醫(yī)院安全-醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故

1、第八章 醫(yī)院安全,,醫(yī)院安全,醫(yī)院安全,醫(yī)療安全,病人的權利和義務,醫(yī)療糾紛,醫(yī)療事故,,,,,,,,第一節(jié) 醫(yī)院安全,概念： 指病人或醫(yī)院職工在醫(yī)院期間不會受到生物的、物理的、化學的、機械的、食品的、心理的、醫(yī)療技術的以及各種人為不良因素的影響和損傷，保證醫(yī)院的財產安全和人們生命安全。醫(yī)院安全管理包括：醫(yī)院一般安全管理和醫(yī)療安全兩方面。,醫(yī)院一般安全管理內容,傳統(tǒng)的醫(yī)院安全管理內容：防火、防盜、防食物中毒

2、、建筑、設備、設施安全等。現(xiàn)代醫(yī)院安全管理體系的內容：人的安全、物的安全、信息的安全。,第二節(jié) 醫(yī)療安全,隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學的分工越來越細，復雜的醫(yī)療行為過程與各個專業(yè)和個人相關，醫(yī)療技術的發(fā)展使侵襲性的檢查和治療越來越多，加上各個患者的機體反應也多種多樣，造成醫(yī)療不安全的可能性增大，因此醫(yī)療安全的管理成為醫(yī)院管理的一個熱點問題。,,美國國家科學院下屬醫(yī)學研究院（Institute of Medicine,IOM）于2001年提

3、出21世紀醫(yī)療體系之六大目標： ——患者安全 ——有效的醫(yī)療服務 ——以病人為中心 ——及時的醫(yī)療 ——效率 ——公平,美國IOM 1999年發(fā)表的《錯誤凡人皆有：構建一個更安全的保健系統(tǒng)》通報披露，美國每年死于醫(yī)療事故患者有44000人，居當年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人數(shù)。 英國也有通報統(tǒng)計，10％的住院患者出現(xiàn)醫(yī)

4、療差錯，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴重的損害。 醫(yī)療安全已成為近年來國際醫(yī)療領域最重視的議題之一。,,,醫(yī)療安全或不安全是相對的。不同時期，不同的主客觀條件有不同的標準，在評價醫(yī)療安全與不安全時，不能超越當時所允許的范圍和限度。　　　在制訂醫(yī)療安全標準時，應以時代所允許的范圍和限度為依據(jù)。　　　如限于當時的醫(yī)療技術水平和客觀條件，發(fā)生難以預料的意外或難以避免的后遺癥時，不能認為是醫(yī)療不安全。,一、醫(yī)

5、療安全管理的概念,一、醫(yī)療安全管理的概念,案例： 一肢體離斷尚殘留少許皮膚肌肉相連者，在沒有條件的醫(yī)院就只能截肢，有條件的醫(yī)院或可行斷肢再植術，使患肢保留相當功能。條件較差的偏遠地區(qū)醫(yī)院就必須實施截肢術，但不承擔醫(yī)療傷害責任。,二、醫(yī)療安全的重要意義,（一）醫(yī)療安全是實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎 優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎是醫(yī)療安全。醫(yī)院的優(yōu)質服務是要全面滿足病人及其他服務對象的生理健康、心理健康和文明服務需求的全方

6、位質量要求。 （二）醫(yī)療安全是患者選擇醫(yī)院的重要指標 目前醫(yī)院的環(huán)境很嚴峻，醫(yī)院要爭取病人，首先要保持有經得起選擇的醫(yī)療質量。醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的首要質量特性。 （三）醫(yī)療安全是保證病人權利得以實現(xiàn)的重要條件 醫(yī)療的不安全是對病人生命健康權的損害，實現(xiàn)醫(yī)療的安全，病人權利的實現(xiàn)才有可能。,第三節(jié) 病人的基本權利和義務,病人擁有的基本權利包括：健康權、醫(yī)療權、自主權、知情同意權、保密權和隱私權。,一、健康權

7、和醫(yī)療權,健康權是指公民維護自己身體組織、器官結構完整、功能正常，免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權利，以及維護自己的精神心理免受惡性傷害的權利。 醫(yī)療權是病人最基本的權利，是生命健康權的延伸。不能保證公民起碼的醫(yī)療權，健康權就是一句空話。,1、任何病人都享有醫(yī)療權利 任何病人享有醫(yī)療權利就是指任何病人都有獲得為治療其疾病所必需的醫(yī)療服務的權利。治療疾病所必需的服務是根據(jù)病情的嚴重程度不同而不同，病情的需要是一種客觀的需

8、要，不是病人或病人家屬的主觀需要。提供的醫(yī)療服務受到醫(yī)學框架和醫(yī)學發(fā)展水平的制約，受衛(wèi)生資源分配水平的制約，但任何人都無權拒絕病人的就醫(yī)要求。,一、健康權和醫(yī)療權,一、健康權和醫(yī)療權,超出病情的要求不能成為病人的權利，這種超出病情的要求可以是多方面的，尤其是病情嚴重的病人或其家屬可能會提出要求用某種藥物、處方或手術去治療病人，而這些藥物或手術是未經驗證或評估的，不能證明確實是有效的，采取這種療法對醫(yī)生來說，不是必須履行的義務。,2、病人

