醫(yī)療糾紛教學

1、醫(yī)療糾紛、常見醫(yī)療事故,南方醫(yī)科大學法醫(yī)學教研室南方醫(yī)科大學司法鑒定中心王慧君,醫(yī)療糾紛的概念、分類；醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定的意義；醫(yī)療事故的分類和分級；常見的醫(yī)療事故；病人死亡的醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學鑒定注意事項；,一、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故,第一節(jié) 概述,醫(yī)療糾紛（Medical tangle）定義分類,醫(yī)療糾紛的概念（ Medical tangle）,是指病人及其家屬與醫(yī)療單位雙方對診療護理過程中發(fā)生的不良后果及

2、其產生原因的認識不一致，而向司法機關或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的糾紛。,主要是病人、家屬或其所在單位對醫(yī)院人員的工作不滿意而到衛(wèi)生行政部門或司法機關提出控告，要求追究醫(yī)療單位或醫(yī)務人員的“責任”或“賠償損失”而發(fā)生的糾紛，統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛或醫(yī)療糾葛。,醫(yī)療糾紛增多的社會原因,1. 醫(yī)護人員及醫(yī)院管理方面；2、法制觀念的提高；人民生活水平的不斷提高，對健康和生命的期望植也在不斷的提高，一旦出現意想不到的不良后果時，往往就會引起糾紛和訴訟

3、，甚至付諸法律;3.其他 利益驅使、新聞炒作,醫(yī)療糾紛的處理己成為社會熱點,1995年向廣東省衛(wèi)生廳投訴的醫(yī)療糾紛案例為36起，1999年達216起，5年間投訴量高達6倍。廣東省暴力醫(yī)療糾紛行為每天一起. “醫(yī)鬧”已成為一個職業(yè)。,廣東上半年發(fā)生200起暴力索賠醫(yī)療糾紛事件醫(yī)療糾紛己干擾了正常醫(yī)療秩序， 有的甚至影響到社會秩序的安定，越來越受到社會和各級醫(yī)療行政管理部門的重視；各級醫(yī)療單位及醫(yī)務人員，應進一步提高對醫(yī)療糾紛的認識

4、。,醫(yī)療糾紛包含醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛≠醫(yī)療事故,不屬于醫(yī)療糾紛的情況,1 醫(yī)療過程中的故意犯罪; 2 醫(yī)療用品或藥品質量引起的糾紛; 3生活美容引起的糾紛;4 非法行醫(yī)或無證行醫(yī); 5 侵犯非生命健康權利(名譽權,隱私權, 肖像權,處分權),醫(yī)療糾紛的分類 1 醫(yī)療事故 （1）技術事故； （2）責任事故； （3）犯罪性醫(yī)療事故；

5、 2 非醫(yī)療事故 （1）醫(yī)療差錯； a 嚴重差錯 b 一般差錯 （2）醫(yī)療意外； （3）醫(yī)療過程中難以避免的并發(fā)癥； （4）疾病的自然轉歸；,醫(yī)療過失糾紛 ：1.醫(yī)療事故2.醫(yī)療差錯非醫(yī)療過失糾紛:1.醫(yī)療意外2.醫(yī)療過程中難以避

6、免的并發(fā)癥3.疾病的自然轉歸,,,,已頒布醫(yī)療事故文件,《醫(yī)療事故處理條例》國務院令第351號《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》衛(wèi)生部令第30號《醫(yī)療事故分級標準試行》衛(wèi)生部令第32號,最新頒布醫(yī)療事故文件,《侵權責任法》2010年7月1日頒布實施,第二節(jié) 醫(yī)療事故,（1）概念醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,

7、Medical negligence or malpractice,（2）非醫(yī)療事故,在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。5. 經患者同意，對患者實施實驗性診療發(fā)生不良后果的。,1.醫(yī)療事故分級：,一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組

8、 織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組 織損傷導致一般功能障礙的；　四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。,醫(yī)療事故的構成要件有4點,① 主體是經過考核并經衛(wèi)生行政機關批準或 承認取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術人員② 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

9、必須有診療護理過失 行為,過失具有違法性（法律、法規(guī)、衛(wèi)生 部門規(guī)章制度）③ 造成了嚴重的損害后果。④ 損害后果和過失行為之間有直接的因果關系,關于法規(guī),民法通則;民通意見;民事證據若干問題的解釋;精神損害賠償、人身損害賠償司法解釋，醫(yī)療事故處理條例等,衛(wèi)生法規(guī),醫(yī)療機構管理條例中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國護士管理辦法中華人民共和國藥品管理辦法中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和

