麻醉棘手問題的處理

1、臨床麻醉的十個棘手問題的處理,,一 . 肺水腫的處理,肺水腫系指肺毛細血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。,病因,液體過多，輸液過多或過快，機體水排出障礙，水中毒。高齡（＞70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸

2、道梗阻 2 過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷.腦血管 意外.腦腫瘤等.中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮. 4 肺復(fù)張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸.,病因,敗血癥.嚴重革蘭陰性桿菌感染.心源性因素:二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流誤吸多臟器功能衰竭藥物因素:琥珀膽堿,嗎啡,

3、升壓藥過量,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和β受體阻滯劑應(yīng)用不當手術(shù)因素:腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等.血漿膠體滲透壓下降:如低蛋白血癥.,臨床征象,低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺.粉紅色泡沫樣痰胸悶,咳嗽, 呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難.吸氣壓力增大.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕羅音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混

4、合性酸中毒。嚴重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。,緊急處理,糾正缺氧： 1.面罩純氧吸入。 2.保持呼吸道通暢，清除氣道水腫液。 3.去泡劑：75%--95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘4--6 L) 4.充分鎮(zhèn)靜，減少氧耗：嗎啡5--10mg靜脈注射，或安定5—10mg靜脈注射。 5.自主呼吸者使用CPAP，必要時氣管插管機械通氣。,緊急處理,減輕心臟負荷： 1.嚴格控制輸液

5、量。 2.頭高足低位或坐位。 3.快速利尿：速尿20—40mg靜脈注射，或利尿酸鈉25--50mg靜脈注射。 4.兩腿下垂或肢體交替上止血帶，止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。,緊急處理,改善肺毛細血管通透性： 1.氫化可的松100--200mg或地塞米松5--10mg靜脈注射。 2.抗組胺藥如異丙嗪25—50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。 3.維生素C1—5g靜脈注射。,緊急處理,加強心臟收縮力的

6、藥物： 1.西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.毒毛花苷K 0.25mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 3.必要時上述藥物4--12h重復(fù)一次。,緊急處理,降低肺循環(huán)阻力： 1.氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明0--20mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘0.3mg。 3.東莨菪堿0.01--0.

7、1mg|kg.靜脈注射。 4.硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5—5ug|kg,靜脈滴注。,后續(xù)處理,去除病因，控制感染，注意熱量補充，維持水電解質(zhì)平衡。回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。心源性應(yīng)進一步檢查：超聲心動圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。送ICU進行監(jiān)護治療。,二. 肺栓塞處理,由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及

8、其分支，引起右心室后負荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%--14%，其中90%以上來自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達35%。,病因,深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動者。癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年齡＞40，靜脈曲張

9、及術(shù)后長期臥床。近期手術(shù)和血栓栓塞史?？諝馑ㄈ?。,臨床征象,臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。 1.輕度：癥狀輕微或無癥狀。 2.中度：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 3.重度：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。,臨床征象,心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動過速，房性早搏，室性早搏，心房顫動及ST-T改變，頸靜脈怒張，

10、肺動脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進等。肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液PaO2＜80mmHg，肺泡氣動脈血氧分壓差， PaCO2多正常或低于正常。胸部X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動脈擴張，肺動脈段膨出。肺動脈造影：證實栓子存在。,緊急處理,純氧吸入。鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50—100mg或罌粟堿30—60mg.對癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭0.4mg或毒毛花苷K0.125—0.