9、醫(yī)療權應是平等的、公正的 平等的、公正的醫(yī)療權是指相同的疾病應獲得相同的治療。因此醫(yī)務人員不能因為病人的地位高低、權利大小、收人多少等而給予不同的治療。但要達到完全的公平有時是不可能的，受到衛(wèi)生資源的制約。為了解決這個問題，需要把衛(wèi)生服務分為兩個部分：基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療。對于基本醫(yī)療應按需分配，而非基本醫(yī)療則可以按級別或支付能力分配。,一、健康權和醫(yī)療權,3、病人有獲得尊重的權利 尊重病人是每一位醫(yī)務人員絕對的、

10、無條件的責任和義務，也是體現(xiàn)醫(yī)院服務根本宗旨的核心問題。 病人在接受服務時應得到醫(yī)務人員的尊重，并且自主權也應得到醫(yī)務人員的尊重。,一、健康權和醫(yī)療權,一、健康權和醫(yī)療權,4、病人有權監(jiān)督自己醫(yī)療權利的實現(xiàn) 除了處于意識障礙或昏迷狀態(tài)，病人都有權監(jiān)督自己醫(yī)療權利的實現(xiàn)。病人有權從醫(yī)務人員處知道自己疾病的性質、嚴重程度、治療方案和可能的預后。當醫(yī)務人員知道病人拒絕治療可能招致嚴重后果時，應對病人耐心說明爭取理解，而

11、不能采取強迫手段要求病人接受治療。,5、病人有權拒絕治療和拒絕參加醫(yī)學實驗 對醫(yī)學實驗的參與者必須遵守“同意和知情”的基本原則，病人有權拒絕參加醫(yī)學實驗，醫(yī)生沒有權利強迫其參加。病人出于種種理由可能會拒絕治療，這是病人的權利。,一、健康權和醫(yī)療權,一、健康權和醫(yī)療權,6、病人擁有要求節(jié)省醫(yī)療費用并了解費用花費情況的權利 病人有權了解其醫(yī)療費用實際開支的情況，并有權得到費用節(jié)省的醫(yī)療。醫(yī)院有責任解決病人費用方面

12、的疑問。 根據(jù)我國的國情，公民的醫(yī)療保健權并非是無償?shù)臋嗬?。按照有關法律規(guī)定，除相關或特定的人群享有無償獲取醫(yī)療服務的權力之外，我國公民在日常健康保健、一般疾病治療過程中，均應當按國家規(guī)定的物價交納醫(yī)療服務費用。,一、健康權和醫(yī)療權,案例 2002年3月11日晚上，劉華東夫婦帶著不小心坐進開水鍋燙傷的孩子就醫(yī)。 1、不到15分鐘趕到了烏市第一醫(yī)院急診，因未帶兩萬元錢，醫(yī)院拒絕接診。 2、隨后從朋友處借得5

13、000元，夫婦倆趕到了新疆建工醫(yī)院。建工醫(yī)院以醫(yī)院沒有燒傷科，推薦他們去新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。 3、在自治區(qū)人民醫(yī)院，劉得到的答復是醫(yī)院沒有床位，他們如果對孩子做簡單包扎，到別的醫(yī)院還得拆開，讓他們再找醫(yī)院。 4、接著趕到距自治區(qū)人民醫(yī)院10多公里的新疆醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，依然沒有床位。值班醫(yī)生開了個條子，讓他們到蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院。 5、奔波幾十公里，跑過4家坐落在烏魯木齊不同方位的醫(yī)院后，孩子燙傷已經4個多小

14、時了。到蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院時，孩子奄奄一息，最終于凌晨4時50分嚴重脫水，休克死亡。　?????　　　 （摘自2003年3月12日《人民日報》）,,該案例違反“首診負責制”，對需緊急救治的患者，首家醫(yī)院不得拒收，侵犯了患者的治療權。律師認為，除新疆建工醫(yī)院不具備收治條件外，其余3家醫(yī)院都要承擔法律責任。,二、自主權,病人的自主權是指病人就有關自己的醫(yī)療問題作出決定的權利。 《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定醫(yī)療

15、機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也更加明確規(guī)定，患者對醫(yī)生的診治手段（包括實驗）有權知道其作用、成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況；這些治療手段只有在患者同意后方可實施?；颊咭灿袡嗑芙^某一診治手段和人體實驗，不管是否有益于患者。,自主權實施的相對內容有： 1、有權自主選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務方式和醫(yī)務人員； 2、有權自主決定接受或不接受任何一項醫(yī)療服務，（特殊情況下如病人生命

16、垂危、神志不清不能表達意見時可由病人家屬決定）； 3、有權拒絕非醫(yī)療性活動； 4、有權決定出院時間。如果患者此時決定與醫(yī)務人員治療行為相悖，患者需簽署一項聲明進行說明；,二、自主權,5、有權決定轉院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時有危及生命可能的情況下，應簽署一份書面文件，說明是在醫(yī)生已經充分說明的前提下作出轉院決定的； 6、有權根據(jù)自主原則自付費用和與其指定的專家討論病情； 7、有權拒

