常見的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故類型和發(fā)生原因

1、第二章 死 亡,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室,第一節(jié) 生命與死亡的基本理論一、生命的本質(zhì) 生命器官 生命體征 （一）生命的本質(zhì) 生命的本質(zhì)就是遺傳與變異。任何形式的生命都是經(jīng)物質(zhì)進(jìn)化過(guò)程形成的，個(gè)體在生存的過(guò)程中要不斷的進(jìn)行新陳代謝，同時(shí)要不斷的適應(yīng)和改造周圍的環(huán)境，以完成其生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖的過(guò)程。,（二）人體的生命器官和生命活動(dòng) 大腦、心臟、肺臟被看作是人體最主要的生命器官，這些器官的正常功能是維持人體生命活

2、動(dòng)的基礎(chǔ)。腦又是人體器官中最為重要的生命中樞，它控制著全身所有器官的活動(dòng)。心臟和血管以及調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)構(gòu)成了循環(huán)系統(tǒng)，以保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行。肺是進(jìn)行呼吸的器官，通過(guò)呼吸活動(dòng)使血液氣體張力保持動(dòng)態(tài)平衡，維持正常的動(dòng)脈血氧分壓。,（三）生命體征的意義 生命體征（vital sign）是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓等，這些體征是判斷個(gè)體生命是否存在以及是否正常的具體指標(biāo)。一般情況下，生命體征出現(xiàn)

3、異常提示個(gè)體的生命活動(dòng)有障礙，臨床上對(duì)生命體征的測(cè)量是進(jìn)行疾病診斷的基本前提條件。在中國(guó)目前尚未制定腦死亡法規(guī)之前，臨床和法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中通常以呼吸、心跳停止作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體死亡后脈搏也同時(shí)隨著心跳的停止而消失，繼之體溫也逐漸下降。,二．死亡的相關(guān)概念死亡（death）是一個(gè)過(guò)程，指?jìng)€(gè)體生命功能的永久終止。死與生的概念是相對(duì)應(yīng)的，死亡是生命的必然結(jié)果。 （一）生命與死亡的轉(zhuǎn)化 人體是一個(gè)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一體，沒有生命的誕生就沒有

4、死亡，而沒有死亡也就無(wú)所謂生命，這也是一種辯證關(guān)系。卵子與精子相結(jié)合→形成受精卵→ → → 新生命→ → →組織細(xì)胞凋亡（apoptosis）、壞死（necrosis）→ → →死亡！在正常生理情況下也不斷有新生的細(xì)胞代替衰老死亡的細(xì)胞，被稱為不穩(wěn)定型細(xì)胞。有些細(xì)胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潛在的再生能力，每當(dāng)現(xiàn)存細(xì)胞死亡（包括凋亡、壞死、損傷等），殘存的細(xì)胞便分裂增生、再生修復(fù)，被稱為穩(wěn)定型細(xì)胞。有些細(xì)胞再生能力很弱

5、，受損后一般不能通過(guò)同類細(xì)胞增生而修復(fù)，只能由結(jié)締組織取代，被稱為固定型細(xì)胞。,（二）衰老 衰老是人的個(gè)體在走向死亡的過(guò)程中一般必須經(jīng)歷的，是整個(gè)生命周期中的一個(gè)隨時(shí)間進(jìn)展而表現(xiàn)出來(lái)的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過(guò)程。其機(jī)制比較復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。衰老具有如下特征： 1．累積性 衰老是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，是一些輕度或微量變化長(zhǎng)期逐步累積的結(jié)果，而并非一朝一夕所致。 2．普遍性 衰老是多細(xì)胞生物普遍存在的現(xiàn)

6、象，是同種生物在大致相同的時(shí)間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來(lái)的。 3．漸進(jìn)性 衰老是一個(gè)持續(xù)漸進(jìn)且逐步加重的演變過(guò)程，一旦表現(xiàn)出來(lái)則不可逆轉(zhuǎn)。 4．內(nèi)生性 衰老源于生物固有的特性（如遺傳），一般不由環(huán)境造成，但受環(huán)境影響。 5．危害性 衰老過(guò)程對(duì)生存不利，使機(jī)體功能下降乃至喪失，因而容易使機(jī)體誘發(fā)或獲得疾病，終至死亡。,（三）人體死亡 死亡是生命的終結(jié)。一般從生物學(xué)角度來(lái)說(shuō)，人體死亡可以分為整體死亡和分子死亡。 1．整體死亡（tot