11、25mg稀釋后靜脈注射，6--8h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。解除血管痙攣：阿托品0.5—1mg或氨茶堿0.25—0.5g稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明10mg稀釋成250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松10--20mg靜脈注射。,緊急處理,抗凝治療：肝素，負荷量150u|kg,維持量1000--2000u|h,使部分凝血活酶時間（aPTT),達到對照值的1.5—2.5倍，凝血時間為正常的2—2.5倍。溶栓治療：

12、 1.鏈激酶負荷量25萬u（靜脈滴注30min），維持量10萬u|h（12—48h）。 2.尿激酶負荷量4000u|kg(30min),維持量4000u|h(12—48h).,緊急處理,手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。維持循環(huán)功能穩(wěn)定。,三. 喉痙攣處理,喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。,病因,氣道內(nèi)操作，淺

13、麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產(chǎn)生的刺激。氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴肛手術(shù)，擴張尿道，牽拉內(nèi)臟等。搬動病人。,病因,藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄積。麻醉環(huán)路故障。,臨床征象,吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。吸氣用力增加，氣管拖拽。胸腹運動矛盾分度： 1.輕度：吸氣性喉鳴聲

14、調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。 2.中度：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。 3.重度：具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。,預(yù)防,術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。及時清除呼吸道分泌物、血液等。 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。,緊急處理,面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉

15、痙攣。 立即停止一切刺激和手術(shù)操作。 立即請求他人協(xié)助處理。 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。 暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。 對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。,緊急處理,對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。 面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通

16、氣(IPPV)通氣。 伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。 已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。 氣管導(dǎo)管遠端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。,后續(xù)處理,訪視病人。證實氣道是否完全通暢。 排除肺誤吸。 排除梗阻后肺水腫。 向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。,四. 返流誤吸處

17、理,返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見,因為是-種"無聲"的動作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。,病因,藥物：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 面罩加壓給氧,氣體進入胃內(nèi)。 妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻

18、如幽門梗阻、腸梗阻等。 術(shù)前放置胃管。 手術(shù)操作牽拉胃腸道。 低血壓。,臨床征象,嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。 缺氧.發(fā)紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。 吸人性肺炎.當胃液內(nèi)25ml時更為嚴重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 喉痙攣,支氣管痙攣。 通氣不足,氣道梗阻。 肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 血壓下降,甚至心跳驟停。,預(yù)防,飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容

19、物吸盡。 擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食6～8h,小兒禁食4～6h。 術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,靜脈注射。 組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。 清醒時氣管插管。 快速誘導(dǎo)插管時采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊

20、充氣,再松開手指。減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。,緊急處理,停止手術(shù)操作。 凋整體位:頭低側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物. 支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細導(dǎo)管.Ih此注人無菌生理鹽水l0～20ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。 純氧吸入。 加深麻醉:防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。,緊急處理,面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟

21、骨加壓。 環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。 藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,靜脈注射。 纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。 保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或ⅠC∪。 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。,后續(xù)處理,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機械通氣. 氣道內(nèi)負壓吸引及清洗,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度(FiＯ2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。 必要

22、時使用支氣管擴張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。 胸部X線檢查,血氣分析。,后續(xù)處理,氣管導(dǎo)管拔管指征: 1. FiＯ295%。 2.心率每分鐘在60～l00次。 3.呼吸頻率每分鐘〈25次。 4.無支氣管痙攣和發(fā)熱等。,后續(xù)處理,拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。 若病情不穩(wěn)定或SPO2<90%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機械通氣。 如病人有持續(xù)性的低氧血癥應(yīng)考慮使用PEEP、支

23、氣管擴張藥和正性肌力藥物。 向病人及家屬做必要解釋。 每天訪視和評估病人。,五. 麻醉后蘇醒延遲,手術(shù)結(jié)束時，病人能蘇醒，對刺激可用言語或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。若全身麻醉后>2h，意識仍未恢復(fù)，即可認為是麻醉蘇醒延遲（delay of recovery）。,病因,麻醉藥物過量：包括單位時間內(nèi)過量、總量過大以及病人個體差異過大，麻醉藥物相對過量。肝功能障礙時藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延

24、遲和個體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對過量。 低氧血癥。 低血壓：對伴有動脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長時間低血壓。 吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當PaO2<7.98kp或SaO2<75%時，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識障礙。,病因,貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb<20—50g/L，可出現(xiàn)意識障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強，但術(shù)后蘇醒延遲。 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：