17、絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權知道相應的后果； 8、有權自主決定其遺體或器官如何使用； 9、有權享受來訪及與外界聯(lián)系，但應遵守醫(yī)院有關的規(guī)章制度。,二、自主權,二、自主權,病人的自主權并不是無限制性的自主權。病人的自主權必須服從國家法律法規(guī)的特別規(guī)定。如在烈性傳染病、嚴重精神病的發(fā)病期間，病人入院治療、出院、轉院等均必須服從國家法律關于進行強行隔離治療的規(guī)定和義務人員的管理，必須尊重和遵守醫(yī)

18、囑。病人的自主權還必須以嚴格遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度為前提。,二、自主權,1982年8月28日，14歲的吳強（化名）被某醫(yī)院診斷為“先天性外生殖器發(fā)育不全”。醫(yī)生對吳強的母親說“一切變女孩，兩刀變男孩” ，未經其母親同意便為吳強作了雙側睪丸摘除和陰莖切除術。由于吳強的母親不懂醫(yī)學，報著對這家名牌醫(yī)院的信任，曾口頭表態(tài)把小孩交給醫(yī)院，想怎么治就怎么治。漸漸長大后，吳強既無月經來潮，又無女性特征，心理特征表現(xiàn)為男性，處于雙重性格困惑。他于20

19、01年5月18日到這家醫(yī)院作染色體檢驗，驚奇地發(fā)現(xiàn)自己是男性。 　 吳強的母親從《出院證明書》中發(fā)現(xiàn)，該院將吳強置于手術臺切開腹腔后，發(fā)現(xiàn)吳強“無女孩特征的子宮等器官”，而“發(fā)育極差的陰莖”也證明吳強具有全部男性特征。吳強的母親認為：當值醫(yī)生當時并未即時告之監(jiān)護人上述“發(fā)現(xiàn)”，而是一刀男性生殖器官全部切除，致使兒子目前男不男、女不女，成了終身殘疾。醫(yī)院在法庭上辯稱“醫(yī)學文獻報道，先天發(fā)育不全的在患者晚期癌變率達到80%，考慮為患

20、者好才實施手術，因時間原因，也沒向其闡述理由”,案例解析： 臨床醫(yī)生有一種思想，只要以醫(yī)療行為是以接觸患者疾病痛苦為目的的，那么在某些醫(yī)療場合下尤其是實施手術時是可以忽視患者的自主決定權的。 手術時，發(fā)現(xiàn)與術前討論與診斷不吻合的病情時，在完全沒有征求患者家屬意見下，決定新的手術方案，擅自切除和擴大切除重要的組織和器官，給患者造成極大的身心傷害 案例中，對于患者發(fā)育不全的外生殖器，決定是否切除的只能是患

21、者及監(jiān)護人的權利，任何人無權取代。,二、自主權,三、知情同意權,知情同意權是指病人有權知道自己的病情，并可以對醫(yī)務人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍。 知情同意的實質是患者方在實施病人自主權的基礎上，向醫(yī)療方進行醫(yī)療服務授權委托的行為。 知情同意權由知情、理解、同意三個要素所構成。從完整意義上來說，知情同意權包括了解權、被告知權、選擇權、拒絕權和同意權等權力，是患者充分行使自主權的前提和基礎。,《醫(yī)療機構管理條例實

22、施細則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應向患者做必要的解釋。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中規(guī)定：患者對自己所患疾病的性質、嚴重程度、治療情況及預后有知悉或了解的權利。在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，醫(yī)療機構應根據(jù)患者的要求提供有關信息。,三、知情同意權,知情同意權的具體內容： 《醫(yī)療機構管理條例》第26、30條、 33條分別規(guī)定： 有權知

23、悉醫(yī)療機構的基本情況。醫(yī)療機構必須將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目、治療時間和收費標準懸掛于明顯處所； 有權了解經治醫(yī)務人員的基本情況。醫(yī)務人員上崗工作，必須佩戴有本人姓名、職務或者職稱的標牌； 醫(yī)院實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關系人的同意并簽字。 患者有權了解醫(yī)療費用，并要求逐項做出解釋；有權提前得到通知，告知其第三方支付醫(yī)療費用的補助已經終止；有權知悉醫(yī)

24、院規(guī)章制度中與其利益有關的內容。,三、知情同意權,特殊檢查或者特殊治療依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定包括： 1、對有一定危險性，可能產生不良后果的診斷、治療； 2、對由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生 不良后果和危險的檢查與治療； 3、臨床試驗性的檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 5、構成對肉體侵襲性傷害的治療方法與檢查手段； 6、需要患者

25、承擔痛苦的檢查項目； 7、使用有毒副作用和個體素質反應有差異性的藥物； 8、需要患者暴露隱私部位的； 9、從事醫(yī)學科研和教學活動的； 10、需要對患者實施行為限制的。,三、知情同意權,知情同意權的主體 一是成年患者本人。具有完全民事行為能力的患者，應是知情同意權的主體； 二是法定代理人。對于未成年人患者，知情同意權的主體是其父母；對于精神病患者、神志不明的患者，知情同意權的主體是

26、配偶、父母、成年子女和其他近親屬等； 三、委托代理人。在醫(yī)療服務中，患者可以通過口頭或書面委托的形式，委托他人幫助代理行使知情同意權，如律師了解病情等。,三、知情同意權,臨床實踐中侵犯知情同意權而導致醫(yī)療糾紛方面的主要問題： 1、強調病人所在單位或其家屬的知情同意權，輕視病人本身的知情同意權。將病人家屬或單位作為知情同意權的主要主體，將病人作為知情同意權的次要主體； 2、在某些醫(yī)療情況下，醫(yī)務人員