7、al death） 也稱軀體死亡（somatic death）或個(gè)體死亡（individual death），即作為一個(gè)整體的人的死亡。此時(shí)全腦機(jī)能或者循環(huán)呼吸機(jī)能已不可逆地終止，標(biāo)志著死亡的開始。但有些器官、組織和細(xì)胞還能繼續(xù)進(jìn)行機(jī)能活動(dòng)，仍然是活的、有生命的。在這段時(shí)間內(nèi)，某些器官和組織可供作移植用。2．分子死亡（molecular death） 又稱細(xì)胞性死亡（cellular death），是一個(gè)過(guò)程。在此期內(nèi)機(jī)體各個(gè)器官

8、、組織相繼死亡，作為它們構(gòu)成成分的細(xì)胞，在分子水平上也已經(jīng)或正經(jīng)歷著死亡的過(guò)程。身體組織逐漸分解，開始表現(xiàn)為死后的一系列變化。但是整體死亡與分子死亡之間并無(wú)截然的界限。,第二節(jié) 死亡的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、死亡分類 （一）自然死亡又稱非暴力性死亡（nonviolent death），指符合生命和疾病自然發(fā)展的規(guī)律，沒有暴力因素干預(yù)時(shí)發(fā)生的死亡。理論上又可以分為生理性死亡和病理性死亡。 1．生理性死亡（physiological

9、 death） 也稱衰老死，指由于機(jī)體自然衰老，體內(nèi)各組織器官的生理功能逐漸減退直至衰竭，尤其是腦、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能維持生命功能而導(dǎo)致的死亡。2．病理性死亡（pathological death） 指由于各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化而引起的死亡，習(xí)慣上稱為病死。（二）非自然死亡又稱暴力性死亡（violent death），是由某種或幾種外來(lái)的作用力或有害因素導(dǎo)致的非病理性死亡。外因的種類繁多，可概括為三大類：物理性

10、、化學(xué)性和生物性。,二、死亡的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 人的個(gè)體死亡的傳統(tǒng)概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后順序分為呼吸性死亡和心性死亡。（一）心性死亡心性死亡（cardiac death）是指源于心臟疾病或損傷而致其功能嚴(yán)重障礙或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的各種病變、損傷以及心律失常等。 原發(fā)性心跳停止（primary cardiac arrest）是指心臟突然停止有效搏動(dòng)，主要表現(xiàn)

11、為心跳驟停，包括心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation）、心臟無(wú)收縮（又稱心跳停止，asystole）、室性瀕死節(jié)律等。心室顫動(dòng)在心電圖上表現(xiàn)為：⑴頻速而不規(guī)則的室性顫動(dòng)波；⑵心臟無(wú)收縮時(shí)心電活動(dòng)完全消失；⑶室性瀕死節(jié)律，在心電圖上雖然呈現(xiàn)寬的畸形室性綜合波，但不伴有心肌收縮，又稱電—機(jī)械分離現(xiàn)象。,心跳停止，突然意識(shí)喪失和頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，其發(fā)生機(jī)制與以下因素有關(guān)： 1.自主神經(jīng)功能變化 迷走神經(jīng)

12、過(guò)度刺激可致心臟停搏，而交感神經(jīng)過(guò)度刺激則可致心室顫動(dòng)。 2.缺氧 可以引起迷走神經(jīng)興奮；或促進(jìn)兒茶酚胺的釋放而降低心室顫動(dòng)閾；或?qū)е麓x障礙引起能量匱乏；也可以是無(wú)氧酵解增強(qiáng)引起酸性代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致酸中毒；甚至直接抑制心傳導(dǎo)系統(tǒng)。 3. 二氧化碳蓄積和酸中毒 可以降低室顫閾，影響鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，或直接抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的正常功能及心肌的收縮，也可以通過(guò)抑制線粒體酶的活性使氧化發(fā)生障礙并減少能量的產(chǎn)生。,4.電解質(zhì)紊亂 由電解質(zhì)