10、國母嬰保健法計劃生育技術服務管理條例………,醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的區(qū)別和聯系,,,,醫(yī)療糾紛,醫(yī)療事故,,非事故性差錯,,,二、醫(yī)療事故的鑒定,醫(yī)療事故爭議處理途徑,中華醫(yī)學會雙方自行調解向法院提起訴訟,醫(yī)療事故的鑒定,首次鑒定1設區(qū)的市級地方醫(yī)學會2省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學會負責再次鑒定省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責必要時，中華醫(yī)學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術鑒

11、定工作。,醫(yī)療事故技術鑒定書的內容,雙方當事人的基本情況及要求；當事人提交的材料和負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會的調查材料；對鑒定過程的說明；醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；醫(yī)療事故等級；對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。,醫(yī)療事故技術鑒定的時限,申請時限：當事人知道或者應當知道其身體

12、健康受到損害之日起1年內提出。首次鑒定：衛(wèi)生行政部門收到申請后10日內決定是否受理；5日內轉交醫(yī)學會；收到雙方提交的材料、書面陳述及答辯之日起45日作出鑒定。再次鑒定：首次鑒定后15日內當事人向當地衛(wèi)生行政部門提出；7日內交上級醫(yī)學會。也可向人民法院提起訴訟。,重新鑒定,衛(wèi)生部門對醫(yī)療事故鑒定有審查權審核不符合規(guī)定的，可要求重新鑒定,法醫(yī)參加醫(yī)療事故鑒定,涉及死因不明及需要確定傷殘等級的；使鑒定結果更加公正,醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定

13、的意義,可以增加透明度，使醫(yī)患雙方的合法利益能得到合理、公正的保障；有利于醫(yī)療糾紛的行政處理與訴訟程序相銜接。有利于醫(yī)療質量的提高；醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學尸檢在一定程度上是對普通病理學尸檢不足的補充。,尸檢機構及尸體保存時間,一般尸體：48小時內凍存尸體：7日內,醫(yī)療事故的鑒定機構,中華醫(yī)學會司法鑒定機構接受法院的相關委托,南方醫(yī)科大學司法鑒定中心Tel: 020-61648359,三、常見醫(yī)療事故,一.手術性科室的醫(yī)療事故,(1

14、)術前由于責任原因所導致診斷錯誤、術前準備不充分，導致手術決策錯誤，手術效果不良等(2)術中不按操作規(guī)程行事、操作粗暴、手術創(chuàng)口或體腔內遺留紗布、器械等異物(3)術后不注意觀察、護理不佳,出現危急情況時未積極搶救等(5)麻醉事故的原因,二.非手術科室的事故,主要為內科、兒科、傳染科、中醫(yī)科等科室的醫(yī)療事故有以下幾種情況1.誤診、誤治2.用藥不當或過量3.藥物過敏性休克,三.診療技術操作過程中的醫(yī)療事故,1.針刺不當2.空氣

15、栓塞3.放射治療4.婦產科作人工流產刮宮術,導致子宮穿孔、腸穿孔以及破傷風感染等,四.輸血輸液醫(yī)療事故,1.輸血事故2.輸液事故,五.護理工作中的醫(yī)療事故,護理工作中的醫(yī)療事故多為責任事故,常因有章不循及違反操作規(guī)程所致,六.與醫(yī)院管理有關的醫(yī)療事故,如門診急診管理不嚴,拒收危重病人,延誤診治;對復雜的病例,兩個或多個科室互相不負責任的推諉,致使危重病人得不到及時搶救;醫(yī)院后勤不能保障醫(yī)療需要,致使醫(yī)療儀器設備管理不善,維修不及時

16、,出現電器漏電（例如內窺鏡漏電致病人發(fā)生電擊死）,氧氣供應不上,房屋維修不良致使管道漏水、漏氣而影響正常的醫(yī)療工作,發(fā)生醫(yī)療事故。,病人死亡的醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學鑒定注意事項,一.資料收集和調查,1、及時收集全部有關的病歷護理記錄２、認真聽取醫(yī)患雙方有關人員的陳述其中重點應了解死者的既往病史、本次發(fā)病情況、病情突變時的主要表現、臨終前的表現及有關救治過程等,二.尸體檢驗時的注意事項,１、一般應由有豐富法醫(yī)病理學尸檢工　　　作經驗的法