27、忽視病人的知情同意權，自主作出醫(yī)療決定。 如在發(fā)現(xiàn)與術前討論和診斷不相吻合的病情后，不征求患者家屬的意見就決定新的手術方案，擅自實行新的手術，切除或擴大切除了重要的組織、器官，給患者造成極大的身心傷害，被患者認為是侵害了自己的利益。,三、知情同意權,3、知情同意權的實施往往忽視了履行法規(guī)規(guī)定的程序。目前知情同意口頭告知為數(shù)不少。除手術之外，在進行侵襲性檢查和治療活動、探查手術中發(fā)現(xiàn)術前討論未預想到的疾病情況、開具特殊藥品和

28、進行實驗性、教學性診療活動等情況時，一般缺乏全面、正確的告知，也缺乏能夠成為有效法律證據(jù)的告知文書。 4、知情同意沒有真正給患者提供全面真實的信息。目前的一種情況是，知情同意因存在醫(yī)務人員的簡單化、只言片語告知，或者盡量以最危險的結果來告知，從而形成一種恐嚇型的告知結果。,三、知情同意權,三、知情同意權 案例,2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為胃內基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3日后對肖某實施胃底肌瘤切除手術。手術

29、結束后，醫(yī)生告知肖某的家屬：患者的脾臟已被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)師告知是因為胃底肌瘤與脾臟緊密粘連一起，分離手術十分困難，強行分離可能損傷脾門處的動脈、靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達到手術目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家屬認為，醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除了脾臟，導致肖某失去部分胃體和脾臟，并且手術后肖某身體免疫力明顯降低，頻發(fā)感冒、頭痛，喪失了勞動能力。故向法院提起

30、民事訴訟請求賠償。,,本案是一起未尊重患者知情權所引發(fā)的醫(yī)患糾紛。法院認為，被告醫(yī)院為避免患者的生命危險而不得已切除其無病變的脾臟，未履行告知義務和對患者的知情權予以充分尊重，從而剝奪了患者的手術方案選擇權，依法存在過錯，應當承擔損害賠償責任。,三、知情同意權 案例,白女士的丈夫因病于2003年11月25日到某醫(yī)院就診，從住院至手術后，醫(yī)務人員沒有告知手術不屬醫(yī)保報銷范圍，但在手術后卻讓白女士簽自費協(xié)議書，當時家屬對此有異議，但醫(yī)生稱

31、不簽字對病人以后治療不利，做化療的藥也沒法帶走。家屬在沒辦法的情況下迫不得已才簽了字。白女士認為醫(yī)院侵害了患者的知情權和選擇權而將醫(yī)院告上法庭。,,法庭認為醫(yī)院在為患者用自費藥或實施自費手術前，未按照相關程序先與患者或家屬簽訂自費項目協(xié)議書，因而侵犯了患者及其家屬的知情同意權，使患者及家屬喪失了選擇其他治療手段的權利。醫(yī)院針對病情實施的鈥激光術，屬于對癥治療，白女士丈夫作為受益人應自行承擔部分費用。,四、保密權,病人的保密權包括三部分

32、 一是為患者保密 二是對患者保密 三是保守醫(yī)務人員秘密 病人的保密權是自主權的延伸，對病人的隱私保密是醫(yī)生的職業(yè)道德。,五、人格權,我國消費者權益保護法第14條規(guī)定，消費者在接受服務時，享有其人格尊嚴、民族風俗習慣得到尊重的權利。 《民法通則》第101條規(guī)定，公民的人格尊嚴受法律保護。因此，在醫(yī)療服務過程中，病人的人格權應當受到保護和尊重。,六、

33、 肖像權,肖像權是指公民通過造型藝術或其他形式在客觀上再現(xiàn)自己形象所享有的專有權。 《民法通則》第100條規(guī)定：“公民享有肖像權，未經本人同意，不得以營利為目的使用公民的肖像?！惫窬哂行は竦恼加袡唷?chuàng)制權和使用決定權。由此可見，構成侵犯公民肖像權的行為，通常應具備兩個要件：一是未經本人同意；二是以營利為目的。 如果醫(yī)院或醫(yī)務人員雖經病人本人同意拍攝和使用了其肖像，但其后改變使用途徑或范圍，例如由科研存檔

34、轉為廣告，就構成了對肖像權的侵害。但是凡為了社會公眾利益的需要而非使用公民肖像不可時，未經本人同意使用而使用的，不構成侵權。,七、名譽權,名譽權是指公民或法人對自己在社會生活中所獲得的社會評價即自己的名譽，依法所享有的不可侵犯的權利。 《民法通則》第101條規(guī)定：“公民、法人享有名譽權，公民的人格尊嚴受法律保護，禁止用侮辱、誹謗等方式損害公民、法人的名譽?！?現(xiàn)在名譽糾紛日益增多，醫(yī)院可能因為未經他人同意，擅自公布