13、（Ca2+、K+、Mg2+）紊亂引起的心跳停止不僅取決于各電解質(zhì)絕對(duì)濃度的改變程度和速度，還取決于各電解質(zhì)之間的比例關(guān)系以及心肌細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的濃度差。5.麻醉 麻醉引起心跳停止既與麻醉劑的種類、劑量、用法有關(guān)，也可能與患者原來(lái)的心功能狀態(tài)有關(guān)。 6.低溫 低溫可致心室顫動(dòng)和心肌收縮無(wú)力。 7.心臟本身的嚴(yán)重?fù)p傷或病變 這是心跳驟停的最常見的直接原因，尤其以心肌梗死最為重要。由于心肌梗死?？蓪?dǎo)致心力衰竭和（或）心源性休克，因

14、此發(fā)生心跳停止或驟停后復(fù)蘇較為困難，其常見的心跳驟停的形式是心室顫動(dòng)，多發(fā)生在大面積梗死后，但也可見于小灶性梗死時(shí)。,（二）呼吸性死亡呼吸性死亡或稱肺性死亡（pulmonary death）是指源于呼吸系統(tǒng)，尤其是肺的疾病或損傷而致其功能嚴(yán)重障礙或衰竭所引起的死亡。呼吸性死亡的特點(diǎn)就在于低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂、組織缺氧和酸中毒，高碳酸血癥經(jīng)常導(dǎo)致皮膚青紫、發(fā)紺。動(dòng)脈血氧分壓在25mmHg以下是診斷原發(fā)性呼吸功能障礙或呼吸

15、性死亡的重要生物化學(xué)的依據(jù)。 在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷或疾病、機(jī)械性窒息、障礙呼吸功能的毒物中毒及所有能引起呼吸中樞、呼吸肌麻痹的因素?？傊?，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼吸停止是原發(fā)性的，心跳停止是繼發(fā)性的；呼吸性死亡的關(guān)鍵在于呼吸功能障礙和停止所引起的腦缺氧和繼發(fā)性腦死亡的發(fā)生。,第三節(jié) 腦死亡 1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)對(duì)死亡的定義和標(biāo)準(zhǔn)提出了新觀點(diǎn)，把死亡規(guī)定

16、為不可逆轉(zhuǎn)的昏迷或腦死亡。目前，世界上已有多個(gè)國(guó)家承認(rèn)了腦死亡的合法性。在我國(guó)，有關(guān)腦死亡的立法仍在積極的討論之中。 一、腦死亡的定義及分類 腦死亡（brain death）是指大腦、小腦和腦干等全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的永久性喪失，不管心跳、腦外體循環(huán)、呼吸以及脊髓等腦外器官功能是否存在，均可宣告人的個(gè)體死亡。,腦死亡可以分為：原發(fā)性腦死亡（primary brain death）是由原發(fā)性腦病變、疾病或損傷引起。原發(fā)性腦死亡者的器官組

17、織經(jīng)合法程序可用于器官移植。 繼發(fā)性腦死亡（secondary brain death）是繼心、肺等腦外器官的原發(fā)性病變或損傷所導(dǎo)致。,二、腦死亡的意義 1. 節(jié)省大量的人力、物力和財(cái)力由于臨終關(guān)懷的普及和臨床使用起搏器和人工呼吸機(jī)進(jìn)行搶救，一些呼吸和心跳已經(jīng)停止的人可以復(fù)蘇。但是，這種復(fù)蘇并不能真正搶救患者的生命。因此，針對(duì)腦死亡者的臨床搶救時(shí)限已成為一個(gè)亟待解決的難題。2. 開展器官移植的需要器官移植所需要的供體的組織器官