17、醫(yī)承擔２、必要是請有關臨床專家３、尸檢前注意對有關資料的收集和閱　　讀,以便明了糾紛關鍵所在及尸檢重點。４、強調系統(tǒng)解剖、重點疑難部位詳細解剖５、注意照相或攝像,三.組織學檢查及有關化驗分析,1.大失血者2.麻醉過量者3.血型不合輸血而致致死性溶血反應者4.空氣栓塞致死者5.感染性死亡者6.各種原因致彌散性血管內凝血者7.過敏性休克死亡者,醫(yī)療糾紛尸檢其它注意事項,雙方派代表到場；尸檢前病史詢問雙方對尸檢的要求

18、及目的調閱及熟悉病歷尸檢方案的設計：氣胸、空氣及肺動脈栓塞檢材及血、尿、膽汁、胃內容物、玻璃體液、指甲、頭發(fā)、肌肉、周圍神經及脊髓等提取有條件者，請其它醫(yī)院的專科醫(yī)生到場指導,,四.醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學鑒定的實施,1.確定死因2.判斷有無醫(yī)療失誤3.在醫(yī)療糾紛的鑒定中,應注意請教有關　臨床專家或?？漆t(yī)師4.醫(yī)療糾紛的活體鑒定也是法醫(yī)學的一　項較復雜的內容,其詳細內容可參見臨　床法醫(yī)學的有關章節(jié),醫(yī)療過失參與度對照表1,

19、劃分等級 理論系數值（%） 責任程度 賠償參考范圍（%）　A 0 無 0 B 10 很少部分 1 ~20

20、C 25 少部分 20 ~ 40 D 50 部分 40 ~ 70 E 75

21、 大部分 70 ~ 99 F 100 全部 100醫(yī)療過失參與度：在醫(yī)療過失與疾病共同存在的案件中，諸因素共同作用導致某種后果（如殘疾、死亡），將醫(yī)療過失在此后果中所起的作用程度進行定量分配，從而明確其參與因果關系的程度大

22、小，即為醫(yī)療過失參與度。賠償范圍參考說明：（1）“醫(yī)療過失參與度”僅限于案件中涉及的法醫(yī)學問題，不涉及案件其他責任劃分；（2）按比例賠償，原則上是指傷殘賠償金和死亡賠償金，不包括醫(yī)療費等其他費用。,醫(yī)療過失參與度對照表2-1,零階段：確實能證實與事故無關的傷病構成死亡（傷殘或后遺癥）原因時，事故參與度為0%；第一階段：因事故誘發(fā)疾病，而在事故后短時間內死亡時，事故參與度為10%；第二階段：事故有導致死亡（傷殘或后遺癥）的可能性，但

23、這種可能性不如非事故因素的可能性大，事故參與度為20%；第三階段：事故有可能是導致死亡（傷殘或后遺癥）的主要原因，但這種可能性不如非事故因素的可能性大，事故參與度為30%；,醫(yī)療過失參與度對照表2-2,第四階段：事故有可能是死亡（傷殘或后遺癥）的決定性因素，但這種可能性不如非事故因素的可能性大，事故參與度為40%；第五階段：與事故無關的傷病和可因事故引起的傷病都可能導致死亡（傷殘或后遺癥），但僅僅單方面的原因一般又不會造成這種后果時

24、，事故的參與度為50%；第六階段：與事故無關的傷病和可因事故引起的傷病都可能導致死亡（傷殘或后遺癥），但任何一方的因素都很有可能造成這種后果時，事故的參與度為60%；,醫(yī)療過失參與度對照表2-3,第七階段：事故很有可能是導致死亡（傷殘或后遺癥）的原因，并且這種可能性大于非事故因素的可能性，事故參與度為70%；第八階段：事故很有可能是導致死亡（傷殘或后遺癥）的主要原因，并且這種可能性大于非事故因素的可能性，事故參與度為80%；第九階

25、段：事故很有可能是導致死亡（傷殘或后遺癥）的決定性因素，并且這種可能性大于非事故因素的可能性，事故參與度為90%；第十階段：能確定證實與事故有關的傷病構成死亡（傷殘或后遺癥）原因時，事故的參與度為100%。,五、醫(yī)療事故的法律責任,醫(yī)患關系是一種法律關系，調整這種關系的法律規(guī)范有《憲法》、《民法通則》、《刑法》等法律法規(guī)和包括《醫(yī)療事故處理條例》等在內的一系列行政法規(guī)中。醫(yī)生和患者誰違反了這些法律和法規(guī)，誰就應承擔相應的法律責任。,一