35、他人的隱私材料或以書面、口頭形式宣揚他人隱私、致他人名譽受到損害的，按照侵害他人名譽權處理。,案 例,1991年6月初，原告吳淑英因患類風濕病在山西醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內科免疫科住院治療期間，正值周林頻譜總公司在全國搞技術推廣。吳淑英在該院治療的同時，曾用該公司生產的周林頻譜儀對其膝關節(jié)部位進行照射治療，病情確有好轉。為了保留醫(yī)療學術資料，該院主治大夫給吳淑英拍攝了三張彩色照片。1994年3月，被告北京周林頻譜總公司未經原告吳淑英的同意，

36、將該三張照片印刷制作成圖片廣告的一部分，予以張貼，并在照片下方將原告吳淑英的病情寫為“骨關節(jié)結核患者”或“骨結核性關節(jié)炎患者”。 1995年3、4月間，原告發(fā)現(xiàn)了該圖片廣告，以被告周林公司未經本人同意，擅自將其照片公開張貼、散發(fā)，并將吳淑英患類風濕病說成骨關節(jié)病，侵犯了她們的??????為理由，向太原市中級人民法院起訴，要求被告承擔民事責任，賠償經濟損失12萬元。,,肖像權和名譽權,八、 隱私權,隱私權是指公民享有的個人不愿

37、公開的有關私生活的事實不被公開的權利。 侵害病人隱私權的行為方式包括兩個方面：一是刺探或以其他方式(例如無故擅自私拆信件)了解病人的隱私，二是泄露因業(yè)務或職務關系掌握他人的秘密。 確定是否存在侵害隱私權并不是以是否故意或過失為要素條件，只要泄露了病人不愿公開的個人生活秘密就可構成侵害隱私權。,九、病人的義務,有誠實提供病史，不隱瞞有關信息的義務。 有在醫(yī)生指導下對治療作出負責任決定的義務。 有與醫(yī)務人員共同同

38、意的目標上進行合作的義務。 在同意治療后有義務遵循醫(yī)囑。 有尊重醫(yī)務人員以及其他病人的義務。 有遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務。 有按時、按數(shù)支付醫(yī)療費用的義務 痊愈后有及時出院的義務,第四節(jié) 醫(yī)療糾紛,一、醫(yī)療糾紛概述,醫(yī)療糾紛：是指發(fā)生在醫(yī)患雙方之間因患者對醫(yī)務人員或醫(yī)療機構的醫(yī)療服務不滿意而與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。 醫(yī)療糾紛特征：醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果的認定有分歧 分歧的焦點：對醫(yī)療后

39、果（主要指不良后果）產生的原因、性質和危害性的認識差距，病人及其家屬要求追究發(fā)生不良后果的責任并要求對造成的損害進行經濟賠償，這種醫(yī)患之間雙方的糾葛只有通過行政協(xié)調或法律裁決才能得以解決。 要構成醫(yī)療糾紛必須滿足糾紛的主體是醫(yī)患雙方，不良后果是因為診療過程中的行為造成的。,醫(yī)療糾紛的分類,醫(yī)療糾紛,,醫(yī)療過失糾紛,非醫(yī)療過失糾紛,,醫(yī)療意外,醫(yī)療并發(fā)癥,疾病自然轉歸,,醫(yī)療事故,醫(yī)療差錯,,醫(yī)療責任事故,醫(yī)療技術事

40、故,,嚴重差錯,一般差錯,一、醫(yī)療糾紛概述,二、醫(yī)療糾紛的原因,1、醫(yī)院方面的原因： （1）醫(yī)療事故引起的糾紛 醫(yī)院方面為了回避矛盾，對醫(yī)療事故不做實事求是的處理而引起的 （2）醫(yī)療差錯引起的糾紛 因為病人和醫(yī)生對是否是醫(yī)療事故的意見不同引起的 （3）服務態(tài)度引起的糾紛 多數(shù)是由于醫(yī)生粗暴、冷漠、缺乏同情心和有違醫(yī)德引起的，特別是病人出現(xiàn)不良后果時，即使不是醫(yī)務

41、人員的過失，也會被病人和家屬聯(lián)系起來,（4）不良行為引起的糾紛 醫(yī)務人員的不良行為如索要紅包、開人情假等造成糾紛 （5）法律意識淡薄 長期以來對患者權利、特別是“知情同意權”的忽視。 （6）醫(yī)療技術不規(guī)范 忽視醫(yī)療制度和操作規(guī)程，尤其是新技術的 準入。,二、醫(yī)療糾紛的原因,2、病人方面的原因： （1）缺乏醫(yī)學知識和對醫(yī)院規(guī)章不理解。（2）病人及家屬不良動機造成的糾紛，極少

42、數(shù)病人及家屬企圖通過吵鬧來達到某些目的（如經濟利益）。（3）病人對醫(yī)學的期望過高。,二、醫(yī)療糾紛的原因,二、醫(yī)療糾紛的原因,暴力索賠日均一宗 在2006年9月28日召開的廣東省民營醫(yī)院發(fā)展研討會上，省衛(wèi)生廳副廳長廖新波公布了一組調查數(shù)據(jù)：2006年1至6月，全省各級醫(yī)療機構因醫(yī)療糾紛引發(fā)的患方“暴力索賠”事件共200件，平均每月33件，而5月份更是達到了41起的“高峰”。這些索賠金額從1500元到1500萬元不等