18、越新鮮越好，這樣可以提高移植器官的成活率。因此，必須及時(shí)準(zhǔn)確做出腦死亡的診斷和個(gè)體死亡的宣告，為器官移植提供所需的供體器官。2007年，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院《人體器官移植條例》。2008年，世界衛(wèi)生組織《世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則(草案)》。,三、腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于各個(gè)國(guó)家立法不同，所以對(duì)于腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，迄今已提出30余種，其中具有代表性的有以下幾種： （一）哈佛標(biāo)準(zhǔn) 1．腦昏迷不可逆轉(zhuǎn)

19、對(duì)刺激完全無(wú)反應(yīng)，即使最疼痛的刺激（壓眶）也引不出反應(yīng)。 2．無(wú)自主性呼吸 觀察1小時(shí)，撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無(wú)自動(dòng)呼吸。 3．無(wú)反射 包括瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失；轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部或向其耳內(nèi)灌注冰水也無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；無(wú)眨眼運(yùn)動(dòng)；無(wú)姿勢(shì)性活動(dòng)（去大腦現(xiàn)象）；無(wú)吞咽、咀嚼、發(fā)聲；無(wú)角膜反射和咽反射；無(wú)腱反射。 4．平直腦電圖 即等電位腦電圖，記錄至少持續(xù)10分鐘。5 ．腦血管造影和放射性核素檢查 以證明腦血流的

20、停止。 上述各試驗(yàn)在24小時(shí)后還需要重復(fù)一次，并且必須排除低溫（32.2℃以下）、中樞神經(jīng)抑制劑等情況后，以上結(jié)果才有意義。應(yīng)排除代謝性神經(jīng)肌肉阻滯劑中毒、休克及5歲以下的兒童。,（二）美國(guó)“協(xié)作組”標(biāo)準(zhǔn) 由美國(guó)神經(jīng)病研究所組織九家醫(yī)院提出，基本與哈佛標(biāo)準(zhǔn)相同，主要差別在于取消了24小時(shí)后的重復(fù)試驗(yàn)；無(wú)反射指的是無(wú)腦反射，不需要觀察脊髓反射；并認(rèn)為如果昏迷原因明確，如有嚴(yán)重的腦外傷，或者通過(guò)以上的確證試驗(yàn)，則6小時(shí)足夠。對(duì)缺氧性腦

21、損傷者則觀察24小時(shí)比較妥當(dāng)。 （三）英聯(lián)邦皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn) 于1976年提出，僅需臨床檢查即可，無(wú)需腦電圖和腦血管造影。 1．符合下列情況者，應(yīng)考慮診斷腦死亡： （1）患者處在不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)，并排除下列情況：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物中毒；②原發(fā)性低體溫；③代謝性或內(nèi)分泌性障礙。 （2）患者的自主呼吸停止或消失，依賴人工呼吸機(jī)維持肺功能，又能排除肌肉松弛藥或其他藥物中毒所致呼吸衰竭者。 （3）腦有明確結(jié)構(gòu)破壞，引起腦死亡的疾

22、病診斷已肯定無(wú)疑。,2．有下列情況者可診斷腦死亡： （1）瞳孔固定，無(wú)對(duì)光反射。 （2）無(wú)角膜反射。 （3）無(wú)前庭反射。 （4）給身體以強(qiáng)刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)無(wú)反射。 （5）無(wú)咀嚼反射，對(duì)吸引管插入氣管無(wú)反射。 （6）撤去人工呼吸機(jī)，其時(shí)間足以使二氧化碳張力上升到呼吸刺激閾以上時(shí)，仍無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。 中國(guó)版腦死亡的相關(guān)條款，主要有4個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性永久性自主呼吸停止；②腦干反射完全消失；③持續(xù)性深昏迷；④腦

23、電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形，且觀察12小時(shí)無(wú)變化。,四、腦死亡者腦的形態(tài)學(xué)改變 原發(fā)性腦死亡病變：腦內(nèi)有引起腦死亡的原發(fā)性腦損傷或病變，如腦挫裂傷、腦血腫或腦腫瘤、腦病或腦炎等。繼發(fā)性腦死亡病變：是繼發(fā)性的，是由心、肺、肝、腎等腦外器官病變包括功能、代謝障礙導(dǎo)致個(gè)體死亡后所引起。 呼吸機(jī)腦（respiratory brain）指病人的腦功能完全不可逆地喪失即腦死亡后，在呼吸機(jī)長(zhǎng)期支持下所發(fā)生的腦改變。1.腦組