26、、醫(yī)療事故的法律責任,行政責任；民事責任；刑事責任； 單位內部管理責任,1 醫(yī)院是國家為保障人民健康而設立的衛(wèi)生事業(yè)單位，受國家和各級衛(wèi)生行政機關直接管理，國家行政機關對醫(yī)院和醫(yī)務人員的活動頒布了一系列的行政法規(guī)。,2 醫(yī)療單位從事的醫(yī)療工作實際上是一項民事活動。病人與醫(yī)院是一種民事法律關系，醫(yī)療事故發(fā)生后，責任人可能要承擔民事責任。,3 醫(yī)務人員因極端不負責，致病人死亡，情節(jié)惡劣構成犯罪或發(fā)生事故后涂改、隱匿、

27、偽造、銷毀病例檔案和有關資料，情節(jié)構成犯罪的，對直接責任人追究刑事責任。,行政責任——以訓誡為特征；民事責任——侵權性民事責任主 要是賠償損失；刑事責任——是以剝奪犯罪人的 人身自由,醫(yī)療事故責任的確定,1 確定醫(yī)療事件的性質 ——是醫(yī)療事故還是醫(yī)療差錯， 還是醫(yī)療意外，或自然死亡,（一）民事責任,1、承擔民事責任的法律依據

28、 公民、法人由于過錯，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。 ——《民法通則》第106條第二款,民事責任的分類,核心：民法公平原則,過錯責任為常態(tài)過錯推定責任為過錯責任的補充無過錯責任為嚴格責任公平責任為補充綜合社會、經濟、政治、法律各種因素確定歸責原則,現行主要法律依據,民法通則;民通意見;民事證據若干問題的解釋;精神損害賠償、人身損害賠償司法解釋解釋，醫(yī)療事故處理條例等,最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償

29、責任若干問題解釋,第一條　自然人因下列人格權利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理：　?。ㄒ唬┥鼨唷⒔】禉?、身體權；　?。ǘ┬彰麢?、肖像權、名譽權、榮譽權；　?。ㄈ┤烁褡饑罊?、人身自由權?！　∵`反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理。,最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定,第四條 下列侵權

30、訴訟按照以下規(guī)定承擔舉證責任：（八）因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任 ——舉證責任倒置,關于承擔民事責任的方式,《民法通則》134條規(guī)定，承擔民事責任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨礙；（三）消除危險；（四）返還財產；（五）恢復原狀；（六）修理、重作、更換；（七）賠償損失；（八）支付違約金；（九

31、）消除影響、恢復名譽；（十）賠禮道歉。 以上承擔民事責任的方式，可以單獨適用，也可以合并適用。 人民法院審理民事案件，除適用上述規(guī)定外，還可以予以訓誡、責令具結悔過、收繳進行非法活動的財物和非法所得，并可以依照法律規(guī)定處以罰款、拘留。,2、發(fā)生醫(yī)療事故的民事責任,1）停止侵害，防止損害擴大“發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健

32、康的損害，防止損害擴大。”（《條例》第15條）,2）賠償損失,（1）醫(yī)療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：（一）醫(yī)療事故等級；（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。（49條）“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”是指醫(yī)療機構不按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定承擔賠償責任，是否按照其他法律法規(guī)承擔賠償責任，則要根據

33、具體糾紛而定。,不是事故不賠償 是不可能的,（2）醫(yī)療事故賠償的項目和標準,第50條規(guī)定的項目（計算標準略）：醫(yī)療費誤工費住院伙食補助費陪護費殘疾生活補助費殘疾用具費喪葬費被扶養(yǎng)人生活費交通費住宿費精神損害撫慰金,計算標準方法,（1）參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，以及醫(yī)療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照50條的規(guī)定計算，計算費用的人數

34、不超過2人。（51條）（2）醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)療機構支付。（52條）,（二）行政責任,1、承擔行政責任的法律依據《條例》第35條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門應當依照本條例和有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理。”,行政處理的方式,行政處罰警告；罰款；沒收違法所得、沒收非法財物；責令停產停業(yè)；暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照；行政拘留；法律、行政法規(guī)規(guī)

35、定的其他行政處罰。行政處分警告；記過；記大過；降級；撤職；開除。,2、發(fā)生醫(yī)療事故的行政責任,醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)療事故等級和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴重的，責令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。對發(fā)生醫(yī)療事故的有關醫(yī)務人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。（55條）醫(yī)療機構涂改、偽造、

36、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。（58條）,,醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（56條）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資

37、料服務的；未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；未在規(guī)定時間內補記搶救工作病歷內容的；未按照本條例的規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實物的；未設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員的；未制定有關醫(yī)療事故防范和處理預案的；未在規(guī)定時間內向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失行為的；未按照本條例的規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故的；未按照規(guī)定進行尸檢和保存、處理尸體的。,（三）發(fā)生醫(yī)療事故的刑事責任,醫(yī)療機