43、的暴力事件中，22.5%發(fā)生在三級醫(yī)院，51.5%發(fā)生在二級醫(yī)院。廖新波分析：“可能有人抱這樣的心態(tài)，二級醫(yī)院容易欺負，為了不影響醫(yī)院發(fā)展，會接受花錢買‘平安’；三級醫(yī)院有錢，賠得起，不過獲賠的可能性要小點?！边@些暴力索賠個案73%的是住院病人。廖新波認為這和”手術科室對病人的知情權相對有保障”有關。目前已處理完結的152件，其中采取“私了”的方式有129件，占總數(shù)的64.5%。,二、醫(yī)療糾紛的原因,二、醫(yī)療糾紛的增長原因,1、群眾醫(yī)療

44、保健知識水平提高和法律觀念自我保護意識增強，病人開始用法律的武器保護自己。 2、醫(yī)療技術日新月異，但新技術的使用還存在許多未知的情況，可能帶來一些新的醫(yī)療糾紛。 3、醫(yī)患之間的關系因醫(yī)療保險的實施而呈現(xiàn)多元化。醫(yī)療保險的實施使原來醫(yī)患兩者之間的關系變成了醫(yī)、患和第三方之間的關系，可能帶來一些新的糾紛。,二、醫(yī)療糾紛的增長原因,4、有些醫(yī)療主體因對經濟利益的追求造成醫(yī)德水平降低，服務態(tài)度下滑，造成醫(yī)

45、療糾紛。,病人看了一會兒收費單就這樣了！,三、醫(yī)療糾紛的處理,1、自行協(xié)商：當事的醫(yī)療機構和病人及其家屬根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定進行協(xié)商解決。在自行協(xié)商解決不成的情況下，可以通過調解來解決。2、行政調解：衛(wèi)生行政部門出面召集糾紛的醫(yī)患雙方，在自愿的基礎上協(xié)調雙方的立場和要求，最終解決糾紛。3、民事訴訟：提請當?shù)蒯t(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定，由衛(wèi)生行政部門進行處理。如果病人及家屬不服處理結果，可在處理通知日起15日內，向上一級醫(yī)療

46、事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，或向上一級衛(wèi)生行政部門申請復議，也可直接向人民法院起訴。,三條解決途徑之間的關系,發(fā)生糾紛,最終解決,自行協(xié)商,民事訴訟,行政調解,,,,,,,,,,協(xié)商成功,,,協(xié)商不成,,調解成功,,,調解不成,,,,三、醫(yī)療糾紛的處理,四、醫(yī)療糾紛的防范,依法診療 —是防止醫(yī)療糾紛的根本準則高尚的職業(yè)道德　　　　　—是防止醫(yī)療糾紛的首要前提良好的醫(yī)患關系　

47、　　　　—是防止醫(yī)療糾紛的基本條件提高服務質量　　　　　—是防止醫(yī)療糾紛的必備條件解釋溝通工作　　　　　—是防止醫(yī)療糾紛的重要手段,第五節(jié) 醫(yī)療事故,醫(yī)療事故是最嚴重的醫(yī)療不安全。從客觀上講，發(fā)生醫(yī)療事故是醫(yī)生和患者都不愿意接受的現(xiàn)實，但又是很難避免的。因為，醫(yī)療服務行業(yè)是一個高技術、高風險的行業(yè)。2002年4月國務院公布《醫(yī)療事故處理條例》，自2002年9月1日起施行，替代了1987年6月國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》

48、，為醫(yī)療事故的界定、處理提供了依據(jù)。,一、醫(yī)療事故的界定,醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)定和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療事故不一定形成醫(yī)療糾紛，形成糾紛的不一定是醫(yī)療事故 。,二、醫(yī)療事故構成要件,1、主體：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員； 2、行為：違法； 3、過失：由疏忽所造成的錯誤，通常則稱之為醫(yī)療過失（處置不當）。 4、過失行

49、為和后果之間存在因果關系； 5、行為人主觀上有過失。注：5個條件必須同時具備，缺一不可，“有之未必然，無之必不然”。,1、主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員 行為主體——醫(yī)務人員。概念擴大了，黨政、后勤人員也可成為事故的主體。例如洗衣房洗不干凈、供應室消毒不夠導致的院內感染也可能引起醫(yī)療事故。 責任主體——醫(yī)療機構（過去沒有，如今增加的原因有：①我國目前行醫(yī)的是醫(yī)療機構，不是個人行醫(yī)，個體行醫(yī)也是先注冊診所，是由政府管理的。②現(xiàn)

50、代醫(yī)學是一個復雜的有機整體，要求醫(yī)療機構各個部門內部、整體的協(xié)調統(tǒng)一。,二、醫(yī)療事故構成要件,2、行為的違法性 我國已頒布的醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)有：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、醫(yī)療機構管理條例等。 衛(wèi)生部門及相關部門制定了部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員工作的依據(jù)和“指南”，在醫(yī)療實踐中最常用的。,二、醫(yī)療事故構成要件,二、醫(yī)療事故構成要件,福建連江縣