24、織水腫：由于腦缺氧、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、細(xì)胞內(nèi)鉀逸出所致。顱內(nèi)壓增高、腦壓迫、腦移位、腦疝形成、顱內(nèi)壓超過(guò)體動(dòng)脈壓導(dǎo)致腦血流停止。2.細(xì)胞溶解：細(xì)胞死亡后，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，釋放分解酶，引起細(xì)胞溶解。3.無(wú)白細(xì)胞浸潤(rùn)等生活反應(yīng)：由于腦循環(huán)已經(jīng)完全停止，腦細(xì)胞死亡后不能激發(fā)白細(xì)胞反應(yīng)（死后自溶）。,五、腦死亡與持續(xù)性植物狀態(tài) 持續(xù)性植物狀態(tài)（又稱去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，俗稱植物人，persistent vegetative state），是指

25、由于神經(jīng)中樞的高級(jí)部位大腦皮質(zhì)功能喪失，使病人呈意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)，而神經(jīng)中樞的中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）的功能如呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝以及心跳循環(huán)等依然存在的一種病理狀態(tài)。這樣的病人，只要護(hù)理得當(dāng)，可能長(zhǎng)期生存。 決不可將持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡混淆。將重度腦損傷后處于持續(xù)植物狀態(tài)的患者錯(cuò)誤地當(dāng)作腦死亡者而放棄搶救和治療是違法的。 但是，許多復(fù)蘇無(wú)望的“植物人”長(zhǎng)期無(wú)意識(shí)生存，占用醫(yī)療資源，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重

26、負(fù)擔(dān)，有必要考慮引入安樂死的概念。但是，目前僅有荷蘭等少數(shù)幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)立法允許安樂死或近似法律。我國(guó)尚無(wú)腦死亡與安樂死合法化的立法。,第四節(jié) 死亡的發(fā)生過(guò)程與假死現(xiàn)象 一、死亡發(fā)生的一般經(jīng)過(guò) 一般來(lái)說(shuō)，從生到死是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程，可經(jīng)過(guò)瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。 （一）瀕死期 瀕死期（agonal stage）又稱臨終期（terminal stage），是臨床死亡前期，主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。

27、主要特點(diǎn)是腦干以上部分的中樞功能抑制或喪失而腦干功能仍然存在，但由于失去高位中樞的調(diào)節(jié)和控制而呈紊亂狀態(tài)。主要表現(xiàn)為： 1．意識(shí)障礙2．呼吸障礙3．心跳和血壓變化 4．代謝障礙,（二）臨床死亡期 臨床死亡（軀體死亡，clinical death，somatic death），按照傳統(tǒng)的概念是呼吸、心跳停止。此時(shí)各生命中樞器官功能喪失，如腦的功能喪失，呼吸和心跳停止；但全身各器官組織的細(xì)胞并未全部死亡，有些還可存活相當(dāng)時(shí)間，功

28、能逐漸衰退直至全部死亡。 此時(shí)大腦可能尚未死亡，如得到及時(shí)、有效的搶救，恢復(fù)了心跳和呼吸功能，則又可復(fù)蘇。（三）生物學(xué)死亡期 生物學(xué)死亡（細(xì)胞性死亡，biological death，cellular death），呼吸、循環(huán)以及腦、心、肺、肝、腎等器官功能永久性喪失，因此各器官不再能用作器官移植。但有些對(duì)缺血缺氧耐受性強(qiáng)的組織器官，如皮膚、肌肉、結(jié)締組織等還有生命功能，并對(duì)刺激可發(fā)生反應(yīng)，稱為超生反應(yīng)（supravital r