25、誤用過量胰島素、潛在的胰島細胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖<2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人<2.2mmol/L出現(xiàn)意識不清。 糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖16.65—27.76mmol/L,尿糖及尿酮體呈陽性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。,病因,非酮癥性高滲性糖尿病昏迷。 嚴重水、電解質(zhì)紊亂：血鈉>160mmol/L或血鈉<100mmol/L,均可引起意識不清。血鉀&

26、lt;2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂<2mmol/L也可導(dǎo)致意識障礙。 腦疾患：顱腦手術(shù)對中樞的刺激，腦水腫，腦血管意外等。 腎上腺皮質(zhì)功能減退：如病理性垂體功能減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。 機體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。 其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。,預(yù)防,全面了解麻醉藥物的藥理特性：起效時間、作用時間、半衰期、代謝方式等。 合理調(diào)整麻醉停藥時間：根據(jù)病人的狀況、手術(shù)時間、藥

27、物作用特點和藥物相互等選擇或終止藥物。 麻醉期間避免低氧血癥。 預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。,緊急處理,加強監(jiān)測，充分給氧，保持呼吸道通暢和血流動力學穩(wěn)定。 拮抗藥的應(yīng)用： 1.特異性拮抗藥物： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗可用納洛酮0.4mg靜脈注射，呼吸恢復(fù)后半小時再肌肉注射半量，小兒5—10ug/kg靜脈注射。 烯丙嗎啡5—15mg(與嗎啡可劑量比為1:3—4)。 2.巴比妥類：派醋甲酯（利他林）30—50mg緩慢靜脈注射或貝

28、美格（美解眠）50mg稀釋后緩慢靜脈注射。 3.苯二氮卓類：氟嗎西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min,直到病人清醒，或總量可達1mg。 4.非去極化肌松藥：新斯的明1—2mg加阿托品0.5mg—1mg靜脈注射；吡啶斯的明0.15—0.25mg/kg加阿托品0.005--0.01mg/kg 。,緊急處理,非特異性拮抗藥： 嗎苯派酮0.4mg緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)用量0.2mg;安茶堿0.25—0.5 g 稀釋20

29、ml后緩慢靜脈注射。 糾正代謝紊亂。 處理腦部并發(fā)癥。,六.氣管插管(心血管)反應(yīng)處理,氣管插管(心血管)反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加(去甲腎上腺素為主)。臨床表現(xiàn)為心率加快,血壓升高或心律失常等血流動力學的變化。氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可弓!起迷走-迷走反射,表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降,甚至心跳驟停,但此種情況臨床較為少見。,病因,麻醉過淺。 反復(fù)進行氣管插

30、管操作或操作粗暴。 咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。 病人術(shù)前伴有高血壓,冠心病,嗜鉻細胞瘤,甲狀腺功能亢進等并存病. 病人有心律失常病史或現(xiàn)有心律失常。 氣管導(dǎo)管插人過深或雙腔導(dǎo)管刺激隆突。,臨床征象,心率加快,血壓升高。 心律失常。 心動過緩,甚至心跳驟停。,預(yù)防,充分表面麻醉.舌根、咽喉及氣管內(nèi)局麻藥噴霧,環(huán)甲膜穿刺行表面麻醉至少５ｍｉｎ才能使粘膜神經(jīng)末梢充分麻醉。 喉上神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,頭后仰稍偏向?qū)?cè),由舌骨大角

31、和甲狀軟骨上角中央點進針,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定,進針方向為前內(nèi)方,針尖遇有韌帶感即停止進針,回抽無血后注2%利多卡因2～3ml,拔針后局部壓迫3min。麻醉性鎮(zhèn)痛藥,預(yù)防,氣管插管前90s利多卡因I～l.5mg/kg,靜脈注射。 氣管插管前β受體阻滯劑如艾司洛爾I00～200mg,靜脈注射。 氣管插管前3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。 氣管插管前烏拉地爾(壓寧定)0.6mg/kg,靜脈注射。 氣管插管前硫酸鎂4