51、東岱鎮(zhèn)張女士腹部有腫塊，肚子突然像懷孕脹起來，檢查疑似腫瘤，開刀進去吸出兩公斤的血膿水，居然還吸出一塊7cm*3cm大小的方形紗布。原來是張女士2005年在東岱衛(wèi)生院剖腹產時，手術醫(yī)生因違反操作規(guī)范，留下一塊紗布沒有取出。張女士把衛(wèi)生院告上法庭。,就是這團紗布留在子宮里,3、過失造成患者人身損害 有兩點應當注意： 一是，“過失”造成的，即，是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意； 二是，對患

52、者要有“人身損害”后果。這是判斷是否醫(yī)療事故至關重要的一點。,二、醫(yī)療事故構成要件,4、過失行為和后果之間存在因果關系 雖然存在過失行為，但是并沒有給患者造成損害后果，這種情況不應該被視為醫(yī)療事故。 雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員并沒有過失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。 因果關系判定關系到追究醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任，確定對患者的具體賠償數(shù)額等。,二、醫(yī)療事故構成

53、要件,醫(yī)療事故案例,趙某因母親去世，精神恍惚，誤服安定片10片。家人發(fā)現(xiàn)后送往醫(yī)院就診，值班醫(yī)生診斷為安眠藥中毒。護士給病人洗胃，灌入幾千毫升的水，只吸出250毫升的洗胃液。此時，病人腹部膨脹，按壓不動，并大口吐血，繼而出現(xiàn)呼吸困難，大小便失禁，后處于休克狀態(tài)。其間家屬多次去值班室找上網(wǎng)玩游戲的值班醫(yī)生反映，朱不耐煩地說：“腹脹是洗胃引起的胃腸脹氣”，后又說“病人是胃黏膜出血”，之后離去。此時，病人病情進一步惡化，但其身旁沒有一名護士和

54、醫(yī)生。家屬在絕望中將病人轉入當?shù)蒯t(yī)科大學醫(yī)院搶救。該院診斷為胃破裂出血，病人胃部有一條長7厘米、寬3厘米的縱向裂口，并有一小動脈破裂，流血不止，腹腔內有大量氣體，并清理出5000多毫升血性液體及食物殘渣。后搶救脫險，事后，患者家屬將這起醫(yī)療事故起訴至法院，法院判處初診醫(yī)院賠償病人人民幣2萬元，判處值班醫(yī)生有期徒刑3年。,醫(yī)療事故案例,案例評析：這是一起因嚴重不負責任而引起的醫(yī)療事故。 第一，治療措施的過失?；颊邇H服10片安定

55、，總劑量25mg，安定中毒劑量200mg。所以，如果不洗胃，病人頂多只是昏睡一夜即可恢復正常。 第二，洗胃操作過失。（1）灌入和吸出量大致相等才有排毒作用，灌入幾千毫升的水，只吸出250毫升，只有稀釋作用。（2）一次性注入幾千毫升液體，造成病人胃內張力過大，出現(xiàn)了急性胃擴張破裂，險些喪命。 第三，診斷失誤。（1）醫(yī)生診斷病人是因中毒嚴重，出現(xiàn)應激性潰瘍后導致的消化道出血，顯然是錯誤的判斷，因為該患者僅服10片安定

56、，決不可能是嚴重中毒。（2）從時間上看，該患者是在服藥的當天即被送進醫(yī)院的，而應激性潰瘍常出現(xiàn)在嚴重外傷幾天之后。 第四，醫(yī)生嚴重不負責任。在整個搶救過程中，醫(yī)生在值班室找上網(wǎng)玩游戲，缺乏醫(yī)生的職業(yè)道德。,三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況,1、在緊急情況下，為搶救重危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的。 如 特定時間、空間、環(huán)境下：如火車上的產婦生產，無產科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師緊急接生

57、 2、無過錯輸血感染造成不良后果的； 例如《獻血法》規(guī)定不經批準，不準私自采血，江蘇某醫(yī)院：家屬要求獻血，但醫(yī)院沒有采血，病人死了。沒有獲準，輸血問題上醫(yī)院無責任，但血漿代制品預備不足，醫(yī)院有責任。,三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況,3、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療事故的； 如：藥典不要求皮試，但病人過敏死了，癌癥病人在醫(yī)院死亡等都不屬于醫(yī)療事故。 4

58、、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的； 現(xiàn)有醫(yī)學科學條件？ ① 史無前例，古今中外解決不了：艾滋病。相對的概念，本地區(qū)本部門的技術水平：一、二、三級，甲、乙、丙等。,三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況,5、因患者原因延誤診療導致不良后果的； 如：病人隱瞞病史（造成醫(yī)師錯誤判斷，注意病人敲詐醫(yī)院，可疑的，最好簽字，注明病史為病人提供并負責）。病人私自外出（病人請假，堅決不同意）。不

59、按照規(guī)定吃藥。從院外私自買藥自服等引起的不良后果。 6、因不可抗力造成不良后果的。 如天災人禍：地震——手術燈掉下砸死病人。雷擊——停電——意外。,四、醫(yī)療事故分級,1、醫(yī)療事故的等級 條例第四條根據(jù)對患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級，并指出具體的分級標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官

60、組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。,2、醫(yī)療事故分級的作用 醫(yī)療事故的分級直接涉及對患者的賠償。醫(yī)療事故賠償應考慮醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系三因素，確定具體賠償數(shù)額： 醫(yī)療事故的分級涉及衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事