29、eaction）。超生反應(yīng)的存在表明人死亡后經(jīng)過(guò)的時(shí)間不長(zhǎng)，是生物學(xué)死亡期的早期。,二、假死 人的循環(huán)、呼吸和腦的機(jī)能活動(dòng)高度受抑制，生命活動(dòng)處于極度微弱狀態(tài)，用一般的臨床檢查方法查不出生命指征，從外表上看好像人已經(jīng)死亡，但實(shí)際上人還活著，這種狀態(tài)稱為假死（apparent death）。（一）假死的原因 假死是腦缺血、缺氧和高度抑制的結(jié)果，可見于窒息、低溫等。容易發(fā)生假死的五種情況：A：機(jī)械性窒息、酒精中毒、貧血、低氧血癥；

30、E：電流損傷；I：損傷，尤其是腦損傷；O：阿片、中樞神經(jīng)抑制性藥物、催眠藥及麻醉藥；U：尿毒癥及糖尿病性昏迷。,（二）假死的診斷與鑒別診斷 1．眼底檢查 用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜血管。2．線扎指頭 用線結(jié)扎指頭數(shù)分鐘。 3．熒光色素鈉試驗(yàn) 將熒光色素鈉（5g/100ml）從靜脈注入半小時(shí)后，檢查結(jié)膜黃染?；蛴?%熒光色素鈉點(diǎn)眼，結(jié)膜及鞏膜黃染是否消褪。 4．瞳孔變形試驗(yàn) 壓迫眼球后是否復(fù)圓。 5．X線透視 用X線胸

31、透，假死者可見到心臟搏動(dòng)。 6．心電圖檢查 假死者可見到心臟的生物電反應(yīng)。 7．檢查微弱呼吸 聽診器置胸前上部位或喉頭處。,第五節(jié) 死因分析 死因（cause of death）是指直接或間接促進(jìn)死亡的疾病或損傷，即導(dǎo)致死亡發(fā)生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有時(shí)簡(jiǎn)單明確，有時(shí)卻很復(fù)雜，需要經(jīng)過(guò)詳細(xì)的法醫(yī)學(xué)檢查，并加以綜合分析，分清原因的主次及相互關(guān)系，稱為死因分析。死因分析、鑒定是法醫(yī)病理學(xué)的核心內(nèi)容。要特別注意避免

32、把死因和死亡機(jī)制、死亡方式相互混淆。死因分析，首先要了解個(gè)體死亡的情況（時(shí)間、地點(diǎn)、采用的方法），繼而查明致死的病變和損傷、死亡機(jī)制，進(jìn)而分析其死亡原因。分析各種致命因素的先后、主次，相互關(guān)系，分清根本死因、主要死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等，并明確死亡的性質(zhì)、死亡方式。,一、死亡原因（一）根本死因 根本死因（primary cause of death） 或稱為原發(fā)性死因，是指引起死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷

33、。在自然性疾病致死案例中，其死因與所患疾病一致。在暴力性死亡中如機(jī)械性損傷等引起的死亡，根本死因是指該項(xiàng)暴力，它可以通過(guò)某種機(jī)制或通過(guò)損傷后繼發(fā)性病癥而致死，如扼頸可立即因窒息而死，也可當(dāng)時(shí)未死亡，但因喉頭水腫或繼發(fā)肺水腫、肺炎而死亡，其根本死因?yàn)槎箢i。 （二）直接死因 直接死因（immediate cause of death or direct cause led to death）是指導(dǎo)致個(gè)體死亡的損傷或疾病的致命性并發(fā)癥

34、和繼發(fā)合并癥。如刀刺傷引起失血性休克、潰瘍病穿孔引起彌漫性腹膜炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起大塊心肌梗死等。直接死因可以是一個(gè)或幾個(gè)，需具體案件具體分析。,（三）輔助死因 輔助死因（contributory cause of death）是主要死因之外的自然性疾病或損傷，它們本身不會(huì)致命，但在死亡過(guò)程中起到輔助作用。例如嚴(yán)重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為根本死因，而脂肪肝為輔助死因。（四）誘因 誘因（predisposing