32、0ug/kg,靜脈注射,適用于妊娠高血壓綜合征。,預(yù)防,術(shù)前l(fā)h口服可樂定I50mg或普萘洛爾l0～20mg。 氣管插管前l(fā)5s硝普鈉l～2 ｕｇ/kg,靜脈注射。 氣管插管前l(fā)min靜脈注射維拉帕米0.05～0.1mg/kg。 氣管插管前氟哌利多(氟哌啶)150ug/kg,靜脈汪射. 加深麻醉。 盡量縮短氣管插管時間.,緊急處理,加深麻醉。 若持續(xù)心動過速,靜脈注射β受體阻滯劑如艾司洛爾100mg或美托洛爾1～5mg。

33、若出現(xiàn)心動過緩,靜脈注射阿托品0.5～l.0mg。 心律失常和心跳驟停的處理。,七. 術(shù)后呼吸抑制延長,術(shù)后呼吸抑制延長是全麻手術(shù)后常見的呼吸道并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC ）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼氣流速(PEFR)均下降，多呈限制型通氣障礙，嚴重者致呼吸暫停，病人出現(xiàn)漸進性低氧血癥和高二氧化碳血癥。術(shù)后呼吸抑制延長所致的低氧血癥為一持續(xù)過程，常分為兩期：早期多為麻醉藥物及麻醉后并發(fā)癥作

34、用所致，持續(xù)至術(shù)后1—2h,但最嚴重者為術(shù)后20min內(nèi)。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可持續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見。,病因,術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾?。?1.慢性阻塞性肺疾患：慢性支氣管炎、肺氣腫。 2.哮喘：喘息性支氣管炎、過敏性哮喘。 3.睡眠性呼吸暫停通氣不足綜合癥: 指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)的低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中70%的病人可因缺氧，繼發(fā)肺動脈高

35、壓及右心室肥厚。,病因,其它全身或局部病變：如嚴重創(chuàng)傷、休克、ARDS、嚴重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。麻醉因素： 1.全麻藥：靜脈和吸入全麻藥。0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中樞對缺氧和二氧化碳的通氣反應(yīng)，1MAC則產(chǎn)生明顯抑制，該抑制作用以恩氟烷最強，氟烷次之，異氟烷最輕。 2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 3.骨骼肌松弛藥。,病因,麻醉操作：喉鏡暴露、氣管插管時動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、

36、血腫，氣管導(dǎo)管過粗、氣囊充氣不當損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。 麻醉后肺順應(yīng)性降低：一般降低20%,與功能殘氣量(FRC)下降程度有關(guān)。 手術(shù)因素： 1.頸部手術(shù)：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。 2.胸部手術(shù)：肺、縱隔及心臟手術(shù)。 3.上腹部手術(shù)。 4.顱腦手術(shù)：損傷腦干，血腫或水腫壓迫呼吸中樞。 5.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)：栓塞、灌注肺等。,病因,術(shù)后鎮(zhèn)痛 : 1.全身用藥：靜脈注射嗎啡、哌

37、替啶、芬太尼等。 2.椎管內(nèi)給藥：給藥30min時呼吸抑制順序為嗎啡>叔丁啡>噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）>芬太尼；60min后為叔丁啡>噴他佐新>嗎啡>芬太尼。 3.胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差(A—aDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時0.5%布比卡因可引起膈肌功能障礙。 4.病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。,臨床征象,呼吸：呼吸動作

38、減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時快時慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。 精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。 SPO2: SPO2≥91%為無低氧血癥；SPO2 86—90%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴重低氧血癥。 ETCO2:>5.3kPa時，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。 PaO26.67kPa。 口唇、肢端顏色：嚴重呼吸抑制時可

