流占心排量的比分增加，少于正常量的麻醉藥即可使病人進入麻醉狀態(tài)；休克病人麻醉時傾向于小劑量的聯合應用，力求麻醉達到作用相加而循環(huán)抑制作用則減輕，如常用的靜-吸麻醉的“三明治”法等。,靜脈麻醉,酌情選用對循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；,靜脈麻醉注意點,氯胺酮用藥后產生血壓升高和心率加快的特點是其在休克病人麻醉中占有重要的地位；

23、并能刺激交感神經系統(tǒng)及維持血管床容量，在輕度低血容量休克應用時血壓保持相對穩(wěn)定；但在重癥休克病人，則主要表現為心肌抑制，反而加劇循環(huán)的衰竭；,,所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者可減少氯胺酮的副作用。依托咪酯對循環(huán)的影響較小，不降低心肌收縮力，也不阻斷交感反應，適用于低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人；由于依托咪酯降低腦代謝和腦血流，一般多用于顱腦損傷的病人；,,與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，

24、需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯合應用才能避免心血管的反應；硫噴妥鈉對心血管功能抑制明顯，在血容量明顯不足、電解質紊亂、低血壓和重度休克病人不宜選用；異丙酚具有一定程度的循環(huán)和呼吸抑制作用，誘導時應酌情減量并注意擴容；,,苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯合應用于休克病人的麻醉誘導；地西泮單次用量在0.3mg/kg以下，對循環(huán)功能影響輕微，與氧化亞氮合用可提供鎮(zhèn)痛作用并強化鎮(zhèn)靜；咪達唑侖使用后血壓下降、心率增快、血流動力學

25、影響與硫噴妥鈉相當；,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用，多用于鎮(zhèn)痛、氣管插管中預防心血管應激反應和休克的麻醉等；芬太尼的缺點是術中鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對手術刺激的交感反應，術后常需要機械通氣。,,休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：因休克病人靜脈麻醉藥耐量減少，關鍵是無論選擇何種藥物均應本著“小量、多次、密切觀察”的使用原則，依據病人的反應決定用藥總量；提倡：“用藥宜簡，用量宜少”。,肌肉松弛

26、藥,休克病人在全麻期間應用肌松藥可使手術在較淺的麻醉下進行；琥珀膽堿（司可林）仍然是目前顯效最快、循環(huán)影響最輕的全麻誘導藥物；但重復使用或與氟烷聯合用藥可導致心律失常，在大范圍軟組織損傷、嚴重燒傷和截癱的病人可因高血鉀導致心搏驟停！,,維庫溴胺循環(huán)穩(wěn)定，但與大劑量芬太尼聯合使用可發(fā)生心動過緩，需阿托品拮抗；阿曲庫胺不依賴肝腎代謝，無藥物蓄積的危險，用量大或注射過快易致血壓下降；泮庫溴胺用藥后心率增快，可對抗芬太尼心率減慢的作用；,

27、,羅庫溴胺和哌庫溴胺臨床用量不阻斷交感神經節(jié)，無組胺釋放作用，均可用于休克病人；肌松劑的選擇應充分考慮到病人的肝腎功能，采用短效如美維松、萬可松以及羅庫溴胺等。休克病人由于全身低灌注狀態(tài)和肝腎功能減退影響藥物的代謝速度，肌松作用時間延長，耐量減少，應適當減量；,,循環(huán)狀態(tài)處于邊緣的病人應用肌松藥有可能導致血壓下降，用藥前后要密切注意觀察；休克病人全麻期間在積極補充血容量、改善循環(huán)狀態(tài)的同時應給與足夠的麻醉深度，避免過分依賴肌松藥。

28、,麻醉恢復及拔管時機的掌握,全身情況良好，不能耐受氣管導管時考慮拔管；病情不穩(wěn)定、呼吸循環(huán)功能尚未完全恢復正常，低血壓和低氧血癥未得到改善，不能勉強拔管；各種原因引起的蘇醒延遲暫不拔管。,保留氣管導管的原因（理由）,殘留的肌松作用；氣道管理困難，不耐管時給與少量的鎮(zhèn)靜劑，等待吸入麻醉藥或阿片類藥的徹底清除；飽胃患者：對誤吸的預防必須持續(xù)到恢復期；各種原因的氣體交換不良；,,麻醉過深、肝腎功能障礙導致的蘇醒延遲；血流動力學依然