35、 factor of death）即誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素，包括各種精神情緒因素、勞累過(guò)度、吸煙、外傷、大量飲酒、性交、過(guò)度飽食、饑餓、寒冷等。這些因素對(duì)健康人一般不會(huì)致命，但對(duì)某些重要器官有潛在性病變的人，卻能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。如某冠心病病人與他人激烈爭(zhēng)吵中突然倒地死亡，其所患冠心病為根本死因，爭(zhēng)吵導(dǎo)致的情緒激動(dòng)為死亡的誘因。,（五）聯(lián)合死因 聯(lián)合死因（combined cause of death）又稱合

36、并死因，是指某一死亡案件的死因是由多種原因聯(lián)合構(gòu)成的。此時(shí)需判定各種因素的主次關(guān)系和相互關(guān)系，通常有以下幾種情形： 1.病與病聯(lián)合致死 幾種自然疾病聯(lián)合致死。2.病與損傷聯(lián)合致死 需要慎重衡量疾病與暴力各自的程度。 3.損傷與損傷聯(lián)合 有兩種或多種暴力因素的聯(lián)合，⑴ 性質(zhì)和程度相同的損傷聯(lián)合在一起構(gòu)成死因。例如，人體不同部位的損傷，或人體同一部位（頭部）多次損傷，損傷的疊加或聯(lián)合導(dǎo)致死亡。⑵ 瀕死期損傷。⑶ 數(shù)種暴力

37、同時(shí)作用，每種暴力因素都能通過(guò)各自不同的途徑和機(jī)制，使人遭受致命性的損害而引起死亡。如：燒死、煤氣爆炸致死。,二、死亡機(jī)制 死亡機(jī)制（mechanism of death）是指由損傷或疾病引起的、最終導(dǎo)致死亡的病理生理過(guò)程，是各種不同的死因通向死亡終點(diǎn)的幾條共同通道。常見的死亡機(jī)制有心臟停搏、心室纖顫、代謝性酸堿中毒、呼吸抑制或麻痹、延髓生命中樞麻痹等。（一）即時(shí)死及其常見死亡機(jī)制 損傷或疾病發(fā)生后數(shù)秒到一分鐘之內(nèi)發(fā)生的死亡稱

38、為即時(shí)死（instantaneous death）。 1．整個(gè)機(jī)體的毀損 如爆炸、交通事故；墜入熔化的鋼水死亡等。 2．全腦或心臟組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞導(dǎo)致的功能立即喪失3．腦干功能的急性麻痹或重度抑制 常見于損傷、中毒、電擊等。 4．心室纖顫或反射性心跳驟停,（二）急性死亡及其常見死亡機(jī)制 急性死亡（acute death）指損傷或疾病發(fā)作后幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的死亡。其機(jī)制主要是心、肺或腦功能的急性衰竭。其中，因疾病而發(fā)

39、生的急性死亡習(xí)慣上稱為猝死。 1．急性心力衰竭 最為常見。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 3．急性循環(huán)衰竭 如創(chuàng)傷性休克、急性失血等。 4．急性呼吸衰竭 5．重度日射病、熱射病；低溫引起的心臟傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)心室纖顫。 6．急性中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙/衰竭。,（三）亞急性死亡及其常見死亡機(jī)制 亞急性死亡（sub-acute death）指損傷或疾病發(fā)生24小時(shí)后第2-3周內(nèi)發(fā)生的死亡。常見于損傷的

40、并（繼）發(fā)癥和呈亞急性病程的疾病或中毒。與法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)且較常見的如下： 1．損傷引起器官的遲發(fā)性破裂出血 2．外傷后繼發(fā)感染 3．外傷后非感染性并發(fā)（繼發(fā)）癥 如擠壓綜合征、成人呼吸道窘迫綜合癥（ARDS）、栓塞等。 4．因缺氧、中毒、損傷或某些疾病等引起體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸或堿中毒。,（四）慢性死亡及其常見死亡機(jī)制 慢性死亡（chronic death）指損傷或疾病發(fā)生3周以后發(fā)生的死亡，有的可能在幾個(gè)月、幾年甚至更長(zhǎng)