61、故的醫(yī)療機構和有關醫(yī)務人員行政處罰。 1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》分為技術事故和責任事故，對基層有利，沒有條件也可以做大手術。而新的《醫(yī)療事故處理條例》統(tǒng)稱為事故，只分級，不分類，對基層不利，對一些復雜的技術有準入制度。,四、醫(yī)療事故分級,五、醫(yī)療事故的危害性,患者：人身損害 喪失生命（無可挽回） 醫(yī)院：名譽受損 信譽度下降 經濟損失 醫(yī)護人員：精神壓力 負罪感 自信心降低　受到處理

62、 前途盡毀,1、醫(yī)護人員的責任心：優(yōu)良的醫(yī)療道德+高超的醫(yī)療技術 單憑良好的工作熱情和工作態(tài)度，沒有過硬的技術本領，將不能成為優(yōu)秀的醫(yī)務工作者。沒有良好醫(yī)德的人，肯定不是一個好醫(yī)生、好護士。,六、醫(yī)療事故的影響因素,六、醫(yī)療事故的影響因素,醫(yī)生邊打牌邊給病人輸液 點滴沒打完病人已喪命 2005年3月，一名21歲的村姑因頭痛到樟樹市洋湖衛(wèi)生院晏梁分院就診 醫(yī)生陳某簡單問了病情，測了下體溫

63、，便給病人開了4瓶點滴。在打第一瓶時，熊文娟發(fā)生嘔吐，身體不舒服。其婆婆便說‘嘔成這樣，恐怕要去大醫(yī)院’。陳醫(yī)生沒回答，只顧和別人打撲克。婆婆回家一趟，9點回到醫(yī)院，見陳醫(yī)生與打撲克人發(fā)生爭吵，并用凳子打對方。而熊文娟出現(xiàn)盜汗、嘔吐、頭痛、手抖等癥狀。婆婆告訴陳醫(yī)生‘病人痛得厲害’。陳醫(yī)生回答說‘打這種藥是會痛。’然后，又換第三瓶點滴。當?shù)谌靠燧斖陼r，熊文娟說‘好痛，吃不消了’。陳醫(yī)生才起身，一手拿牌一手將針頭拔掉。熊文娟當即倒在我身

64、上。急救車趕到時，熊文娟已不能說話，僅有一點呼吸，途中便被宣布死亡?！?2、規(guī)章制度不完善、不落實 規(guī)章制度不健全，職責劃分不明確，造成部門之間、同事之間相互推委扯皮。 有章不循是引發(fā)醫(yī)療事故的重要原因。糾紛意識、自我保護意識不夠，不按技術常規(guī)操作，不執(zhí)行三級查房及會診制度，不遵守檢驗報告制度等。,六、醫(yī)療事故的影響因素,六、醫(yī)療事故的影響因素,六、醫(yī)療事故的影響因素,3、技術水平欠缺 自

65、身素質差，診療水平不高，不注重繼續(xù)醫(yī)學的教育，對所涉及領域的醫(yī)學理論知之不多。由于經驗不足，又不及時請示，不及時請相關科室會診。,4、醫(yī)療文件缺陷： 醫(yī)療文件缺陷是導致醫(yī)患糾紛，醫(yī)方成為被告的重要根源，是衛(wèi)生行政部門需重點監(jiān)督、各醫(yī)療機構需立即加以整改的問題。 在醫(yī)院管理年活動中，所檢查有近90%的病歷存在不同程度的缺陷。,六、醫(yī)療事故的影響因素,六、醫(yī)療事故的影響因素,病歷在醫(yī)療事故處理過程中的

66、重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù)。醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫尤為重要，其質量要求也會越來越高。病案內容是否全面、詳盡、準確,成為許多糾紛處理的焦點。,六、醫(yī)療事故的影響因素,,醫(yī)院和醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等各項規(guī)定。,病案書寫容易忽略的問題：,1、入院前3天體溫單上無血壓記錄；2、醫(yī)囑單醫(yī)師簽名不及時或漏簽名；

67、3、入院記錄中一般項目填寫不全 如：姓名、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、電話；4、主訴和現(xiàn)病史不符、對有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征描寫不夠詳細；,六、醫(yī)療事故的影響因素,六、醫(yī)療事故的影響因素,,5、既往史中缺“輸血史”；6、體格檢查中漏項；7、診斷依據(jù)不充分,無鑒別診斷的分析；8、主次診斷排序不規(guī)范，明確診斷后補充診斷或修正診斷不及時；9、入院記錄、病程記錄及手術記錄書寫不及時或未標明完成時間（準確到“時”或“分”）；,六

68、、醫(yī)療事故的影響因素,10、三級查房內容空洞、病情比較復雜或出現(xiàn)并發(fā)癥的情況,病歷中無上級醫(yī)師病情分析和治療意見，上級醫(yī)師查房記錄未及時請上級醫(yī)師審閱、簽名； 11、搶救記錄不能動態(tài)反映搶救過程（如病人生命體征變化、重要檢驗結果分析、搶救治療存在的問題及應對措施、與家屬交待病情等記錄不完善）；,六、醫(yī)療事故的影響因素,12、缺出院前一天（或當天）的病程記錄； 13、缺階段小結（交接班記錄、轉科記錄可以代替階段小結）；