39、呈青紫色，貧血者呈灰色。,臨床征象,潮氣量(Vt)、FRC、FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。 殘余肌松作用測定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意；若4個成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于3s，則認為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ECG: 偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改變。 最大吸氣壓（MIP）:可用于評價呼吸肌力量，MIP=-20kPa時能維

40、持滿意通氣量，但若MIP<-20kPa,則提示呼吸動力不足。,緊急處理,輔助吸氧： 維持PaO2在8.0kPa以上。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(1—2L/min)可糾正輕度低氧血癥；Venturi面罩可維持FiO2 24—40%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使FiO2達80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。 保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動受限。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正

41、者，如嚴重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機械通氣。 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、IPPV、PEEP等。間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。,緊急處理,適當術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動受限和呼吸抑制。 避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。 拮抗藥物：對于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明0.035—

42、0.07mg/kg或依酚氯銨0.5—1.0mg;琥珀膽堿所致的呼吸抑制宜行人工通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮0.5—1.0mg拮抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮0.4mg靜脈注射，必要時追加計量。,八. 血壓過高處理,一般成人收縮壓超過21.3KPa(160mmHg)和（或舒張壓超過l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基礎(chǔ)血壓的30%者稱為血壓過高,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥

43、。,病因,藥物因素:升壓藥使用不當或過量,氯胺酮,局麻藥加入腎上腺素等。 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全:病人個體差異,用藥系統(tǒng)故障等。 術(shù)前患有高血壓。 輕度缺氧和(或)二氧化碳蓄積:氣道梗阻,通氣不足,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸,氣管插管操作時間過長,扶助或控制呼吸不當,鈉石灰失效,呼吸活瓣失靈等。 手術(shù)因素:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第∨、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng),嗜鉻細胞瘤切除等。 輸血輸液過多,血容量突然增加。 其他因素:顱內(nèi)壓增高,甲狀腺

44、功能亢進,惡性高熱,膀胱膨脹過度。,緊急處理,證實血壓數(shù)值:間接測壓數(shù)值可能與實際血壓不符,應(yīng)仔細核準,直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點。 加深麻醉,重新評估麻醉深度。 停用具有升壓作用的藥物,核對藥物,控制輸液量。 通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。,緊急處理,抗高血壓藥物: 1.氯丙嗪:小量分次靜脈注射,每次2.5mg。 2.鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪):2.5～5.0mg,靜脈注射。 3.艾司洛爾0.3mg/kg,靜脈注射。 4

45、.硝酸甘油0.5～2.0 ug/kg.min,靜脈滴注。 5.硝普鈉0.5～2.0ug/kg,靜脈滴注。,緊急處理,伴心動過速者: 1.美托洛爾l～5mg,靜脈注射。 2.海得琴3～5mg,靜脈緩慢注射。 3.普萘洛爾0.5～l.0mg,靜脈注射。,后續(xù)處理,去除病因:消除誘發(fā)高血壓的因素。 建立有創(chuàng)直接動脈測壓。,心肌缺血,心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜

46、合征。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性"壓榨樣"疼痛,恃續(xù)l～１０min,休息后緩解。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點,伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化。,病因,心血管疾病,如冠狀動脈硬化、栓塞、痙攣和崎形,瓣膜性心臟病,大動脈炎,原有心肌梗死病史等。 嚴重血流動力學紊亂.高血壓或低血壓,嚴重心動過速或心動過緩等。 低氧血癥。 肺水腫。 心肌耗氧量增加.病人緊張恐懼所致血壓升高,淺麻醉下氣管插管、手術(shù)操

47、作等。 藥物因素:靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。,臨床征象,心絞痛: 1.特點:胸悶或心前區(qū)壓迫感,常位于胸骨后,并向頸部、上肢或肩部放射。 2.伴隨癥狀:氣短,出汗,焦慮和疲乏。 3.發(fā)作與緩解:發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛達到高峰,休息后減輕;舌下含硝酸甘油后癥狀在3～l0min內(nèi)緩解。持續(xù)時間一般不超過l～l0min。 4. ECG:S-T段下移和T波倒置,變異型心絞痛者

