產(chǎn)后出血小講課康瀟

1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage,科室：產(chǎn)科帶教老師：段菊實(shí)習(xí)生：康瀟月2015-12-14,?[定義],胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血 量超過(guò)500毫升者 短時(shí)內(nèi)大量失血 --迅速發(fā)生失血性休克 --危及產(chǎn)婦生命 休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)---腦垂體缺血壞死 產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位

2、 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％ 應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治,?[病因],引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類(lèi)： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤(pán)因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn) 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％-80％,失血量的測(cè)定及估計(jì),稱重法容積法面積法根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量,?[臨床表現(xiàn)及診斷],主要的臨床表現(xiàn)： 陰道流

3、血過(guò)多 （產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)超過(guò)500毫升） 繼發(fā)出血性休克、貧血及感染 病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)對(duì)病因作出明確診斷，才能作出及時(shí)和正確的處理,臨床表現(xiàn)及診斷,據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類(lèi)型：▼ 子宮收縮乏力▼ 胎盤(pán)因素▼ 軟產(chǎn)道裂傷▼ 凝血功能障礙,▼  子宮收縮乏力 一般發(fā)生于胎盤(pán)娩出后 在分娩過(guò)程中 產(chǎn)程延長(zhǎng) 由于官縮乏

4、力 胎盤(pán)剝離延緩 陰道流血過(guò)多,,▼  子宮收縮乏力出血特點(diǎn)： 間歇性陰道流血 血色暗紅，有血凝塊 宮縮差時(shí)出血量增多 宮縮改善時(shí)出血量減少有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出,▼  子宮收縮乏力若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱

5、、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。,▼  子宮收縮乏力應(yīng)注意：目測(cè)估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn) 少于實(shí)際失血量， 因此應(yīng)作好收集血工作 以準(zhǔn)確測(cè)量失血量。應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血， 可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷， 或胎盤(pán)因素同為產(chǎn)后出血的原因,臨床表

6、現(xiàn)及診斷,▼ 胎盤(pán)因素胎盤(pán)娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤(pán)因素所致。胎盤(pán)部分粘連或部分植入→ 發(fā)生剝離而出血不止 胎盤(pán)剝離不全 剝離后滯留 胎盤(pán)娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力,根據(jù)胎盤(pán)尚未娩出診斷 徒手剝離胎盤(pán)時(shí)胎盤(pán)與宮壁粘連 剝離難易程度 檢查娩出的胎盤(pán)胎膜 胎盤(pán)因素所致出血在胎盤(pán)娩出、宮縮改善后常立即停止。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。,臨床表現(xiàn)

7、及診斷,▼ 軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后 持續(xù)不斷流血 血色鮮紅能自凝出血量--裂傷程度、是否累及血管檢查：子宮收縮良好 軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷,▼ 軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰裂傷分三度：Ⅰ度—會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂， 未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度—裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道 后壁粘膜

8、，甚至陰道后壁兩側(cè) 溝向上撕裂。Ⅲ度—肛門(mén)外括約肌已斷裂，甚至陰 道直腸隔及部分直腸前壁有裂 傷情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多,臨床表現(xiàn)及診斷,▼凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血. 胎盤(pán)剝離 子宮大量出血 軟產(chǎn)道裂傷 少量持續(xù)不斷出血 血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板 計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間纖

9、維蛋白原。,?[治療],原則：針對(duì)原因迅速止血 補(bǔ)充血容量糾正失血性休克 控制感染◆子宮收縮乏力性出血的處理： 加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法：●按摩子宮 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。,●用宮縮劑(按摩子宮同時(shí))縮宮素10U肌注縮宮素靜脈緩慢推注10U(加入10％或25％葡萄糖液20ml內(nèi))縮宮素靜脈滴注10-30U加入10％葡萄糖液500ml麥角

10、新堿0.2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤(pán)胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳 (心臟病、高血壓患者慎用),●填塞官腔應(yīng)用無(wú)菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時(shí)后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察： 生命體征 宮底高度和大小警惕因填塞不緊--宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象,結(jié)

11、扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)用于：子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)、DIC 所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)--難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血,◆軟裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無(wú)明顯出血，可

12、不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端0.5cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。,陰道裂傷： 縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部 避免遺留死腔 更要避免縫線穿過(guò)直腸 縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果會(huì)陰裂傷： 按解剖部位縫合肌層及粘膜下層 最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚,◆胎盤(pán)因素出血的處理胎盤(pán)

13、已剝離末排出，膀胱過(guò)度膨脹 ---導(dǎo)尿排空膀胱按摩使子宮收縮 ---一手輕輕牽拉臍帶 協(xié)助胎盤(pán)娩出胎盤(pán)剝離不全或粘連伴陰道流血 ---人工徒手剝離胎盤(pán),徒手剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)： 胎盤(pán)與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶， 子宮壁與胎盤(pán)一起內(nèi)陷，---可能為胎盤(pán)植入,應(yīng)立即停止剝離考慮行子宮切除術(shù)殘留胎盤(pán)胎膜組織徒

14、手取出困難時(shí) ---可用大號(hào)刮匙清除胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者---可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤(pán),◆凝血功能障礙出血的處理患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下---行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者---積極治療爭(zhēng)取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生分娩期已有出血的產(chǎn)婦--積極止血,注意對(duì)病因治療血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡

15、力搶救,?[預(yù)防],預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率應(yīng)貫穿下列環(huán)節(jié) 產(chǎn)前預(yù)防 做好孕前及孕期保健工作：孕早期開(kāi)始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女重癥肝炎及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠,預(yù) 防,●重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。 積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準(zhǔn)備工作。,預(yù) 防,◎產(chǎn)時(shí)預(yù)防：正確處理產(chǎn)程 ▼第一產(chǎn)程 密切

16、觀察產(chǎn)婦情況 消除其緊張情緒 避免疲勞 必要時(shí)用度冷丁 保證充分休息 注意飲食 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展 防止產(chǎn)程延長(zhǎng),,▼重視第二產(chǎn)程處理：●指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓●掌握會(huì)陰切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)●接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷●有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素,預(yù) 防,▼正確處理第三產(chǎn)程：●準(zhǔn)確

17、收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量●若胎盤(pán)未娩出前有較多陰道流血胎兒娩出后30分鐘未見(jiàn)胎盤(pán)自然剝離征象，應(yīng)行宮腔探查及人工剝離胎盤(pán)術(shù)●剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖取●胎盤(pán)娩出后仔檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整●檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫●檢查子宮收縮情況并按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮,預(yù) 防,◎產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)后出血約80％發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。嚴(yán)密觀察： 產(chǎn)婦一般情況 生命體征 宮縮和陰道