41、時(shí)間后才死亡。與法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)且較常見的情況如下：1．外傷性癲癇大發(fā)作2．遲發(fā)性外傷性腦出血 3．代謝紊亂性疾病 下丘腦、垂體的損傷或疾病引起的代謝紊亂性疾?。ㄈ缒虮腊Y、糖尿?。?4．心包腔閉塞 心包炎廣泛粘連致心包腔閉塞5．水、電解質(zhì)紊亂 外傷性胰腺炎、肝膽損傷、胃腸道狹窄或梗阻6．職業(yè)中毒和慢性中毒 職業(yè)接觸或多次小劑量投毒,三、死亡方式暴力死如何得以實(shí)現(xiàn)，稱為死亡方式（manner of death

42、）。暴力性死亡（violent death）是在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中遇見最多的一類死亡，也稱非自然死亡（unnatural death）或非正常死亡（abnormal death）。暴力性死亡的死亡方式通常有以下幾種： 1．自殺死（suicidal death） 指蓄意地自己對(duì)自己施加暴力手段中止自己的生命 。,2．他殺死（homicidal death） 指用暴力手段剝奪他人生命的事件。實(shí)際情況又可分以下幾種（1）非法他殺死（dea

43、th from murder）：是蓄意的用暴力手段剝奪他人生命，即通常所說(shuō)的謀殺，是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最常見的。（2）合法他殺死（death from justifiable decision）：這是在法律允許范圍內(nèi)的他殺，比如執(zhí)行死刑、正當(dāng)防衛(wèi)、拒捕、越獄、合法墮胎和引產(chǎn)等。 （3）過(guò)失傷害死（manslaughter）：這種殺人有一部分是對(duì)他人實(shí)施傷害，但沒有預(yù)謀殺人；另一部分則沒有故意傷害的目的，而是由于過(guò)失原因或處置不當(dāng)，最后在客

44、觀上造成了他人的死亡。包括嚴(yán)重醫(yī)療事故造成的死亡。,3．意外死（accidental death） 指未曾預(yù)料到的、非故意的行為所造成的死亡?！耙馔狻敝傅氖菦]有預(yù)見到實(shí)施的行為在一般情況下會(huì)導(dǎo)致死亡?！胺枪室狻笔侵覆皇且越Y(jié)束他人或自己的生命為目的。意外死又有以下幾種： （1）災(zāi)害死：指一切自然災(zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、山崩、颶風(fēng)、冰雹、海嘯、泥石流、雪崩、雷擊、火山爆發(fā)等）等所造成的死亡。 （2）意外事件死：是由人為的事件所造

45、成，在客觀上造成人身傷害和死亡，但是并非出于主觀動(dòng)機(jī)或過(guò)失，而是由于不能預(yù)見的原因引起的，包括交通意外、生產(chǎn)意外、醫(yī)療意外以及其它生活中的意外等。 （3）自傷、自殘致死：有的時(shí)候有些自傷、自殘者出于某種目的對(duì)自己施行傷害行為或采取一些不正常姿勢(shì)，但意外地超過(guò)了限度而發(fā)生的死亡。,4．安樂死（euthanasia） 指使受不治之癥痛苦折磨的人，安詳無(wú)痛苦地死去。世界各國(guó)對(duì)安樂死雖已有多年的討論，但迄今對(duì)安樂死進(jìn)行立法的國(guó)家寥寥無(wú)幾。我

46、國(guó)目前尚無(wú)此項(xiàng)立法。 安樂死有主動(dòng)與被動(dòng)之分：主動(dòng)安樂死又叫積極的安樂死，是指醫(yī)生或他人通過(guò)采取某種措施（如給以毒藥）加速病人死亡。被動(dòng)安樂死又叫消極的安樂死，是指停止或放棄治療措施，讓病人自行死亡。,安樂死的實(shí)施前提或條件：⑴ 安樂死的施行對(duì)象必須是身患不治之癥而又有痛苦折磨的病人；⑵ 所患疾病確實(shí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不能醫(yī)治的；⑶ 病人自知無(wú)治療希望，又遭受病痛的折磨和煎熬，致使病人的唯一愿望就是請(qǐng)求醫(yī)生以一種易于接受的方式及早