48、S-T段升高。,臨床征象,心肌梗死 : 1.特點:胸骨后壓榨、壓迫、擠壓或鉗夾感,疼痛向頸部、牙齒、上肢、肩部、肘部或上、下頌放射,持續(xù)時間為半小時至數(shù)小時。 2.伴隨癥狀:恐懼,氣急,出汗,惡心,嘔吐或梗意等。 3. ECG:S一T段抬高伴T波倒置,異常Q波,R波離度降低。 4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后4～6h內(nèi)升高,24h達高峰,釋放CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)于梗死后l～2天開

49、始升高,3～6天達高峰。 5.冠狀動脈造影及CT栓查。,臨床征象,室性心律失常,緊急處理,充分供氧.鼻導(dǎo)管,面罩加壓給氧或經(jīng)氣管導(dǎo)管行機械通氣。 硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油軟膏或貼膜涂貼皮膚;如果靜脈用藥,其劑量為每分鐘0.5-3ug/kg。 消心痛.5～20mg舌下含服,每4h_次。 嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg,靜脈注射。 β受體阻斷藥：伴有心動過速的高血壓時,可用普萘洛爾0.25

50、～5mg,靜脈注射,必要時l0min后重復(fù)一次,使心率降至每分鐘l00次以下。,緊急處理,維持血流動力學穩(wěn)定:補充血容量,必要時使用血管活性藥物。 抗心律失常藥物的應(yīng)用。 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。 冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(CABG)。,后續(xù)處理,送ICU進一步監(jiān)護治療。 盡早建立有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,例如動脈壓、中心靜脈壓(CVP)及肺動脈楔壓(PAWP)的監(jiān)測。 連續(xù)監(jiān)測ECG,必耍時作心肌酶學檢查。 抗血小板藥物.

51、阿司匹林160～325mg/d。 抗凝溶栓藥：肝素、鏈激酶或尿激酶。,十.室上性心動過速處理,連續(xù)3次以上的室上性早搏稱為陣發(fā)性室上性心動過速簡稱陣發(fā)性室上速,包括房性和房室交接處性心動過速。其產(chǎn)生機制為折返性、觸發(fā)性及自律性。,臨床征象,發(fā)作規(guī)律:絕大多數(shù)突然發(fā)作,突然中止,具有自限性,發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)天。 心悸,焦慮或煩躁不安,冠心病患者可誘發(fā)心絞痛,有時可有頭昏、暈厥。 心率每分鐘l40～220次,律齊,心功能不全

52、者可有奔馬律. 一般對血壓無明顯影響,少數(shù)病例可有輕度或中度下降。 ECG：Ｐ波與竇性P波不同,可有逆行P波;有突發(fā)突止特性;QRS波一般正常。,緊急處理,多為一過性,一般不需要藥物治療。 去除病因及誘因。 興奮迷走神經(jīng)方法,按摩頸動脈竇,壓迫眼球,刺激咽部成屏氣后用力呼氣(乏氏動作)等. 新斯的明0.5～l.0mg,靜脈注射。 維拉帕米3～5mg,靜脈注射或靜脈滴注,如無效,可間隔5～l0min重復(fù)一次,總量不超過20mg

53、.,緊急處理,西地蘭:0.2～0.4mg,靜脈注射,必要時30min后可重復(fù)一次,總量不超過l.2mg. 如無禁忌可選用普萘洛爾1～2mg,緩慢靜脈注射(lmg/3min)。 伴有低血壓者,可選用甲氧胺l0～20mg、苯腎上腺素0.5～1.0mg、去甲腎上腺素0.5～l.0mg或間羥胺5mg等稀釋后靜脈注射或靜脈滴注,以收縮壓不超過2l.3～24.0kPa或心動過速中止為度。 預(yù)激綜合征合并室上速者不宜用洋地黃、維拉帕米和三磷酸腺